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1、肺栓塞的心电图改变及鉴肺栓塞的心电图改变及鉴别诊断别诊断1 1本讲稿第一页，共四十五页肺栓塞的心电图改变肺栓塞的心电图改变ECG change of pulmonary embolism 前言前言 概述概述 心电图改变及心电图改变及鉴鉴鉴鉴别诊断别诊断别诊断别诊断 病例分析病例分析内内 容容2 2本讲稿第二页，共四十五页前言前言pp肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高肺栓塞发病率高pp肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高肺栓塞病死率高pp肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高肺栓塞误诊率高p肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞医疗纠纷多p肺栓塞涉及的学科多肺栓塞涉及的学科多pp肺栓塞防治研究
2、进展快肺栓塞防治研究进展快肺栓塞防治研究进展快肺栓塞防治研究进展快p肺栓塞是可以治疗肺栓塞是可以治疗3 3本讲稿第三页，共四十五页前言前言pp1996199619961996年年年年PTEPTEPTEPTE研究纳入研究纳入研究纳入研究纳入“九五九五九五九五”国家科技攻关计划国家科技攻关计划国家科技攻关计划国家科技攻关计划pp1997-1999 1997-1999 1997-1999 1997-1999 程显声教授牵头程显声教授牵头程显声教授牵头程显声教授牵头“急性急性急性急性PTEPTEPTEPTE尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶2 2 2 2小时溶栓及栓复欣抗凝治疗小时溶栓及栓复欣抗凝治疗小时溶栓及
3、栓复欣抗凝治疗小时溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验多中心临床试验多中心临床试验多中心临床试验”pp2000.10 2000.10 2000.10 2000.10 中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立pp2001.5 2001.5 2001.5 2001.5 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表pp2001.6 2001.6 2001.6 2001.6 第一届全国肺栓塞学术会议召开
4、，并成立全国肺栓塞防治协作组第一届全国肺栓塞学术会议召开，并成立全国肺栓塞防治协作组第一届全国肺栓塞学术会议召开，并成立全国肺栓塞防治协作组第一届全国肺栓塞学术会议召开，并成立全国肺栓塞防治协作组pp2001.11“PTE2001.11“PTE2001.11“PTE2001.11“PTE的规范化诊断与治疗研究的规范化诊断与治疗研究的规范化诊断与治疗研究的规范化诊断与治疗研究”被列入被列入被列入被列入“十五十五十五十五”国家科技国家科技国家科技国家科技攻关课题攻关课题攻关课题攻关课题4 4本讲稿第四页，共四十五页肺栓塞的心电图改变肺栓塞的心电图改变ECG change of pulmonary
5、embolism 概述概述5 5本讲稿第五页，共四十五页概概 念念 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)PE)PE)是内源性或外是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症（症（PTEPTEPTEPTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。）、脂
6、肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTEPTEPTEPTE为为为为PEPEPEPE的最常见类型，通常的最常见类型，通常PTEPTE即指即指PEPEPEPE，常为深，常为深，常为深，常为深静脉血栓形成（静脉血栓形成（静脉血栓形成（静脉血栓形成（DVTDVTDVTDVT）的并发症，）的并发症，）的并发症，）的并发症，PTEPTEPTEPTE与与DVTDVTDVTDVT共属于共属于共属于共属于静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE)VTE)。6 6本讲稿第六页，共四十五页流行病学流行病学p美国每年新发美国每年新发PEPE患者患者患者患者6565656570707070万万
