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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。简 报我院接受“二乙”医院评审 第一篇：简报我院接受“二乙”医院评审简 报 第26期 威远同心医院评审办二零一四年十月三十一日 我院接受“二乙”医院正式评审 2021年10月30日至31日，由市卫生局组织的专家组对我院创建“二乙”医院工作进行了正式评审。评审专家组一行9人，一到医院专家们就投入到紧张的评审工作中。通过听取汇报、查阅资料、现场检查、考核、访谈、对医院职工、病员的满意度调查等方式，全面地完成了现场评审工作。 10月31日，xx市xx人民医院副院长、专家组领队，市xx人民医院医务科科长xxx，市xx人民医院护理部主任xxx分别代表评审组对我院在综合管理
2、、医疗医技、护理院感工作等方面形成的亮点和不足进行了通报。 县卫生局局长作了讲话，她充分肯定了我院作为民营医院在为威远群众医疗保健服务中所取得的成绩，得到了良好的口碑。同时对医院领导职工同心同德创建“二乙”工作所付出的努力表示慰问。更要求全院职工要看到不足，按照专家提出的意见和建议，制定医院整改方案，抓住“二乙”评审的契机，百尺竿头，更进一步，创建人民满意的医院。 市卫生局xxx副局长作了重要讲话。他赞扬了我院作为民营医院具有很强的管理意识和发展意识，充分肯定了我院创建工作开展所取得的成绩。同时对我院抓好持续发展提出了宝贵的指导意见：一是要抓住“二乙”创建的契机，建立和完善医院科学、规范管理，
3、只要坚定不移沿着这个方向走下去，就一定成功。二是要认真分析专家提出的意见和建议，对照标准，逐条整改到位。不能松劲，不能懈怠，要把持续改进贯穿到医院工作始终。三是要抓住医改契机，促进医院改革发展。x局长从国家、四川省政府及卫生部、省卫生厅“十二五”以来出台的一系列卫生改革文件，显示了国家对发展健康产业和民营医院的高度重视，民营医院的发展要达到卫生产业总量的三分之一，2021年健康产业总值将达到8万个亿。国家的重视，为民营医院的发展创造了非常好的条件，x局长要求我院看清形势，抢抓机遇，加快发展，打造我院民营医院的品牌效应，为内江卫生事业的发展做出贡献。 我院xx院长代表医院做了表态发言。他指出，领
4、导和专家们对我院工作的充分肯定是对我们的极大鼓舞和鞭策，专家们中肯的意见和建议切中要害，非常及时，为我们下一步整改指出了明确的方向，具有很强的针对性和实用性。我们将深刻领会，迅速传达到全院职工，在近期内完成整改。一是我们一定会以极其认真负责的态度对待这次评审，正视存在的问题，医院将对专家提出的意见和问题集中组织研究，认真梳理、制定切实可行的整改措施，一条一条加以解决落实，绝不辜负卫生局领导和各位专家对同心医院的殷切希望。 二是进一步深化对创建“二乙”工作的认识。通过我院“二乙”医院创建过程，更使我们深刻认识到，按照“二级医院标准”建设医院，是促进我院更好更快全面发展，提高整体医疗技术水平和服务
5、质量，满足威远群众不断增长的医疗保健服务需求的根本途径。如果这次评审没有通过，我们一定不会灰心气馁，我们将坚定不移地把创建“二乙”工作继续进行下去。如果通过了，我们一定戒骄戒躁，严格按照标准实施，因为创建工作只有起点，没有终点，只有更好，没有最好。我们将把认真落实“二级医院标准”贯穿到医院发展全过程，落实到医院各项工作的每一个环节，不断加强医院的软、硬件建设，不断提升医院可持续发展的能力。 三是进一步健全“二乙”医院工作的长效机制。我们将把这次评审作为一次难得的契机，在认真总结“二乙”创建工作经验的基础上，进一步健全医院工作的长效机制，将医院工作纳入规范化、制度化、经常化轨道。重点是建立健全组
6、织领导机制、目标责任机制，执法监督机制，奖惩激励机制，全员参与机制。深化和拓展医院管理工作，促进医院各项工作更加深入、更加有效地开展。 创建“二乙”医院是我院发展建设的一次历史性跨越，也是医院在新台阶上工作的崭新开始。我们坚信，在市、县政府和卫生局的正确领导和指导下，在各位专家的帮助和支持下，在我院职工的共同努力下，我院一定能建设成一所名副其实的国家二级乙等综合医院，一定能把我院打造成民营医院的一张名片。我们将以“更好、更快、更强”的发展为威远群众提供更优质的服务，为威远卫生事业的发展注入新的活力。 威远同心医院评审办公室 二0一四年十月三十一日 第二篇：二级乙等医院评审标准二级综合医院评审标
7、准（2021年版） 发表者：徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量
8、与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本标准中引用的疾病名称与icd-10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 1生组织、国际分类家族合作中心编译）。 3.本标
9、准中引用的手术名称与icd-9-cm-3编码采用国际疾病分类手术与操作，人民军医出版社，第九版临床修订本2021版（刘爱民主编译）。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 （三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范
10、的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 （三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。 （五）按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 （六）严格控制公立医院开展特需服务。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，
11、有实施方案，专人负责。 （二）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。 （三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （四）根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 （二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）医院有明确的应对主要突发
12、事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 五、临床医学教育及科研 （一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 3才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 （二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。 （三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 （四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 六、
