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1、脑肿瘤脑血管脑肿瘤脑血管1本讲稿第一页，共九十八页颅内肿瘤概述颅内肿瘤概述脑脑瘤瘤居居第第5位位，仅仅低低于于胃胃、子子宫宫、乳乳腺腺、食食道道肿肿瘤。成人脑瘤占全身肿瘤的瘤。成人脑瘤占全身肿瘤的2%，儿童，儿童7%。脑脑瘤瘤以以成成人人多多见见。幕幕上上多多于于幕幕下下3:1。幕幕上上的的脑脑瘤瘤位位于于额额叶叶、颞颞叶叶者者居居多多，幕幕下下者者多多见见于于小小脑脑半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。脑脑胶胶质质细细胞胞瘤瘤(胶胶质质瘤瘤)最最多多脑脑膜膜瘤瘤垂垂体体腺腺瘤瘤及神经纤维瘤。及神经纤维瘤。脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关。脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类
2、型相关。2本讲稿第二页，共九十八页脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关颅内肿瘤多发生于颅内肿瘤多发生于2050岁年龄组。岁年龄组。小儿小儿后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓母后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓母细胞瘤、颅咽管瘤。细胞瘤、颅咽管瘤。成人成人胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤经瘤 老人老人胶质细胞瘤和转移瘤胶质细胞瘤和转移瘤3本讲稿第三页，共九十八页第四脑室室管膜瘤第四脑室室管膜瘤4本讲稿第四页，共九十八页顶叶脑转移瘤顶叶脑转移瘤5本讲稿第五页，共九十八页病因病理病因病理癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关。癌基因和抗癌基因
3、与肿瘤的发生发展密切相关。遗传、物理、化学和生物因素可诱发肿瘤的发生。遗传、物理、化学和生物因素可诱发肿瘤的发生。分类分类:神经上皮组织肿瘤神经上皮组织肿瘤:星形细胞瘤、室管膜瘤星形细胞瘤、室管膜瘤脑膜的肿瘤脑膜的肿瘤:脑膜瘤、脑膜肉瘤脑膜瘤、脑膜肉瘤神经鞘细胞肿瘤神经鞘细胞肿瘤:神经鞘瘤神经鞘瘤垂体前叶肿瘤垂体前叶肿瘤先天性肿瘤先天性肿瘤:颅咽管瘤、畸胎瘤颅咽管瘤、畸胎瘤血管性肿瘤血管性肿瘤:血管网状细胞瘤血管网状细胞瘤转移瘤转移瘤6本讲稿第六页，共九十八页发病部位发病部位大脑半球发生脑肿瘤的机会最多。大脑半球发生脑肿瘤的机会最多。不同性质的肿瘤好发部位不同不同性质的肿瘤好发部位不同:星形细
4、胞瘤、胶质细胞瘤星形细胞瘤、胶质细胞瘤大脑半球的皮层下大脑半球的皮层下室管膜瘤室管膜瘤脑室壁脑室壁髓母细胞瘤髓母细胞瘤小脑引部小脑引部脑膜瘤脑膜瘤与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦旁和大脑凸面旁和大脑凸面神经鞘瘤神经鞘瘤桥脑小脑角桥脑小脑角垂体腺瘤垂体腺瘤鞍区鞍区颅内转移瘤颅内转移瘤两侧大脑半球两侧大脑半球7本讲稿第七页，共九十八页临床表现临床表现 颅内压增高和神经定位症状两方面。颅内压增高和神经定位症状两方面。颅内压增高颅内压增高:头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力减退，尚可引起精神障碍、癫痫、头昏与晕眩、复减退，尚可引起精神障
5、碍、癫痫、头昏与晕眩、复视或斜视和生命体征的变化。视或斜视和生命体征的变化。局灶性症状和体征局灶性症状和体征:早期刺激性症状早期刺激性症状:癫痫、疼痛、肌肉抽搐癫痫、疼痛、肌肉抽搐晚期挤压和破坏性症状晚期挤压和破坏性症状:偏瘫、失语、感觉异常偏瘫、失语、感觉异常最早出现的局灶性症状有定位意义。如额叶前最早出现的局灶性症状有定位意义。如额叶前部的精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性部的精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异常。常。8本讲稿第八页，共九十八页定位症状与体征定位症状与体征额叶肿瘤额叶肿瘤:精神障碍与运动障碍