7、p美国每年至少美国每年至少65656565万病人死于肺栓塞万病人死于肺栓塞万病人死于肺栓塞万病人死于肺栓塞pp死亡率排在第死亡率排在第死亡率排在第死亡率排在第3 3 3 3位（恶性肿瘤和心肌梗死）位（恶性肿瘤和心肌梗死）位（恶性肿瘤和心肌梗死）位（恶性肿瘤和心肌梗死）pp在我国在我国在我国在我国PEPEPEPE既往一直被认为是少见病，近既往一直被认为是少见病，近既往一直被认为是少见病，近既往一直被认为是少见病，近1010年来年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。上升趋势，已引起临床医生广泛注意。7 7本讲稿第七页，共四
8、十五页为什么有心电图改变？为什么有心电图改变？肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量缩血激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图心电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明显相关。改变呈明显相关。8 8本讲稿第八页，共四十五页心电图对其诊断意义心电图对其诊断意义心电图作
9、为一项临床常规无创性检查，对于肺栓塞的诊断、鉴别诊断治疗效果判断具有重要指导意义。9 9本讲稿第九页，共四十五页VTEVTE的发病率的发病率在确诊在确诊DVTDVTDVTDVT的患者中，的患者中，的患者中，的患者中，5050同时存在同时存在PEPEPEPE 在确诊在确诊在确诊在确诊PEPE的患者中，的患者中，7070也存在也存在也存在也存在DVTDVTDVTDVT在西方国家，在西方国家，在西方国家，在西方国家，DVTDVTDVTDVT和和PEPEPEPE的年发病率估计分别的年发病率估计分别的年发病率估计分别的年发病率估计分别为为为为1.01.01.01.0和和和和0.5 0.5 0.5 0.5
10、 1010本讲稿第十页，共四十五页PTEPTE的危险因素的危险因素危危险险因因素素原发性原发性继发性继发性抗凝血酶抗凝血酶缺乏症缺乏症先天异常纤维蛋白原血症先天异常纤维蛋白原血症纤溶酶原激活物抑制因子过多纤溶酶原激活物抑制因子过多手术（骨科、创伤、神经外科）手术（骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药妊娠、产褥、口服避孕药（血流淤滞（血流淤滞-血液高凝状态血液高凝状态-血管壁受损）血管壁受损）1111本讲稿第十一页，共四十五页PEPE的血流动力学的血流动力学
11、p肺血流动力学变化肺血流动力学变化 血管床减少血管床减少 小动脉收缩小动脉收缩 支气管肺动脉吻合支气管肺动脉吻合 肺内动、静脉分流肺内动、静脉分流p体循环和心功能改变体循环和心功能改变 动脉低血压动脉低血压 右心室超负荷和扩张右心室超负荷和扩张 右心衰右心衰 左心室几何形状改变左心室几何形状改变 p冠脉循环改变冠脉循环改变 主动脉低压主动脉低压右心室高压右心室高压PAP急剧急剧侧支血管的形成侧支血管的形成肺循环阻力肺循环阻力血流重分布血流重分布右室内膜下低灌注右室内膜下低灌注冠脉压差减少冠脉压差减少1212本讲稿第十二页，共四十五页PEPE的临床表现的临床表现 pPEPE临床表现：临床表现：p
12、影响因素：栓子大小影响因素：栓子大小 栓塞发生速度栓塞发生速度 基础心、肺功能相关基础心、肺功能相关无症状无症状 咯血咯血 猝死猝死1313本讲稿第十三页，共四十五页PEPE的临床表现的临床表现 p猝死型猝死型：多为中心肺动脉栓塞：多为中心肺动脉栓塞p急性肺原性心脏病型（休克型）急性肺原性心脏病型（休克型）：大面积肺栓塞（两肺：大面积肺栓塞（两肺 叶以上），突发呼吸困难、紫绀、心衰、低血压、休克叶以上），突发呼吸困难、紫绀、心衰、低血压、休克p肺梗死肺梗死：常为外周肺动脉堵塞，突然气短、胸痛、咯血、：常为外周肺动脉堵塞，突然气短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液胸膜摩擦音或胸腔积液p“不能解释
13、不能解释”的呼吸困难的呼吸困难：最常见，栓塞面积相对较小：最常见，栓塞面积相对较小p慢性栓塞性肺动脉高压型慢性栓塞性肺动脉高压型：发病隐匿、缓慢，发现较：发病隐匿、缓慢，发现较 晚，以重症晚，以重症PAP和右心功能不全表现，并非临床进行性和右心功能不全表现，并非临床进行性 的一个类型的一个类型1414本讲稿第十四页，共四十五页PEPE的诊治的诊治 p70疑诊患者的诊断并不能被尽快确诊疑诊患者的诊断并不能被尽快确诊p抗凝药物可能会有严重的不良反应：抗凝药物可能会有严重的不良反应：n每每100例治疗中：有例治疗中：有1例致命性出血例致命性出血46严重出血事件严重出血事件1515本讲稿第十五页，共四