13、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） （一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。 （二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 （三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。 （四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程
14、，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 （四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 二、门诊流程管理 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 （三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。 （四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从
15、事晚间门诊和节假日门诊。 三、急诊绿色通道管理 （一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 （四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制
16、度。 （六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 5用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 （一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 （二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 （三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 （四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 （五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患
17、者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 五、基本医疗保障服务管理 （一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。 （二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 （三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 六、保障患者的合法权益 （一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 （二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 6有记录，并履行书面知情同意手续。 （三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法
18、规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 （四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 （五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。 七、投诉管理 （一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 （三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 八、就诊环境管理 （一）为患者提供就诊接待、
19、引导、咨询服务。 （二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 （三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 （四）有保护患者的隐私设施和管理措施。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2021年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。 （六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 7业环境有成效。 第三章患者安全目标 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操
20、作。 （三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、icu、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对icu、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 （三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必
21、须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。 （三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （一）按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 （二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 五、加强特殊药物管理，提高用药安全 （一）高浓度电解
22、质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 六、临床“危急值”报告制度 （一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 （二）建立“危急值”评价制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危
23、险，采取措施防止意外事件的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。 八、防范与减少患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 （二）有激励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良）事件报告系统开展网上报告工作。 （三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 十、患者参与医疗安全 （一）针对患者疾