6、。精神障碍与运动障碍。顶叶肿瘤顶叶肿瘤:感觉性癫痫。感觉性癫痫。颞叶肿瘤颞叶肿瘤:幻嗅幻味以及幻听。尚可引起命名性失语。幻嗅幻味以及幻听。尚可引起命名性失语。枕叶肿瘤枕叶肿瘤:幻视与病变对侧同向偏盲或视野缺损。幻视与病变对侧同向偏盲或视野缺损。蝶鞍区肿瘤蝶鞍区肿瘤:以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍较常见。以垂体腺内分泌障碍，视觉障碍较常见。小脑肿瘤小脑肿瘤:水平性眼球震颤，同侧上下肢共济失调，向病变侧倾水平性眼球震颤，同侧上下肢共济失调，向病变侧倾倒。倒。小脑桥脑角肿瘤小脑桥脑角肿瘤:以听神经瘤多见，表现为耳鸣、耳聋、面瘫。以听神经瘤多见，表现为耳鸣、耳聋、面瘫。脑干肿瘤脑干肿瘤:典型体征为病变侧
7、颅神经与对侧肢体交叉性麻痹。典型体征为病变侧颅神经与对侧肢体交叉性麻痹。丘脑与基底节肿瘤丘脑与基底节肿瘤:对侧肢体轻偏瘫、震颤、自发性疼痛或出现偏盲。对侧肢体轻偏瘫、震颤、自发性疼痛或出现偏盲。脑室内肿瘤脑室内肿瘤:原发于脑室内者，较少出现定位症状。原发于脑室内者，较少出现定位症状。9本讲稿第九页，共九十八页胶质细胞瘤胶质细胞瘤 包包括括星星形形细细胞胞瘤瘤(含含多多形形性性胶胶质质母母细细胞胞瘤瘤)、少少支支胶胶质质瘤瘤、室室管管膜膜瘤瘤、髓髓母母细细胞胞瘤瘤、松松果果体体瘤瘤、胶胶样样囊囊肿肿、脉脉络络丛丛乳乳头头状状瘤瘤(癌癌)、混混合合性性胶胶质质瘤等。占颅内肿瘤总数的瘤等。占颅内肿瘤
8、总数的4050%左右。左右。星形细胞瘤分星形细胞瘤分级。级。临床表现在成人常先有癫痫，逐渐出现瘫痪、失语、临床表现在成人常先有癫痫，逐渐出现瘫痪、失语、精神改变，而后出现颅内压增高。精神改变，而后出现颅内压增高。儿童多先表现为颅内压增高。儿童多先表现为颅内压增高。10本讲稿第十页，共九十八页小脑半球星形细胞瘤手术小脑半球星形细胞瘤手术大脑胶质瘤部分切除术示意大脑胶质瘤部分切除术示意11本讲稿第十一页，共九十八页胶质母细胞瘤合并出血胶质母细胞瘤合并出血示右额叶巨大肿瘤内大量出血，呈高信号。示右额叶巨大肿瘤内大量出血，呈高信号。12本讲稿第十二页，共九十八页右额叶胶质瘤瘤周水肿明显右额叶胶质瘤瘤周
9、水肿明显13本讲稿第十三页，共九十八页星形细胞瘤星形细胞瘤(astrocytoma)是最常见的神经胶质瘤，恶性程度较低，是最常见的神经胶质瘤，恶性程度较低，多见于大脑半球，界限不清，多见于大脑半球，界限不清，手术难切尽，术后易复发，手术难切尽，术后易复发，应辅以防化疗，应辅以防化疗，5年生存率年生存率30%。14本讲稿第十四页，共九十八页星形细胞瘤星形细胞瘤图注：纤维型星形细胞瘤，瘤细胞呈小圆形、三角形或梭形，核膜清晰，染图注：纤维型星形细胞瘤，瘤细胞呈小圆形、三角形或梭形，核膜清晰，染色质中等量，胞浆稀少，仅于核间见到丰富而纤细之胶质纤维网。瘤细胞呈色质中等量，胞浆稀少，仅于核间见到丰富而纤
10、细之胶质纤维网。瘤细胞呈弥漫性疏松排列。弥漫性疏松排列。HE200 15本讲稿第十五页，共九十八页脑膜瘤脑膜瘤(meningioma)发病率仅次于胶质瘤，多良性，病程长，发病率仅次于胶质瘤，多良性，病程长，多见于矢状窦旁和大脑凸面。多见于矢状窦旁和大脑凸面。多见多见30-50岁，女多于男。岁，女多于男。脑膜瘤包膜完整，双重供血，术中出血多，脑膜瘤包膜完整，双重供血，术中出血多，手术多可切尽，预后好。手术多可切尽，预后好。16本讲稿第十六页，共九十八页大脑突面大脑突面17本讲稿第十七页，共九十八页右枕叶脑膜瘤右枕叶脑膜瘤18本讲稿第十八页，共九十八页脑膜瘤脑膜瘤图注图注:CT平扫平扫(A)示肿瘤
11、由大脑镰向双侧生长，呈葫芦状，均质稍高示肿瘤由大脑镰向双侧生长，呈葫芦状，均质稍高密度，境界清楚。增强扫描密度，境界清楚。增强扫描(B)肿瘤呈均质显著强化。肿瘤呈均质显著强化。19本讲稿第十九页，共九十八页垂体腺瘤垂体腺瘤(pituitary adenoma)是最多见的鞍区肿瘤，良性。是最多见的鞍区肿瘤，良性。症状症状:内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱:泌乳素腺瘤泌乳素腺瘤(PRL瘤瘤)因因PRL分泌分泌过多，女性闭经、泌乳、不育，男性性功能减退；过多，女性闭经、泌乳、不育，男性性功能减退；生长激素腺瘤生长激素腺瘤(GH瘤瘤)巨人症和肢端肥大症；促肾巨人症和肢端肥大症；促肾上腺皮质激素瘤上腺皮质激
12、素瘤(ACTH瘤瘤)因因ACTH分泌过多，出分泌过多，出现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性功现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性功能减退能减退 视力视野改变视力视野改变:双颞侧偏盲和原发性视神经萎缩双颞侧偏盲和原发性视神经萎缩 颅内压增高。颅内压增高。20本讲稿第二十页，共九十八页分类分类既往按肿瘤细胞染色特性既往按肿瘤细胞染色特性嫌色性、嗜酸性、嗜嫌色性、嗜酸性、嗜碱性碱性目前为细胞分泌功能分类法目前为细胞分泌功能分类法:如肿瘤直径如肿瘤直径 1cm，突破鞍膈为大腺瘤，突破鞍膈为大腺瘤，3cm 为巨为巨腺瘤。腺瘤。治疗以手术为主，入路有经蝶和经颅，术后放治疗以手术为主，入路有经蝶和