14、十五页漏误诊的危险性漏误诊的危险性ppPEPEPEPE未经治疗，未经治疗，未经治疗，未经治疗，30303030发生致命性的二次事件发生致命性的二次事件发生致命性的二次事件发生致命性的二次事件ppPEPEPEPE未经治疗，未经治疗，未经治疗，未经治疗，30303030发生非致命性的二次事件发生非致命性的二次事件发生非致命性的二次事件发生非致命性的二次事件n发生肺动脉高压的风险增高？发生肺动脉高压的风险增高？n发生血栓形成后综合征的风险加大？发生血栓形成后综合征的风险加大？1616本讲稿第十六页，共四十五页PEPE的主要辅助诊断手段的主要辅助诊断手段 临床诊断（病史、查体）临床诊断（病史、查体）临
15、床诊断（病史、查体）临床诊断（病史、查体）心电图，胸片心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影传统检查：肺核素显像、血管造影传统检查：肺核素显像、血管造影传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、新的检测手段：超声检查、新的检测手段：超声检查、新的检测手段：超声检查、MSCTMSCT、D D D D二聚体、二聚体、二聚体、二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（心脏超声、核磁共振血管造影（心脏超声、核磁共振血管造影（心脏超声、核磁共振血管造影（MRAMRAMRAMRA）1717本讲稿第十七页，共四十五页 PEPE诊断程序诊断程序 临床怀疑肺栓塞（症状、体征）临床怀疑肺栓塞（症状、体
16、征）心电图异常心电图异常 血气异常血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影 MSCT或MRA1818本讲稿第十八页，共四十五页PEPE的心电图改变概况的心电图改变概况 1935193519351935年年年年,McGinn(,McGinn(麦金）和麦金）和麦金）和麦金）和WhiteWhiteWhiteWhite首先报道了首先报道了首先报道了首先报道了PEPE的心电图所见的心电图所见的心电图所见的心电图所见,并发现经典的并发现经典的并发现经典
17、的并发现经典的S S S SQ Q Q QT T图形图形图形图形几乎所有有症状的急性几乎所有有症状的急性几乎所有有症状的急性几乎所有有症状的急性PEPEPEPE患者，心电图都会有患者，心电图都会有患者，心电图都会有患者，心电图都会有不同程度的改变不同程度的改变不同程度的改变不同程度的改变1919本讲稿第十九页，共四十五页肢体导联的心电图表现肢体导联的心电图表现S S S SQ Q Q QT T T T及各组合表现：及各组合表现：及各组合表现：及各组合表现：S S S SQ Q Q QT T T T ，小于，小于，小于，小于30%30%30%30%Q Q Q QT T T T、S SQ Q Q
18、Q、Q Q Q QT T T T、S S、导联导联导联导联ST ST ST ST 段变化：段变化：段变化：段变化：、导联导联导联导联STST段轻度下移或呈阶梯状抬高段轻度下移或呈阶梯状抬高 导联导联导联导联STSTSTST段轻度抬高，可呈弓背向上段轻度抬高，可呈弓背向上 电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏 aVRaVRaVRaVR导联出现终末导联出现终末导联出现终末导联出现终末R R R R波波波波导联导联导联导联P P波增高波增高波增高波增高2020本讲稿第二十页，共四十五页胸前导联的心电图表现胸前导联的心电图表现右胸导联右胸导联右胸导联右胸导联STSTSTST段抬高段抬高右胸导联右胸导联T
19、T波倒置波倒置左胸导联左胸导联左胸导联左胸导联STSTSTST段下移段下移段下移段下移重度顺钟向转位重度顺钟向转位 右胸导联右胸导联r r波增高波增高波增高波增高V V1 1 1 1导联出现导联出现导联出现导联出现qRqRqRqR型型型型V V1 1 1 1导联导联导联导联S S S S波变浅并出现顿挫波变浅并出现顿挫波变浅并出现顿挫波变浅并出现顿挫 一过性右束支阻滞一过性右束支阻滞一过性右束支阻滞一过性右束支阻滞2121本讲稿第二十一页，共四十五页心律失常心律失常房性快速性心律失常：房性快速性心律失常：心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 房性心动过速房性心动过速房性心动过速房
