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1、耳鼻喉科常见疾病及急诊的学习本讲稿第一页，共三十一页主要内容一、鼻腔、咽、喉、气管、支气管及外耳道 异物二、鼻出血三、急性会厌炎 本讲稿第二页，共三十一页鼻腔异物鼻由三部分组成1、外鼻：由骨和软骨构成支架，外被皮肤而成。2、鼻腔：由鼻中隔分成左右两侧，每侧鼻腔又分为 鼻前庭和固有鼻腔两部分。3、鼻窦：是围绕鼻腔周围的面颅骨和脑颅骨骨质内的含气空腔，借小孔或管道与鼻腔相通。鼻窦左右成双，共有四对。本讲稿第三页，共三十一页鼻部解剖本讲稿第四页，共三十一页鼻腔异物定义：外来物质或内生物进入鼻腔滞留其内，成为鼻腔异物。异物分类：鼻腔异物是鼻腔内外来的物质，鼻腔外来物质可分为下列三种类型：非生物类如包糖
2、纸、塑料塑料玩具、钮扣，项链珠、玻璃珠、石块，泥土等。植物类如豆类、花生，果核等。动物类如昆虫、蛔虫，蛆虫、水蛭等。常见病因：小儿将玩具等异物塞入鼻腔。昆虫自前鼻孔飞入鼻腔。进食时呛咳、呕吐将食物呛入鼻腔等。本讲稿第五页，共三十一页临床表现：症状表现视异物大小、形状、类型、性质而异，主要症状为患侧鼻塞，脓性鼻涕，时有臭味和血性，有时因慢性鼻出血，可引起贫血症状，如面色苍白，周身乏力，易疲劳，多汗等。前鼻镜可见患侧鼻腔内有大量脓性分泌物或脓血性分泌物，鼻 腔粘膜红肿，糜烂，有渗血或有肉芽生长，将分泌物清理干净后，可见异物，其表面常附着污秽色脓液，恶臭味，如异物存留鼻腔时日已久，异物表现将有钙盐沉
3、着，触之有粗糙感，有时形成鼻石。鼻腔异物的治疗：对鼻腔前部的圆形光滑异物不可用鼻镊夹取，以免将物推至鼻腔深部，甚至坠入喉内或气管中，而发生窒息危险。须用弯钩或曲别针，自前鼻孔伸入，经异物上方达异物后面，然后向前钩出。对小儿患者须将全身固定，以防挣扎乱动，必要时可用全身麻醉。为避免异物吸入喉和气管内，宜取平卧头低位。对有生命的动物性鼻腔异物，须先用乙醛或氯仿棉球塞入鼻腔内，使之失去活动能力，然后用鼻钳取出。本讲稿第六页，共三十一页咽部异物咽是食物摄取和气体进出的交叉通道，为异物的常见停留部位。根据异物停留部位不同，可分为鼻咽异物、口咽异物、喉咽异物。咽部异物是耳鼻喉科常见急症之一，虽易发现和取出
4、，但若处理不当，也有可能发生严重并发症。本讲稿第七页，共三十一页咽部解剖本讲稿第八页，共三十一页咽部解剖本讲稿第九页，共三十一页咽部异物病因咽部异物原因有多种，常见为进食不慎，将鱼刺、肉骨、果核等误咽，或者小儿嬉戏，误吞小玩具、硬币等，或睡眠、昏迷醉酒时发生误咽，或者企图吞物自杀等，均可将异物误吞而致咽部异物。其中佩戴假牙是除进食以外的又一高危因素。本讲稿第十页，共三十一页咽部异物临床表现症状：1、鼻咽异物：较少见，常有鼻塞症状，停留过久常有鼻涕带腥臭味，可伴低热。若并发咽鼓管阻塞，可产生耳胀闷感和闭塞感。2、口咽异物：临床上最常见，有典型的异物病史。有异物感和刺痛感，吞咽时加剧，甚至不能进食
5、。3、喉咽异物：以疼痛、吞咽困难及异物感为主要症状，可引起呛咳。本讲稿第十一页，共三十一页体征：局部检查可见鼻咽、口咽或喉咽部有异物存留。水蛭等动物性异物常停留于鼻咽腔。口咽异物多位于扁桃体、舌根或者会厌谷，细小异物可刺入组织内或者隐藏于皱襞之中。喉咽异物多见于梨状窝或者环后隙，检查时可见梨状窝有大量分泌物滞留。本讲稿第十二页，共三十一页咽部异物检查方法：1、纤维喉镜检查通过将内镜从鼻腔或者口腔进行咽喉部，进行细致的检查。是耳鼻喉科门诊的常用检查手段之一。在咽喉部异物诊断与治疗中起着重要的作用。2、X线检查金属异物，如假牙等，可以通过X线检查明确其大小和位置。3、CT或者MRI检查长期留存于咽