24、病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 （二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 第四章医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 （一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 （二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记
25、录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 10理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。 （四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不
26、瞒报、缓报和漏报。 （五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 （六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。 （七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 三、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）医疗技术管理符合医
27、疗技术临床应用管理办法规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 11疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。 （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。 （五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制
28、”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。 四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） （一）按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。 （二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。 （三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。 （四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品
29、费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。 （五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素，不断完善和改进路径标准。 （六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。 五、住院诊疗管理与持续改进 （一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。 （二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。 （三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手
30、术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 （四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。 （五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。 （六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。 （七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。 （八）应按市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）要求，规范肿瘤诊疗活动。 六、手术治疗管理与持续改进 （一）实行手术医师资格准入
31、制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）按照外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病
32、历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 七、麻醉管理与持续改进 第三篇：二乙达标工作简报二乙达标工作简报 第五期 各临床科室： 根据9月28日医院达标工作推动会议精神，要求在10月10日前，各科室完成2021年1至8月达标工作有关学习、工作的记录。10月10日达标办和医务科人员对各临床科室进行检查
33、，检查结果如下：（简述） 各科室负责人带领本科-人员加班加点的努力工作，做了很多的事情，取得了一定的成绩：完成任务较好的是功能科科室。 但与完成任务相差较远的科室如。（会议记录本、查房登记本、住院30天患者登记本、运行病历检查记录本、危急值报告登记本、疑难危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本）外科、内科、妇产科在这些记录本上，记录不够或者记录不全，甚至无记录。这些记录本上的内容，都涉及到医院达标工作、医疗质量与安全、贯彻落实核心制度的关键性记录本。请各科室负责人高度重视，加大力度，力争达到工作进度要求，务必在本月13号前完成，实现最后目标。 送：各职能科室、吕院长、张院长、彭院长 院办、医务科、
34、达标办 2021年10月11日 第四篇：医院评审工作简报医院评审工作 简报 第2期 管理例会要求切实做好“医院等级评审”工作 2021年10月11日下午，医院在新区三楼学术报告厅召开了管理例会。全体院领导及中层干部出席大会。会议由肖平书记主持。唐北沙副院长对“医院等级评审”工作作了重要部署，唐院长指出：医院等级评审工作是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。要求全院职工积极行动起来，围绕医院等级评审及国家优质医院创建这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真学习评审标准，领会精神，团结一致，把各项工作做细、做实、做严。口号：“千斤
35、重担众人挑，人人头上有指标”。从现在开始，要倒计时迎评，医院全体员工要以饱满的热情和良好的精神面貌迎接“医院等级评审”工作，努力创建国家优质医院。医院成立了中南大学湘雅医院关于迎接“医院等级评审”督查组，分六组进行督查。以2021年10月10日11月10日为重点督查阶段，每组按照分工，每周督查1-2次，并由组长、副组长书写详细的督查报告，送交医院评价办归档。每周一下午2：30为集中汇报时间，每组汇报督查情况，找出督查中存在的问题，并提出整改意见和建议。肖平书记进一步强调“医院等级评审”的重要性及紧迫性。指出：一是要狠抓基础工作。对照“评审”标准中的每一条要求，每一款指标，细致检查，认真自查，及