20、性心动过速 房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩房性期前收缩窦性心动过速窦性心动过速度房室传导阻滞度房室传导阻滞。2222本讲稿第二十二页，共四十五页其他心电图变化其他心电图变化 rVrVrVrV1 1 1 1增宽，增宽，增宽，增宽，V V V V1 1 1 1导联导联导联导联R/S1R/S1SVSVSVSV5 5 5 5加深加深加深加深 SaVLSaVLSaVLSaVL加深加深加深加深肢体导联低电压肢体导联低电压全导联心电图正常全导联心电图正常2323本讲稿第二十三页，共四十五页溶栓治疗后心电图变化溶栓治疗后心电图变化 S S S S变浅变浅变浅变浅/Q/Q减小或消失减小或消失/T/T/T/
21、T倒置变浅或加深倒置变浅或加深倒置变浅或加深倒置变浅或加深 T T T TV1V1V1V1V3V3V3V3倒置加深或直立变倒置倒置加深或直立变倒置倒置加深或直立变倒置倒置加深或直立变倒置右束支传导阻滞消失右束支传导阻滞消失心动过速消失心动过速消失心动过速消失心动过速消失 QRSQRSQRSQRS电轴左移电轴左移电轴左移电轴左移 R R R RaVRaVRaVRaVR增高迅速下降至恢复正常增高迅速下降至恢复正常增高迅速下降至恢复正常增高迅速下降至恢复正常 S S S SV1V1V1V1V5RV5RV5RV5R挫折、粗钝消失挫折、粗钝消失挫折、粗钝消失挫折、粗钝消失胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联
22、T T T T波直立数增加、波直立数增加、STSTSTST段回基线段回基线段回基线段回基线2424本讲稿第二十四页，共四十五页典型的心电图表现典型的心电图表现S S S SI I I I Q Q Q Q T T T T胸前导联胸前导联T T T TV1-4V1-4V1-4V1-4波倒置波倒置完全性及不完全性右束支传导阻滞完全性及不完全性右束支传导阻滞 顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位顺钟向转位 对于判断急性对于判断急性PEPE患者右心功能不全是患者右心功能不全是最为敏感和有诊断价值的心电图指标。最为敏感和有诊断价值的心电图指标。2525本讲稿第二十五页，共四十五页不典型或轻微的心电图表现不典型或
23、轻微的心电图表现S S S SV1V1V1V1（或（或（或（或V V V V3R3R3R3R-V-V-V-V5R5R5R5R）粗钝挫折）粗钝挫折）粗钝挫折）粗钝挫折电轴右偏电轴右偏电轴右偏电轴右偏窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速 新发心房纤颤新发心房纤颤新发心房纤颤新发心房纤颤 肢体导联肢体导联肢体导联肢体导联QRSQRSQRSQRS波群低电压波群低电压2626本讲稿第二十六页，共四十五页PEPE心电图改变的鉴别诊断心电图改变的鉴别诊断 典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难典型急性肺栓塞与急性透壁性心
24、肌梗塞不难鉴别鉴别鉴别鉴别 急性肺栓塞容易误诊为急性肺栓塞容易误诊为急性肺栓塞容易误诊为急性肺栓塞容易误诊为NSTEAMINSTEAMIPEPE与急性心肌梗死与急性心肌梗死2727本讲稿第二十七页，共四十五页急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别相同点：相同点：相同点：相同点：症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适 心电图：年龄较大的急性心电图：年龄较大的急性心电图：年龄较大的急性心电图：年龄较大的急性PEPEPEPE或复发性或复发性或复发性或复发性PEPEPEPE者心电图者心电图者心电
25、图者心电图下壁导联下壁导联下壁导联下壁导联ST-TST-TST-TST-T改变，及改变，及改变，及改变，及V V V V1 1 1 1-V-V-V-V4 4导联导联导联导联“冠状冠状冠状冠状T”T”T”T”，容，容，容，容易误诊为易误诊为易误诊为易误诊为AMIAMIAMIAMI心肌酶：心肌酶：心肌酶：心肌酶：15%15%15%15%急性急性急性急性PEPEPEPE有有有有CPKCPKCPKCPK、LDHLDH升高升高升高升高2828本讲稿第二十八页，共四十五页急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别不同点：不同点：症状：急性症状：急性症状：急性症状：急性PEPEPEPE伴有呼吸
