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1、,宫颈癌筛查适宜技术培训山阳县妇保院 马玉玲一、 宫颈癌筛查重要性及可行性宫颈病变是常见的威胁妇女健康的主要疾病之一，居全球恶性肿瘤的第二位；是生殖道恶性肿瘤的首位；中国每年约有3万妇女死于宫颈癌。宫颈癌的发生，发展是由量变到质变，由渐变到突变的过程。早期子宫颈癌或癌前病变可能没有任何表现，子宫颈光清也可能有宫颈癌或癌前病变。临床实践证明，对适龄妇女进行持续性筛查诊治和随访是降低宫颈癌的发病率和死亡率的有效方式之一。宫颈癌是感染性疾病可以预防的疾病，也是世界目前唯一可以早期发现并治愈的癌症；早期发现治愈率极高，早期筛查才能早期治疗；二、宫颈病变三阶梯诊断程序：细胞学（异常） 阴道镜 组织病理学
2、检查（金标准）三、什么人应该做检查，高危人群。有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象。高危妇女人群：有多个性伴侣，性生活过早，HIV/HPV感染，免疫功能低下，卫生条件差/性保健知识缺乏的妇女。宫颈癌的病因有哪些？、首次性生活过早及拥有多个性伴侣与宫颈癌关系密切；、初产年龄早，有流产史的妇女宫颈癌发病率高；、多种病原体尤其是HPV，单纯性病毒与宫颈癌关系密切；、口服避孕药、吸烟、吸毒者；、雌激素分泌紊乱或代谢异常，患者免疫功能低下，不良的精神因素四、宫颈癌与HPV感染有关；1、 HPV感染的途径：带创口的皮肤/粘膜的直接接触；性传播；母婴垂直传播；2、与HPV有关的疾病；低危型
3、HPV：6、11、40、42、43、44、54，其中6型11型，90%与生殖器疣有关；9-11%的宫颈低度不典型增生（CINI），大多数复发性呼吸道上皮内瘤样病变相关。高危型HPV按照感染频率高低的顺序；16、18、45、31、33、52、58、35型其中16型和18型与以下疾病有关；70%的宫颈癌和CIN/病例，25%的CINI病例有关。CINI大多由HPV一次性感染所致，60%病变可自然消退30%病变持续存在。2年内约有10%进展为高级别CIN（CIN2*3）CIN、大多由高危HPV持续感染所致。10-15年内20%左右的CIN、可进展为浸润癌。宫颈癌的自然史：HPV（8-24月） CIN
4、（10-15年）早期宫颈癌 晚期宫颈癌。五、宫颈癌的好发部位：宫颈转化区（TZ） 一）、转化区：指宫颈原始鳞柱交界与新鳞柱交界之间的区域；1、鳞柱交界SCJ：为宫颈复层鳞状上皮与单层柱状上皮的交界处。1）、原努鳞柱交界OSCJ；胚胎形成的，常见于青春前、后及、育龄早期，位于远离宫颈外口的宫颈阴道部。2）、新鳞柱交界NSCJ：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交界部。 3）、鳞状上皮化生：在转化区形成的过程中，其表面被覆的柱状上皮在阴道的酸性环境下逐渐被鳞状上皮所替代。此过程被称为鳞状上皮化生。转化区化生的未成熟鳞状上皮代谢活跃，易在外界因素的影响下细胞分化不良，转化区内靠近新鳞柱交界部未成熟鳞状
5、上皮是易发生宫颈癌前病变以及浸润癌的部位，应重点观查。六、 检查内容及方法：1）、妇科检查1、询问病史：包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、现病史、既往病史、家族史（家族肿瘤史）。2、外阴及阴道检查：主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物，新生物及疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。3、阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位检查方法取材部位及方法检查目的阴道分泌物湿片显微镜检查阴道侧壁上1/3处滴虫、假菌丝、芽孢子、线索细胞、清洁度阴道分泌物涂片，革兰染色显微镜检查。阴道侧壁上1/3处线索细胞，加德纳菌，假菌丝、芽生孢子、乳杆菌宫颈分泌物涂片革兰染色，显微镜检查宫颈管内1-2cm 用力