36、时整改。营造“人人重视评审，人人参与评审”的氛围。二是要强化职能部门工作。明确目标和任务、落实责任，认真督导检查，分级管理指导，责任到科到人，建立问责制。三是加强医院迎接评审和创建工作的各项指标落实工作。全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，通过“迎评审，创优质”，高标准严要求，以评促建、以评促改、以评促进，提高医疗质量，深化服务内涵，保障医疗安全，努力提升医院综合水平，全面推进医院科学发展，争取进入第一批国家优质医院行列。会后，孙虹院长与各职能部门、科室负责人、护士长签订了中南大学湘雅医院“医院等级评审”工作责任书，进一步明确责任。 1医务部积极开展病历质量自查自评工作 为迎接省卫生厅“医院等
37、级评审”工作，确保我院住院病历质量，医务部要求各临床科室主任及医师积极配合，利用休息时间对病历进行查漏补缺，具体要求如下： 1、自查方式。各科室或病房成立“医院等级评审”病历质量审核小组，科主任为主要责任人，选派高年资主治及经治医师各一名，脱产或半脱产到病案科审查本科室的纸质终末病历质量。各级医师利用工作之余时间在本科室电脑上自查本组主管的终末电子病历（网络已开放阅读权限）。 2、自查内容。2021年1月1日至今的病历；纸质终末病历重点审查死亡病例及c、d型病例。 3、病案科开放时间：2021年10月10日-11月8日早上8：00-晚上11：00（周 六、周日无休息） 4、时间安排：第一阶段2
38、021年10月10日-10月20日自查2021年终末病历。第二阶段2021年10月20日-10月30日自查2021年终末病历。第三阶段2021年10月31日-11月8日自查2021年终末病历。病案科安排自查纸质终末病历时间：单号日为内科系统，双号日为外科系统。 5、修改要求。发现缺陷原则上在纸质病历上修改完善；需要开通电子病历修改的病历，以科室或病房为单位每天上午统一递交修改内容，由医务部人员审核后，与病案科预约时间开通修改，医务部将安排人员每天上午在病案科进行审核。 6.发现有级及级以上病历，将严厉处罚经治及主治医师。医务部将发布具体的处罚标准及细节。 护理部积极开展迎接“医院等级评审”工作
39、 “医院等级评审”工作是2021年医院的重点工作，为深入开展迎接“医院等级评审”工作，护理部积极谋划，扎实做好迎评各项准备工作，其特点有如下几点： 1.早。6月份在护士长会议上进行了等级医院评审的全院动员会议，做到了早传达、早通知、早学习、早准备、早达标。 22.全：护理系统从护理部到护士长到病房护士全面积极充分认真准备：成立三级医院评审迎检小组，分领导小组及工作小组，每组设立组长负责本小组工作的统筹安排及进度汇报；成立100余人的“三级医院评审自查评审人员库”，各科室设有自查评审员，并建立相应联系网络，及时传达三级医院评审相关通知、组织学习、自查汇报等；全院93位护士长集体签订“迎接三级医院
40、等级评审责任状”，责任到人。 3.稳。护理部参照医院文件拟定了护理系统迎接等级医院评审的工作方案及工作计划，把握时间节点，按照进度计划逐步稳健跟进迎评相关工作。 4.精： 为了争取更高标准，护理部对卫生部、卫生厅下发的各类评审资料组织了十余次的集体讨论、逐条解读、句句斟酌、精益求精，力求把最精准、最具可执行性、最具指导性的标准解读发至各单元。 5.勤：全院护理系统做到“六勤”：勤准备，勤学习，勤检查，勤整改，勤总结，勤交流。病房进行持续性的自查整改，每月形成自查汇报上交护理部；科护士长每周下病房检查所管片区评审工作进展情况并进行现场指导；护理部组织定期及不定期全院护理系统评审工作检查，并将科室
41、、科护士长、护理部检查的所有结果进行分析讨论，提出整改措施及指导计划，以评促进、以评促改、全面提高。 经过近5个月的努力，护理部现已取得初步成果，重新修订了护理质量评价标准科室护理质理持续改进记录本护理质量督查记录本危重、特殊病人上报督查记录本及十几项制度规定，并对各层次护理人员组织进行了数十次评审相关内容的培训考核，且根据评审相关要求进行修订整理，拟定十一月出版系列丛书：护理常规护理技术操作流程护理技术操作规范并发症的护理应急预案护理计划。护理部通过以上各项工作的开展充分调动各层次护理人员积极性，使迎评形成整体一盘棋的态势，并认真分析，找准问题，围绕突出问题，有针对性地解决问题，不断总结、不
42、断改进，确保医院等级评审达优。 第六督查组召开迎接“医院等级评审”工作会议 2021年10月12日上午，第六督查组在院办公楼二楼接待室召开迎接“医院等级评审”工作会议。胡建中副院长主持会议。胡建中副院长阐述了此次评审3的重要性并要求，要认真学习三级综合医院评审标准实施细则，第六督查组作为医院管理组，要带头迅速进入迎评工作全面冲刺状态，做到思想到位、行动到位、责任到人，统一认识、严格标准、查缺补漏、及时整改、奋力达标，确保“医院等级评审”复审工作顺利通过。 随后由组长瞿湘晶主任、副组长张江林主任部署工作小组任务，并下发第六组工作督查方案。将督查工作小组成员分为四个小组，由各小组组长带队，每周定期
43、到各部门进行督查，由组长将督查情况以书面形式向胡院长进行汇报，并定期组织集中汇报，汇报督查情况，找出督查中发现的问题，提出整改意见。 三级综合医院评审标准48项核心条款任务分工及督查（见附件1） 中南大学湘雅医院全院医师”三基”技能训练安排（见附件2） 第五篇：二甲医院评审二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一、依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2021年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南。统一购买、印刷。 5.临床技术操作规范。统一购买、印刷。 二、医疗质量持续改进管理
44、 1.医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：规章制度和岗位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）。含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“2021年病历书写规范、2021年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1.科室各级人
45、员岗位职责、工作制度。规章制度和岗位职责汇编；其他各类质控小组人员职责另建。 2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等 四、医疗安全管理1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、*科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、*科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本 9.差错事故及医疗纠纷防范登记本。有医疗纠纷防范的措施、科2021年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事件报告制度及登记本。 五、医院感染管理1.医院感染