13、经颅，术后放疗。疗。伽玛刀治疗微腺瘤。伽玛刀治疗微腺瘤。21本讲稿第二十一页，共九十八页垂体腺瘤垂体腺瘤22本讲稿第二十二页，共九十八页听神经瘤听神经瘤(acoustic neuroma)位于桥脑小脑角内，为第八脑神经前庭支生长的良位于桥脑小脑角内，为第八脑神经前庭支生长的良性肿瘤。性肿瘤。临床表现临床表现:患侧神经性耳聋伴耳鸣，面神经患侧神经性耳聋伴耳鸣，面神经(周围性面瘫周围性面瘫)及及后组脑神经受累症状。后组脑神经受累症状。同侧小脑症状，眼球震颤、步态不稳、闭目难立、同侧小脑症状，眼球震颤、步态不稳、闭目难立、同侧肢体共济失调。同侧肢体共济失调。颅内压增高症状。颅内压增高症状。治疗治疗以
14、手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。以手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。直径直径3cm可行伽玛刀治疗可行伽玛刀治疗23本讲稿第二十三页，共九十八页听神经瘤听神经瘤24本讲稿第二十四页，共九十八页脑肿瘤诊断脑肿瘤诊断颅内肿瘤的诊断靠病史、体检和特殊检查颅内肿瘤的诊断靠病史、体检和特殊检查CT:应用最广泛，无损伤，依靠直接和间接征应用最广泛，无损伤，依靠直接和间接征象来判断。象来判断。直接征象直接征象肿瘤组织形成的异常密度肿瘤组织形成的异常密度间接征象间接征象脑室或脑池的变形移位脑室或脑池的变形移位增强扫描增强扫描静脉注射造影剂提高组织的密度对静脉注射造影剂提高组织的密度对比比25本讲稿第二十五
15、页，共九十八页脑肿瘤诊断脑肿瘤诊断 诊断诊断:有无颅内肿瘤；有无颅内肿瘤；肿瘤生长的部位以及与周肿瘤生长的部位以及与周围结构的关系；围结构的关系；肿瘤的病理性质。肿瘤的病理性质。神经系统检查神经系统检查:注意意识、精神状态、颅神经、运注意意识、精神状态、颅神经、运动、感觉和反射的改变。常规检查眼底，怀疑颅动、感觉和反射的改变。常规检查眼底，怀疑颅后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。全身检查后凹肿瘤，需作前庭功能与听力检查。全身检查按常规进行。按常规进行。血、尿常规，内分泌功能检查，血生化检查。血、尿常规，内分泌功能检查，血生化检查。影像检查影像检查:X线、线、CT、MRI、正电子发射断层扫、正电
16、子发射断层扫描描(PET)，脑血管造影，脑血管造影，脑室造影与气脑造影，脑室造影与气脑造影，脑超声检查，腰椎穿刺与脑脊液检查脑超声检查，腰椎穿刺与脑脊液检查，CT脑定位脑定位定向活检定向活检。26本讲稿第二十六页，共九十八页有无颅内肿瘤有无颅内肿瘤慢性头痛史，尤其伴有恶心、呕吐、眩晕或有慢性头痛史，尤其伴有恶心、呕吐、眩晕或有精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调；精神症状、偏瘫、失语、耳聋、共济失调；视力进行性减退、视神经乳头水肿、复视、斜视力进行性减退、视神经乳头水肿、复视、斜视，难以用眼疾病解释；视，难以用眼疾病解释；成年人无原因地突然发生癫痫，尤其是局限性癫痫；成年人无原因地突然发生癫痫
17、，尤其是局限性癫痫；有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌症有其它部位如肺、乳腺、子宫、胃肠道的癌症或肿瘤手术史，数月、数年后出现颅内压增高或肿瘤手术史，数月、数年后出现颅内压增高和神经定位症状；和神经定位症状；突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。突然偏瘫昏迷，并有视乳头水肿。27本讲稿第二十七页，共九十八页颅颅X线平片线平片垂体腺瘤垂体腺瘤蝶鞍扩大蝶鞍扩大颅咽管瘤颅咽管瘤蛋壳样钙化蛋壳样钙化听神经瘤听神经瘤内听道扩大内听道扩大28本讲稿第二十八页，共九十八页颅咽管瘤颅咽管瘤蛋壳样钙化蛋壳样钙化29本讲稿第二十九页，共九十八页听神经瘤听神经瘤内听道扩大内听道扩大左侧听神经左侧听神经瘤骨窗示左瘤骨窗示
18、左侧内听道开侧内听道开口明显扩大口明显扩大30本讲稿第三十页，共九十八页CT右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。右侧蝶骨嵴区脑膜瘤。CT平扫等密度灶，边平扫等密度灶，边界清楚，周围轻度水界清楚，周围轻度水肿肿 31本讲稿第三十一页，共九十八页CT增强增强增强后病灶呈均匀增强后病灶呈均匀明显增强明显增强 32本讲稿第三十二页，共九十八页MRI分辨率优于分辨率优于CT无创无创无辐射无辐射无伪影无伪影三维成像三维成像33本讲稿第三十三页，共九十八页鉴别诊断鉴别诊断脑脓肿脑脓肿:原发灶原发灶发热发热脑膜刺激征脑膜刺激征WBC 脑脓肿脑脓肿:脓肿壁环状强化脓肿壁环状强化34本讲稿第三十四页，共九十八页脑结核瘤脑结核瘤C