26、困难伴有呼吸困难 心电图：心电图：心电图：心电图：PEPEPEPE：除：除ST-TST-TST-TST-T改变，还有心电轴右偏及改变，还有心电轴右偏及改变，还有心电轴右偏及改变，还有心电轴右偏及S S S SI I I I Q Q Q Q T T T T 等，心电图改变常常在等，心电图改变常常在等，心电图改变常常在等，心电图改变常常在1-21-21-21-2周内明显好周内明显好周内明显好周内明显好转或消失。转或消失。转或消失。转或消失。心肌酶：心肌酶：AMIAMIAMIAMI多为多为多为多为CKCKCKCK及同功酶升高。及同功酶升高。及同功酶升高。及同功酶升高。血气：血气：血气：血气：PEPE
27、：P PCO2CO2CO2CO2，P P P PO2O2O2O2 放射性核素：放射性核素：PEPEPEPE：V/QV/Q不匹配；不匹配；不匹配；不匹配；AMIAMIAMIAMI：无：无2929本讲稿第二十九页，共四十五页急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别 急性急性急性急性PEPEPEPE时，时，时，时，导联上不会出现异常导联上不会出现异常导联上不会出现异常导联上不会出现异常Q Q波；波；波；波；而下壁而下壁而下壁而下壁AMIAMIAMIAMI时则往往出现。时则往往出现。时则往往出现。时则往往出现。aVRaVRaVRaVR为为为为rSrS波时，支持下壁波时，支持下壁波时，支
28、持下壁波时，支持下壁AMIAMIAMIAMI aVR aVR aVR aVR上为上为上为上为qRqRqRqR或或或或QRQRQRQR波，多为急性波，多为急性波，多为急性波，多为急性PEPEPEPE3030本讲稿第三十页，共四十五页PEPE心电图改变的鉴别诊断心电图改变的鉴别诊断共同点：共同点：共同点：共同点：PEPEPEPE与左后分支阻滞均可出现与左后分支阻滞均可出现与左后分支阻滞均可出现与左后分支阻滞均可出现S S S SQ Q Q QT T T T不同点：不同点：不同点：不同点：1.1.1.1.前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临前者多有临床症状
29、及心动过速，而后者多无临前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围；床症状，心率在正常范围；床症状，心率在正常范围；床症状，心率在正常范围；2.2.2.2.前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变；3.3.3.3.前者电轴右偏位于前者电轴右偏位于前者电轴右偏位于前者电轴右偏位于+90+90+90+90-+100-+100-+100-+100，而后者，而后者，而后者，而后者电轴电轴可在可在可在可在100100100100以右。以右。以右。以右。
30、PEPE与左后分支阻滞与左后分支阻滞3131本讲稿第三十一页，共四十五页心电图变化对心电图变化对PE的诊断价值的诊断价值单独心电图检查对单独心电图检查对PEPEPEPE的确诊价值不大，典型表现的确诊价值不大，典型表现的确诊价值不大，典型表现的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断。可以帮助诊断。可以帮助诊断。可以帮助诊断。正确掌握正确掌握正确掌握正确掌握PEPEPEPE常见的心电图变化可以减少常见的心电图变化可以减少常见的心电图变化可以减少常见的心电图变化可以减少PEPEPEPE的误诊、的误诊、漏诊。漏诊。不典型或轻微的病变，甚至心电图报告不典型或轻微的病变，甚至心电图报告不典型或轻微的病变，甚至
31、心电图报告不典型或轻微的病变，甚至心电图报告“正常正常正常正常”或或或或者者者者“大致正常大致正常大致正常大致正常”（35.3%35.3%35.3%35.3%），也应该仔细观察，），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断。结合临床表现做出判断。3232本讲稿第三十二页，共四十五页肺栓塞的心电图改变肺栓塞的心电图改变ECG change of pulmonary embolism PEPE病例及心电图变化病例及心电图变化3333本讲稿第三十三页，共四十五页 S SQ QT T V V1 1-V-V3 3导联导联T T波倒波倒置置 aVaVR R出现终末出现终末r r波波 V V1 1导联导联S S
