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1、,NO： 食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）： 南岸区袁永记火锅馆 申请日期： 2017年7月11日 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填 报 说 明1. 经营者
2、名称应当与营业执照上标注的名称一致。2. 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5. 申请人应选择主体业态、经营类别、规模大
3、小和经营项目，并在中打。其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。7. 人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。附申报资料资 料 名 称1. 食品经营许可证申请书；2. 营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3. 反映经营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设施设备布局的图纸及文字说明； 4. 食品安全管理制度；5. 法定代表人（负责人）、食品安全管理人员的培训合格证明；6. 接触直接入口食品从业人员的健康证明；7. 经营场所与营业执照或其他登记证书上的地址不一致的，还应当提交食品经营场所合法使
4、用证明（包括房产证明复印件）。8. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；9. 申请销售散装熟食和散装酒的，还应当提交与挂钩生产单位或供应商签订的合作协议，以及生产单位或供应商的食品生产经营许可证明复印件；10. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；11. 在经营场所外设置（包括自有和租赁）仓库的，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋结构、设施设备、布局等说明文件，以及仓库合法使用证明（租赁协议）；采取委托形式贮存食
5、品的，还应当提交与受托单位签订的含有食品贮存要求的委托协议。12. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证申请表经营者名称南岸区袁永记火锅馆社会信用代码(身份证号码)92500108MA5UNXKX6T住 所重庆市南岸区水云路15号3幢附74号经营场所重庆市南岸区水云路15号3幢附74号仓库地址重庆市南岸区水云路15号3幢附74号主体业态经营类别规模大小1.食品销售经营者： 食品贸易商 商场超市 便利店 食杂店 药店 网络食品销售商 食品自动售货销售商中央厨房经营者2.餐饮服务经营者： 餐馆经营者：特大型 大型 中型 小型 微型中
6、央厨房经营者集体用餐配送经营者3.单位食堂：按单位性质：学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 机关食堂企事业单位食堂 工地食堂 其他单位食堂 按规模大小：特大型 大型 中型 小型 微型备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目1.预包装食品销售不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品 不含直接入口食品3.特殊食品销售不含保健食品 不含特殊医学用途配方食品 不含婴幼儿配方乳粉不含婴幼儿配方食品4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售（特指生食海产品）8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自
7、制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品 不含自制配制酒制售不含自酿酒制售10.食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）： 11. 保健食品12.其他类食品制售 经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail委托代理人联系电话保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日备注：应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数。法定代表人（负责人）情况登记表姓
8、名袁永操性别男民族汉职务户籍登记住址重庆市城口县北屏乡苍坪村3组9号证件类型身份证证件号51122819790601061X固定电话移动电话18512336006法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴
9、处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位袁永操男汉身份证51122819790601061X18512336006备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号姓名性别民族证件类型证件号工种健康证明编号健康证明发放
10、单位袁永操男汉身份证51122819790601061X钟建男汉身份证食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注单灶炒炉1厨房矮汤炉2厨房保鲜冰箱1厨房急冻冰箱1厨房雪藏冰箱1厨房洗手盆1厨房洗碗池3厨房工作台3厨房电热水器1厨房燃气热水器1厨房灭蚊灯2大厅酒水冰柜2大厅保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻）、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废
11、弃物的设备或者设施。B.1食品经营许可证申请审核审批意见表（适合新办、延续、换证）食品经营许可证申请审核审批意见表（本表适合食品经营许可证的新办、延续、换证）经营者名称南岸区袁永记火锅馆法定代表人（负责人）袁永操社会信用代码（身份证号码）92500108MA5UNXKX6T住 所重庆市南岸区水云路15号3幢附74号经营场所重庆市南岸区水云路15号3幢附74号仓库地址重庆市南岸区水云路15号3幢附74号主体业态餐饮服务经营者经营类别餐饮服务规模大小120平米经营项目火锅是否举行听 证是 否听证举行日 期听证结论是否现场核 查是 否现场核查日 期受理意见资料齐全，请审阅受理人员签字： 年月日现场核查意见现场核查结论：现场核查人员签字： 年月日审核意见审核人员签字： 年月日审批意见审批人员签字： 年月日日常监督管理机构天文街道食品药品监督管理所日常监督管理人员备 注本次许可申请审核审批类型：新办 延续 换证食品经营许可听证记录听证开始时间听证结束时间听证地点听证主持人记录人参加人听证结果摘要听证结论食品经营许可证领取登记表本次核发的许可证属于新办 变更 延续 补发 换证发证人员签字发证日期年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本1份。许可证号： 。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证明复印件粘贴处备注