19、T平扫示右顶枕部混平扫示右顶枕部混合密度灶，其内及周合密度灶，其内及周壁可见点状、片状、壁可见点状、片状、及环状钙化及环状钙化 35本讲稿第三十五页，共九十八页治疗治疗 综合治疗综合治疗手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化疗治疗化疗治疗基因治疗基因治疗激素治疗激素治疗中药治疗中药治疗免疫治疗免疫治疗36本讲稿第三十六页，共九十八页脑瘤手术脑瘤手术原则原则:生理上允许；解剖上可达；技术上可能；生理上允许；解剖上可达；技术上可能；得多于失，利多于害。得多于失，利多于害。显微手术、显微手术、刀、刀、X刀、超声刀与激光。刀、超声刀与激光。手术方式手术方式:肿肿瘤瘤切切除除:肿肿瘤瘤能能否否完完全全切切除
20、除，决决定定其其性性质质与与部部位。保留正常脑组织、尽可能多切除肿瘤位。保留正常脑组织、尽可能多切除肿瘤内内、外外减减压压术术:如如颞颞肌肌下下减减压压术术，枕枕下下减减压压术术，去骨瓣减压术与眼眶减压术去骨瓣减压术与眼眶减压术(肿瘤累及颅眶部位肿瘤累及颅眶部位)。CSF分流术。分流术。37本讲稿第三十七页，共九十八页降低颅内压降低颅内压降低颅内压的根本办法是手术切除肿瘤降低颅内压的根本办法是手术切除肿瘤其他方法有其他方法有:脱水治疗脱水治疗CSF外引流外引流冬眠低温冬眠低温激素激素体位体位呼吸道通畅呼吸道通畅 38本讲稿第三十八页，共九十八页放射治疗放射治疗适应症适应症:手术后手术后肿瘤位于
21、重要功能区不能手术肿瘤位于重要功能区不能手术病人全身情况差病人全身情况差对放射线敏感的颅内肿瘤对放射线敏感的颅内肿瘤目的目的:抑制肿瘤生长、延缓复发、延长生命抑制肿瘤生长、延缓复发、延长生命内照射法内照射法:放射性同位素植入肿瘤组织内放射性同位素植入肿瘤组织内外照射法外照射法:颅外远距离照射，包括颅外远距离照射，包括:X线机、线机、60钴、伽玛刀钴、伽玛刀(r-knife)、中心直线加速器、中心直线加速器(X-刀刀)等等39本讲稿第三十九页，共九十八页颅内动脉瘤颅内动脉瘤(aneurysm,AN)系颅内动脉壁局限性囊性膨出。系颅内动脉壁局限性囊性膨出。AN是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占是蛛网
22、膜下腔出血最常见的原因，占50%。脑血管意外脑血管意外:脑血栓高血压脑出血脑血栓高血压脑出血AN。发病率发病率310/10万万/年。年。40-60岁中老年人。岁中老年人。出血者出血者:1/3就治前死亡，就治前死亡，1/3死在医院，仅死在医院，仅1/3经治经治疗存活。疗存活。40本讲稿第四十页，共九十八页分布分布AN好发于好发于Willis环及其主要分支，环及其主要分支，85%位于位于Willis环前半部，环前半部，其中以颈内动脉其中以颈内动脉(ICA)的虹吸部最多，的虹吸部最多，大脑前动脉大脑前动脉(ACA)及前交通动脉及前交通动脉(Acom)次之，次之，大脑中动脉大脑中动脉(MCA)再次之。
23、再次之。41本讲稿第四十一页，共九十八页42本讲稿第四十二页，共九十八页43本讲稿第四十三页，共九十八页44本讲稿第四十四页，共九十八页病因病因先天性先天性:动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。缺损向外突出，形成动脉瘤。45本讲稿第四十五页，共九十八页46本讲稿第四十六页，共九十八页后天性后天性后天因
24、素后天因素:如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。感染性和创伤性动脉瘤，少见。感染性和创伤性动脉瘤，少见。47本讲稿第四十七页，共九十八页分类分类AN直径直径:0.5cm为小型为小型0.61.5cm一般型一般型1.62.5cm为大型为大型2.5cm为巨大型。为巨大型。48本讲稿第四十八页，共九十八页形态形态囊状动脉瘤囊状动脉瘤:最常见。动脉壁不对称囊状扩张最常见。动脉壁不对称囊状扩张瘤颈瘤颈:AN与载瘤动脉相连处较狭窄