6、喉部异物，刺入处一般多有肉芽组织生长，异物已经被遮盖，诊断困难。有时需要CT或者MRI检查以进一步明确诊断。本讲稿第十三页，共三十一页咽部异物的治疗治疗原则：以取出异物为基本原则，防止各种并发症的发生。治疗方法：异物取出术。1、位于扁桃体、咽侧索、咽后壁等处，可直接用镊子取出。位于舌根、会厌谷、梨状窝等处的异物，可于粘膜局部麻醉后在间接喉镜或者纤维喉镜下钳取。2、对于鼻咽部异物，则须确定异物位置、大小、形状、硬度，然后要求患者保持仰卧头低位，防止异物脱落坠入呼吸道或者进入食管。然后牵引软腭，充分暴露鼻咽部，使用后鼻孔弯钳，缓慢将异物取出。也可以采取鼻内镜，在内镜引导下取出异物。如果为生物类异物
7、，则要求手术中彻底清除病灶，不残留，防止术后复发。3、若并发咽后或咽旁脓肿，需切开脓肿，清除脓液，再取出异物。若继发感染，宜局部或者全身应用抗生素。本讲稿第十四页，共三十一页喉异物喉异物是指异物滞留于喉腔。较少见，由于喉粘膜非常敏感，异物一旦进入喉腔，可引起剧烈咳嗽，以将异物排除。又因声门是呼吸道最狭窄的部位，大多数情况下，稍大的异物进入时，可被声门阻挡，继而咳出。而且吸气期声门开大，能通过声门的异物多数被吸入气管或者支气管内，形成气管，支气管异物。只有少数嵌顿于声门附近或者喉腔组织内的异物，才形成喉异物。本讲稿第十五页，共三十一页误吞异物其他急救方法（海姆立克急救法）3岁前儿童的操作手法3岁
8、后儿童的操作手法本讲稿第十六页，共三十一页辅助检查：间接喉镜检查、直接喉镜检查或者X线检查。诊断要点：结合病史及声嘶、呼吸困难、咳嗽等症状和检查结果，可诊断。治疗：一、治疗原则：喉部异物的治疗原则主要是不让异物进一步坠入到下呼吸道，确诊以后尽快取出，以解除窒息危险。二、治疗方法：一般分为间接喉镜下喉异物取出术、直接喉镜下喉异物取出术以及颈外径路取出术。本讲稿第十七页，共三十一页气管、支气管异物 病因：气管、支气管异物多发生于儿童和老年人，偶见于成年人。因儿童咀嚼功能不完善、喉保护性反射功能不健全，易将异物吸入气道。而老年人咽反射迟钝，也易产生误吸。辅助检查：X线检查及支气管镜检查。临床表现：气
9、管、支气管异物症状与病程相关，大体可分为四期。本讲稿第十八页，共三十一页1、异物进入期。病人多于进食中突然发生呛咳、剧烈的阵咳及梗气、可出现气喘、声嘶、紫绀和呼吸困难.若为小而光滑的活动性异物，如瓜子、玉米粒等，可在病人咳嗽时，听到异物向上撞击声门的拍击音，手放在喉气管前可有振动感。异物若较大、阻塞气管或靠近气管分支的降凸处,可使两侧主支气管的通气受到严重障碍，因此发生严重呼吸困难，甚至窒息、死亡。2.安静期：若异物较小，刺激性不大，或异物经气管进入支气管内，则可在一段时间内，表现为咳嗽和憋气的症状很轻微，甚至消失。而出现或长或短的无症状期，故使诊断易于疏忽。3.刺激或炎症期：植物类气管异物，
10、因含游离酸，故对气管粘膜有明显的刺激作用。豆类气管异物，吸水后膨胀，因此容易发生气道阻塞。异物在气道内存留越久，反应也就越重，初起为刺激性咳嗽，继而因气管内分泌物增多，气管粘膜肿胀，而出现持续性咳嗽、肺不张或肺气肿的症状。4.并发症期：异物可嵌顿在一侧支气管内，久之，被肉芽或纤维组织包裹，造成支气管阻塞、易引起继发感染。长时间的气管异物，有类似化脓性气管炎的临床表现“咳痰带血、肺不张或肺气肿。引起呼吸困难和缺氧、本讲稿第十九页，共三十一页诊断：结合病史、临床表现及辅助检查，可诊断。治疗：一、治疗原则：遵循尽早取出异物、保持呼吸道通畅基本原则。二、治疗方法:1、气管、支气管异物取出术。2、气道异
11、物简易排除法。3、术后支持与抗感染治疗。本讲稿第二十页，共三十一页外耳道异物外耳道异物的病因1.外耳道异物多见于儿童，儿童玩耍时将小玩物如豆类、纸团等塞入耳内。2.成人亦可发生，多为挖耳或外伤时遗留小物体或小虫侵入等。3.医疗操作不慎，遗留纱条、棉球等。4.异物种类可分为动物性（如昆虫等）、植物性（如谷粒、豆类、小果核等），及非生物性（石子、铁屑、玻璃珠等）。5.劳动或战时异物入耳。本讲稿第二十一页，共三十一页 外耳、中耳、内耳关系示意图耳部解剖本讲稿第二十二页，共三十一页临床表现外耳道异物的症状因异物大小、种类而异。小而无刺激性的非生物性异物可不引起症状。1、非膨胀性异物停留在外耳道内可无症