6、转动停留10-30秒后取出中性粒C,淋病奈瑟菌4、宫颈脱落细胞检查；（1）取材：在宫颈管内及宫颈外口移行带（转化区）处取材。用营颈细胞刷或刮板以宫颈口为园心旋转1-2周，不要过度用力，以免引起出血影响检查结果。如果分泌物过多，先用干棉球轻轻檫去，再刮取标本。窥器除生理盐水外不能用其它润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本。建议1周后重新取材。（2）固定；将刮取标本涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定，固定时间15-30。凉干装盒，标本标记要准确无误。5、盆腔检查检查阴道壁软硬度，有无结节及赘生物；宫颈大小、软硬度、有无触痛、举痛、
7、有无接触性出血；子宫位置、大小、形态，软硬度及活动度，有无突出结节、有无压痛；双附件区有无压痛，增厚及包块。二）阴道镜检查：阴道镜检查的适宜时间为月经干净3-4天，必要时月经周期任何时间。1、需进一步道行阴道镜检查的对象包括；1）、细胞学异常：未明确意议的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US），不典型鳞状上皮细胞一不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H），低度鳞状上皮内病变（LSIL），高度鳞状上皮内病度（HSIL），不典型腺上皮细胞（AGC）。2）、巴氏告b级上。3）、VIA/VILI异常者。4）、肉眼可见宫颈溃疡，肿块或可疑浸润癌。2、阴道镜检查满意或不满意标准；满意：型转化区：宫颈转化区全部移
8、于宫颈外口处，阴道镜下可以看到全部转化区及病变区域的全部边界；型转化区：宫颈转化区部分或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能 看到部分转化区及部分病变区域不满意：型转化区：转化区与病变区域不可见。3、 阴道镜检查步骤：1） 轻置窥器，充分暴露宫颈2） 盐水棉球轻轻擦去粘液和分泌物3） 肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂、白斑、赘生物等。4） 5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察35分钟，识别新鳞柱交界，转化区，确定有无病变，病变部位，范围、程度。5） 调节放大倍数（常用615倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮，血管。6） 绿光滤光镜仔细观察血管。7） 碘试验（不强调常规应用）。应在醋酸白试验的
9、基础上做碘试验：、碘染着色：正常或成熟部分的鳞状上皮；、碘染不着色：正常情况下：柱状上皮，未成熟上皮炎症，先天性转化区绝经后雌激素缺乏，异常情况下：宫颈癌：表面不可造成碘的残留；高度病变：灰暗、肮脏的芥末黄色；低度病变：明亮橘黄色，或呈龟背阳、斑点状。8） 活检：可疑区、异常部位多点活检。9） ECC：必要时。10） 记录阴道镜所见。11） 阴道全面初步诊断。4、 阴道镜检查注意及事项： 1）阴道镜检查前了解细胞学结果。 2）至少48左内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片，妇查阴道用药、性生活。 3）全面观察宫颈，颈管下段阴道，外阴。 4）用醋酸后观察宫颈上皮、血管，至少3-5分钟，必要时3分钟重复醋