25、与载瘤动脉相连处较狭窄瘤顶或瘤底瘤顶或瘤底:与瘤颈相对的远侧最突出的部分与瘤颈相对的远侧最突出的部分瘤体瘤体:界于瘤顶和瘤颈之间的部分界于瘤顶和瘤颈之间的部分特点特点:起源于动脉分叉处起源于动脉分叉处瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致瘤体附近常伴有穿通小动脉瘤体附近常伴有穿通小动脉有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹夹闭有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹夹闭49本讲稿第四十九页，共九十八页AN扩大、破裂扩大、破裂AN的扩大的扩大:动态观察显示动态观察显示AN可以扩大。可以扩大。高血压是导致高血压是导致AN逐渐扩大的一个重要后天因素。逐渐扩大的一个重要后天因素。由于由于AN瘤腔内
26、压和血流呈湍流状态的作用，使瘤瘤腔内压和血流呈湍流状态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使AN增大。增大。AN破裂破裂:只有瘤壁的渗血，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。只有瘤壁的渗血，并无肉眼可见的瘤壁穿孔。破裂部位多在破裂部位多在AN的顶部，由于动脉管壁的坏死、的顶部，由于动脉管壁的坏死、玻璃样变、钙化和玻璃样变、钙化和AN内的血液涡流引起。内的血液涡流引起。破裂诱因破裂诱因:紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、紧张、激动、大小便、用力、妊娠晚期、体力劳动等。有时无明显诱因或睡眠中发生。体力劳动等。有时无明显诱因或睡眠中发生。50本讲稿第五十页，共九十八页51本讲稿第
27、五十一页，共九十八页52本讲稿第五十二页，共九十八页再出血再出血AN破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止破裂后出血处血液凝固和血管痉挛收缩而达止血目的。血目的。出血出血12周，纤溶亢进，血凝块液化，此时动脉壁周，纤溶亢进，血凝块液化，此时动脉壁破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。破裂口的纤维化尚不牢固，易再出血。53本讲稿第五十三页，共九十八页出血后继变化出血后继变化脑血管痉挛脑血管痉挛:AN破裂破裂-SAH-脑血管痉挛脑血管痉挛(SAH后红细胞破坏产生后红细胞破坏产生5-羟色胺、儿茶酚胺等羟色胺、儿茶酚胺等)。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。颅内血肿
28、颅内血肿:AN破裂多数引起破裂多数引起SAH，有时血液穿破蛛网膜聚集，有时血液穿破蛛网膜聚集在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可在硬脑膜下形成硬脑膜下血肿；如破坏脑实质可形成脑内血肿。位置以形成脑内血肿。位置以MCA的的AN破裂出血发生破裂出血发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。率最高，血肿多在颞叶或额叶。脑积水脑积水:出血后出血后3-4周，周，SAH或脑室出血后血液吸收时蛛网或脑室出血后血液吸收时蛛网膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。膜颗粒堵塞、蛛网膜下腔及脑室内粘连阻塞有关。54本讲稿第五十四页，共九十八页临床表现临床表现AN破裂出血破裂出血:中、小型中、小型AN未破裂出血可无
29、任何症状，未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为破裂即表现为SAH颅内血肿。颅内血肿。SAH症状症状:突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征脑膜刺激征:颈项强直，颈项强直，Kernig 征和征和Brudzinski 征阳性。征阳性。颅内血肿表现同外伤性。颅内血肿表现同外伤性。局灶症状局灶症状：55本讲稿第五十五页，共九十八页局灶症状局灶症状取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹动眼神经麻痹常见于常见于ICA-Pcom和和PCA 的的AN；巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路巨大动
30、脉瘤形成局部占位，影响视路视力视视力视野改变野改变 56本讲稿第五十六页，共九十八页破裂破裂AN病人的临床分级病人的临床分级判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后判断病情、选择造影和手术时机、评价疗效和预后根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍分级。根据头痛、脑膜刺激征、意识和神经功能障碍分级。广泛采用广泛采用Hunt和和Hess分级分级法。法。一级一级:无症状，或轻微头痛和颈强直。无症状，或轻微头痛和颈强直。二级二级:头痛较重，颈强直，动眼神经等头痛较重，颈强直，动眼神经等 脑神脑神经麻痹，无其他神经症状。经麻痹，无其他神经症状。三级三级:轻度意识障碍和局灶神经功能缺失。轻度意识障碍