12、状，或因刺激外耳道有不适。2、膨胀性异物停留在外耳道内，遇水体积膨胀，会很快引起患耳的胀痛或感染，疼痛剧烈，儿童哭闹不止，也会用手抓挠患耳。3、活的昆虫进入外耳道，患者常奇痒难忍，可有疼痛和反射性咳嗽。4、有些异物存留在外耳道内，患者或家长并不知道，等到因感染流脓方来就诊；有的被耵聍包绕形成耵聍栓塞。5、一般情况下，异物位置愈深，症状愈明显，靠近鼓膜的异物可压迫鼓膜，发生耳鸣、眩晕。甚至引起鼓膜及中耳损伤。本讲稿第二十三页，共三十一页外耳道异物体征：耳镜检查，可见异物存留于外耳道内。治疗：尽早取出异物，防止局部损伤及感染。1、外耳道异物取出术：根据异物种类，采取不同的取出方法。2、合并外耳道感
13、染者，进行抗感染治疗后再取出异物。3、一般方法不能取出者，考虑手术切开取出。本讲稿第二十四页，共三十一页鼻出血鼻出血（epistaxis）又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧；可间歇反复出血，亦可持续出血；出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克；反复出血则可导致贫血，多数出血可自止。本讲稿第二十五页，共三十一页临床表现：出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前端黎氏区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血，有时见中隔新生物破溃后出血；鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出，一般说来
14、，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。本讲稿第二十六页，共三十一页诊断要点：遵循“确定出血部位，估计失血量，查找出血原因”的原则 进行诊断。治疗原则：首先止血，然后循因施治。本讲稿第二十七页，共三十一页鼻出血应急处理1、局部压迫止血。2、用冰冷敷：冰冷能促使血管膨胀及减少流血。可以用碎冰或冰毛巾冷敷鼻子、颈部及脸颊，促使血管膨胀，减少流血。3、鼻中隔粘膜划痕术。4、前鼻孔鼻腔填塞法 这是治疗严重鼻衄的首选措施。填塞物为无菌凡士林纱条。5、鼻后孔填塞法 若出血侧鼻腔经前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由对侧鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此时应行后
15、鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置过久，一般应于72小时内取出，否则易引起多种并发症。本讲稿第二十八页，共三十一页注意事项1、对于鼻出血患者应加强心理心理治疗，稳定情绪，使其配合治疗。必要时予以镇静剂。2、止血后需明确出血原因，进行进一步治疗。3、嘱患者坐位或者半卧位，勿将血液咽下，以免刺激胃肠而致呕吐。本讲稿第二十九页，共三十一页急性会厌炎急性会厌炎是喉科常见的急性感染性疾病。以会厌充血肿胀、咽喉剧烈疼痛、吞 咽困难、呼吸困难为主要临床表现。病情严重者，可因急性喉阻塞而窒息死亡。本讲稿第三十页，共三十一页一、病理病因1、感染：急性会厌炎（acute epiglottitis）常由病毒或细菌引起，多由乙型流行性感冒杆菌所致，亦可为链球菌，葡萄球菌等混合感染2、外伤：如异物刺入，喉部外伤，及内窥镜检查或气管插管时损伤。二、症状体征1、起病急，多有发热，畏寒，头痛，全身不适，严重时可伴有呼吸困难。2、喉痛剧烈，吞咽时加重，故常有唾液外溢3、因会厌肿胀，以致语言含糊不清似口中含物。本讲稿第三十一页，共三十一页