10、酸。 5）细胞学持续可疑或阳性，阴道镜检查无异常，鳞柱交界未见，整个转化区未见，常规ECC，必要时锥切。 5、阴道镜诊断CIN ： 特征：转化区内见边界清楚，致密不透明醋白区，接近鳞柱交界，或见异常血管。 1）低度CIN： 醋白上皮：薄，表面光滑，出现较慢，消退快，境界清楚或边界不规则，呈羽毛状，指状、角状等。 碘部分着色，常呈斑点状； 可见细点状血管，规则细镶嵌； 2）高度CIN： 醋白上皮：厚、致密，暗色、不透明、呈灰白或牡蛎白出现较快、淆退慢、境界清楚、规则、锐利、可隆起或卷曲、病变可延伸至颈管，表面轮廓不规则或结节状，醋白病变可见一个多个边界，醋白病变伴有不同颜色的强度； 碘不着色：呈
11、芥茉黄；粗大点状血管；粗大不规则镶嵌；柱状上皮内见浓厚醋白，当醋白上皮隆起，形状不规则，边界清晰，边缘卷曲，触血伴有非典型血管时要高度警惕是否存在高度病变，非典型形态是多种多样的，可能是发夹样螺旋状，废线头、逗号、蝌蚪或其它奇形怪状，无规则分支、粗细不之。3）早期浸润癌肉眼难识别，阴道镜图像与CIN相仿，阴道镜下不易监别，CIN合并下列情况时应怀疑早期浸润癌。醋酸反应快，持续时间长3分钟；醋白上皮浓厚而致密，呈灰白色、乳白色、或黄白色，边缘清晰，表面隆起不规则；病变范围广，累及象限多或累及宫口；较CIN“三联症”更异常，点状血管和或镶嵌粗大而不规则血管扩张，间距增大，突破镶嵌框架的异常型血管，
12、碘试验（一）芥茉黄或土黄色；异型血管：螺旋状、发夹状、逗点状、蝌蚪状；4）、宫颈浸润癌外生型：菜花样、结节状、质地脆或硬、易触血；内生型：筒状增粗；醋白上皮剥落；溃疡：空洞、火山口状；粗点状血管，不规则镶嵌；异型血管；怀疑浸润癌；醋酸反应快，醋白上皮持续时间长；醋白上皮厚，致密，灰白，灰黄或暗红色，云雾状、猪油状、脑回状、边界清晰或卷曲，表面隆起不规则，结节不平。病变广泛，累及象限多或整个宫颈，常累及颈管，可堵塞宫颈外口，上皮质脆，易脱落，触血或渗血。阴道镜图像复杂多样，异形血管明显增多，奇形怪状，血管形态、口径、排列，走向间距极不规则。三）、组织病理学检查1、对肉眼或VIA/VILI检查高度
13、怀疑浸润癌者阴道镜检查结果怀疑为宫颈上皮内病变（CIN2及CIN3）或宫颈浸润癌者应进一步取活检进行组织病理检查诊断。2、阴道镜直视下宫颈活检指征：临床怀疑宫颈高度病变或浸润癌；宜在宫颈病变最严重部位或四象限多点活检，必要时ECC。LSIL，结合细胞学，可行活检。细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC癌，阴道镜检查未发现异常，阴道镜满意，宜在转化区内接近鳞柱交界处四象限多点活检。阴道全面检查不满意，应行ECC、必要时诊断性锥切。绝经后女性，转化区不能完全看见，细胞学异常，宜四象限多点活检+ECC。3）阴道镜下宫颈活检注意事项：转化区活检；异常区域活检；先后唇、后前唇；多点活检；活检达2-3m
14、m深；怀疑癌，必须包括部分周围上皮；四）宫颈管刮术指征1、细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性；2、细胞学提示腺上皮病变无论阴道镜检查有无异常；3、宫颈细胞学高度病变（大于HSIL），宫颈活检同时ECC。4、阴道镜诊断高度病变，无论细胞学检查结果如何；5、阴道镜下病变累及宫颈管；6、细胞异常或临床可疑，尤其怀疑颈管型宫颈癌，即使宫颈表面光滑也应ECC。七、宫颈癌筛查的程序1、登记注册，填写“农村妇女宫颈癌免费检查知情同意书”；2、填写“陕西省农村妇女宫颈癌检查项目妇科宫颈脱落细胞检查登记表”附表4和“宫颈脱落细胞检查申清单”；3、附表4和脱落C申清单及玻玻上贴条码；4、妇科检查宫颈刮片涂片用95%乙醇固定1530后凉干后进染色阅片；5、阴道镜检查：醋酸白试验/碘试验；6、组织活检；7、转诊；8、复查随访；