31、和局灶神经功能缺失。四级四级:昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级五级:深昏迷、去脑强直、濒死深昏迷、去脑强直、濒死57本讲稿第五十七页，共九十八页辅助检查辅助检查CT头头CT是诊断是诊断SAH的首选方法，可明确的首选方法，可明确SAH及其及其程度，提供出血部位的线索。程度，提供出血部位的线索。出血急性期，出血急性期，CT诊断诊断SAH阳性率极高，安全、迅阳性率极高，安全、迅速、可靠。速、可靠。出血出血1周后，周后，CT不易诊断。不易诊断。腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，不再用。腰穿可能诱发动脉瘤破裂出血，不再用。58本讲稿第五十八页，共九十八页59本讲稿第五十九页，共九十
32、八页60本讲稿第六十页，共九十八页3D-CTA是一种新的无创性脑血管显影方法，是一种新的无创性脑血管显影方法，静脉注射非离子型造影剂后行螺旋静脉注射非离子型造影剂后行螺旋CT快速快速扫描和成象，从不同角度了解动脉瘤与载瘤扫描和成象，从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。动脉的关系。61本讲稿第六十一页，共九十八页62本讲稿第六十二页，共九十八页63本讲稿第六十三页，共九十八页64本讲稿第六十四页，共九十八页头头MRI和和MRA对对SAH检出率与检出率与CT检查一样。检查一样。对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，成
33、、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，MRI 优优于于CT。MRA对脑动脉瘤的检出率达对脑动脉瘤的检出率达81%，其分辨率和，其分辨率和清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选方法。清晰度有待提高，目前作为动脉瘤的筛选方法。65本讲稿第六十五页，共九十八页66本讲稿第六十六页，共九十八页脑血管造影是金标准脑血管造影是金标准可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术血管数字减影技术(DSA)使脑血管显影更清晰，使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。目前已普遍应用。一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或一般应做四血管造影，以免遗漏多发性动脉瘤或伴发的伴发的
34、AVM。67本讲稿第六十七页，共九十八页68本讲稿第六十八页，共九十八页69本讲稿第六十九页，共九十八页治疗治疗着眼点是如何防止动脉瘤破裂。着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。原则。70本讲稿第七十页，共九十八页非手术治疗非手术治疗绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。解质平衡等。脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的防治:钙离子拮抗剂，腔内血管成形术钙离子拮抗剂，腔内血管成形术(血管造影证实血管造
35、影证实脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用脑血管痉挛后，采用药物性成形术，用Nimodipine、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机、罂粟碱重复灌注或球囊扩张等机械性成形术械性成形术)。71本讲稿第七十一页，共九十八页手术治疗手术治疗手术时机及外科技术是决定因素。手术时机及外科技术是决定因素。手术时机手术时机:早期手术早期手术:在在SAH发生后发生后3天以内进行天以内进行延期手术延期手术:在出血在出血10天后手术。天后手术。手术时机的选择手术时机的选择:一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行；手术应早期进行；有意识障碍及神经系统体征，严重
