附件 村级帮扶小组随访管理患者情况记录表.doc

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附件 村级帮扶小组随访管理患者情况记录表_乡_村 年份：患者姓名性别地址危险性评估（1级/2级/3级/4级/5级）随访时病情情况（1.幻觉 2.交流困难 3.猜疑 4.喜怒无常 5.行为怪异 6.兴奋话多 7.伤人毁物 8.悲观厌世 9.无故外走 10.自语自笑 11.孤僻懒散 12.其他）是否规律服药参加随访人员签字患者或家属签字随访时间是否填表说明：由帮扶小组随记人员填写（危险性评估填级别、随访时病情填编号、是否规律服药在相应选择项打。）