36、脑膜刺激征者，有意识障碍及神经系统体征，严重脑膜刺激征者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，四级、五级病人，除有危及生命的血肿需要清除，或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术或脑积水需行脑脊液分流手术外，一般应行非手术治疗，待病情好转后再手术。治疗，待病情好转后再手术。72本讲稿第七十二页，共九十八页手术方法手术方法间接和直接手术间接和直接手术直接手术直接手术是指开颅后在动脉瘤部位进行手术干是指开颅后在动脉瘤部位进行手术干预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。方法方法:动脉瘤颈
37、夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等术、动脉瘤血栓闭塞术等 73本讲稿第七十三页，共九十八页动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤的血用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，阻断动脉瘤的血液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，液供应，将动脉瘤排除在血循环之外，既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持既避免发生再出血，又保持载瘤动脉通畅，维持脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最常脑组织正常血供，是处理颅内动脉瘤最好和最常用的方法。用的方法。74本讲稿第七十四页，共九十八页75本讲稿第七十五页，共九十八页76本讲稿第七十六
38、页，共九十八页动脉瘤血管内介入治疗动脉瘤血管内介入治疗显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定显微外科手术夹闭动脉瘤疗效肯定适用于多数动脉瘤。适用于多数动脉瘤。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。适应证适应证:动脉瘤难以夹闭动脉瘤难以夹闭手术夹闭失败或复发手术夹闭失败或复发不完全夹闭不完全夹闭全身情况差不适合开颅全身情况差不适合开颅77本讲稿第七十七页，共九十八页操作步骤操作步骤应用应用Seldinger法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。法穿刺右侧股动脉，插入导管鞘。选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影。选择适当的导引管经导管鞘送入行全脑血管造影
39、。根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，根据动脉瘤大小选择合适的球囊或弹簧圈，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，在监视器监测下经微导管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。78本讲稿第七十八页，共九十八页79本讲稿第七十九页，共九十八页80本讲稿第八十页，共九十八页颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形AVMarteriovenous malformation,AVM是一团发育异常是一团发育异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。接沟通或毛细血管结构缺如所致。畸形血管团由弯曲扩
40、张的供血动脉和引流静脉组成，畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。或伴陈旧性出血。大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。质，尖端达侧脑室。81本讲稿第八十一页，共九十八页82本讲稿第八十二页，共九十八页83本讲稿第八十三页，共九十八页84本讲稿第八十四页，共九十八页临床表现临床表现出血出血:为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网为常见或首发症状，畸形血管破裂致脑内、蛛网膜下腔、脑室内出血。膜下腔、脑室内出血。AVM越
41、小，越易出血，是因为动静脉短路处的越小，越易出血，是因为动静脉短路处的动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。动脉压下降不显著，小静脉管壁薄，易破裂。AVM多见多见30岁以下的年轻人，年轻人自发性颅岁以下的年轻人，年轻人自发性颅内出血首先考虑内出血首先考虑AVM。85本讲稿第八十五页，共九十八页86本讲稿第八十六页，共九十八页87本讲稿第八十七页，共九十八页AVM出血特点出血特点与动脉瘤相比与动脉瘤相比:出血的高发年龄轻出血的高发年龄轻出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循出血程度轻，再出血率低，出血源多为病理循环的静脉，压力低于动脉压。环的静脉，压力低于动脉压。出血较少发生在基底池，出血后
42、脑血管痉挛发出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛发生率低。生率低。88本讲稿第八十八页，共九十八页临床表现临床表现癫痫癫痫:可为首发症状或见于出血后。可为首发症状或见于出血后。发作可为局限性或全身性，前者有定位意义。发作可为局限性或全身性，前者有定位意义。与脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑与脑缺血、周围胶质增生、含铁血黄素刺激大脑皮层有关。皮层有关。局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损:幕上病变有精神异常、偏瘫、失语，幕下有眩晕、幕上病变有精神异常、偏瘫、失语，幕下有眩晕、复视、眼震、共济失调。复视、眼震、共济失调。与脑盗血引起的脑缺血和与脑盗血引起的脑缺血和AVM出血形成血肿压迫出
43、血形成血肿压迫有关。有关。89本讲稿第八十九页，共九十八页头痛头痛与供血动脉、引流静脉或窦的扩张，与供血动脉、引流静脉或窦的扩张，AVM出出血，脑积水和颅内压增高有关。血，脑积水和颅内压增高有关。90本讲稿第九十页，共九十八页辅助检查辅助检查CT:为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。合并出血时为高密度区。合并出血时为高密度区。MRI 畸形血管在畸形血管在T1、T2加权像上均为无信号暗区加权像上均为无信号暗区(流流空现象空现象)，系病变内高速血流表现。，系病变内高速血流表现。DSA为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、供为确诊手段，了解畸形血管团的大小、
44、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。91本讲稿第九十一页，共九十八页CT右额顶叶等、低密度右额顶叶等、低密度的条点状团块影，内的条点状团块影，内有斑点状高密影有斑点状高密影 增强示病灶斑点条状增强示病灶斑点条状团状强化团状强化92本讲稿第九十二页，共九十八页MRIT1加权左额叶畸形血管加权左额叶畸形血管呈蜂窝样低信号，内侧卵呈蜂窝样低信号，内侧卵圆形高信号为慢性血肿影圆形高信号为慢性血肿影T2加权畸形血管呈加权畸形血管呈蜂窝样混杂信号蜂窝样混杂信号93本讲稿第九十三页，共九十八页DSA94本讲稿第九十四页，共九十八页DSA95本讲稿第九十五页，共
45、九十八页治疗治疗手术切除手术切除:是治疗颅内是治疗颅内AVM的最根本方法，能切除病变防止的最根本方法，能切除病变防止再出血，消除盗血现象改善脑血流。再出血，消除盗血现象改善脑血流。病变位于手术可切除部位均应手术。病变位于手术可切除部位均应手术。合并血肿出现脑疝者应急诊开颅清除血肿，二期合并血肿出现脑疝者应急诊开颅清除血肿，二期手术切除病灶。手术切除病灶。96本讲稿第九十六页，共九十八页介入神经放射治疗介入神经放射治疗为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段，将人为一种手术的辅助治疗或单独的治疗手段，将人工栓子经超选择微导管注入到供血动脉的终末处，工栓子经超选择微导管注入到供血动脉的终末处，阻断阻断AVM的供血。的供血。功能区或深部的功能区或深部的AVM单纯手术难以全切，巨大单纯手术难以全切，巨大AVM或高血流量或高血流量AVM一期手术可发生正常灌注一期手术可发生正常灌注压突破，术前栓塞减少术中危险性。压突破，术前栓塞减少术中危险性。97本讲稿第九十七页，共九十八页立体定向放射外科治疗立体定向放射外科治疗直径直径3cm或手术后或介入神经放射治疗后残存或手术后或介入神经放射治疗后残存的的AVM可行可行X-刀或刀或r-刀治疗，使畸形血管内皮缓刀治疗，使畸形血管内皮缓慢增生，管壁增厚，血栓形成闭塞慢增生，管壁增厚，血栓形成闭塞98本讲稿第九十八页，共九十八页