32、波变浅，波变浅，升肢出现顿挫升肢出现顿挫3434本讲稿第三十四页，共四十五页病例分析病例分析case 1患者：女性患者：女性42424242岁，发热、咳嗽伴胸闷岁，发热、咳嗽伴胸闷岁，发热、咳嗽伴胸闷岁，发热、咳嗽伴胸闷1515天天天天 查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3 3 3 3厘米厘米厘米厘米 血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 30.0 PO 30.0 PO 30.0 PO 30.0 PO2 2 2 2 72.0 72.0 D-D-D-D-二聚体：
33、大于二聚体：大于3.03.03.03.0 心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、三尖心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、三尖心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、三尖心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、三尖瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成诊断：诊断：1.1.肺栓塞肺栓塞 2.2.2.2.肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染3535本讲稿第三十五页，共四十五页心电图特征：心电图特征：窦速（窦速（HR100bpmHR100bpm）SSQ QT T V1R/S大于大于1 avF、V1-V6
34、T波倒置波倒置3636本讲稿第三十六页，共四十五页 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，74747474岁岁岁岁 胸痛、气促伴大汗淋漓胸痛、气促伴大汗淋漓口唇发绀口唇发绀口唇发绀口唇发绀,心界略向左扩大，心率心界略向左扩大，心率心界略向左扩大，心率心界略向左扩大，心率150次次次次/分分分分，心律，心律不齐不齐 CT:CT:CT:CT:右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶 血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常血清心肌酶谱
35、、肌钙蛋白和电解质均正常诊断：诊断：1.1.1.1.急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性心肌梗死？2.2.2.2.肺栓塞？肺栓塞？肺栓塞？肺栓塞？病例分析病例分析case 23737本讲稿第三十七页，共四十五页EKGEKG特征：特征：n心房颤动心房颤动nCRBBCRBBnS SQ QT T3838本讲稿第三十八页，共四十五页病例分析病例分析case 3 患者女性、患者女性、患者女性、患者女性、64646464岁岁岁岁 胸闷、气短半月余，加重胸闷、气短半月余，加重胸闷、气短半月余，加重胸闷、气短半月余，加重6 6 6 6天，晕厥天，晕厥天，晕厥天，晕厥2 2 2 2天天天天 查体：颈静
36、脉充盈，肝颈征（查体：颈静脉充盈，肝颈征（查体：颈静脉充盈，肝颈征（查体：颈静脉充盈，肝颈征（），双肺叩诊清音，右下肺可闻及），双肺叩诊清音，右下肺可闻及），双肺叩诊清音，右下肺可闻及），双肺叩诊清音，右下肺可闻及湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对侧粗湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对侧粗湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对侧粗湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对侧粗1 1 1 1厘米厘米厘米厘米 血气：血气：血气：血气：PCO PCO PCO PCO2 2 2 2 31.0 PO 31.0 PO 31.0 PO 31.0 PO2 2 2 271.971.971.9
37、71.9；D-D-D-D-二聚体：二聚体：二聚体：二聚体：2.02.02.02.0 肺灌注显像：右肺下叶血流受损肺灌注显像：右肺下叶血流受损肺灌注显像：右肺下叶血流受损肺灌注显像：右肺下叶血流受损 彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右 侧股静脉血栓形成侧股静脉血栓形成侧股静脉血栓形成侧股静脉血栓形成 胸部胸部胸部胸部CTCTCTCT：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液：右肺少量渗出，右侧少
38、量胸腔积液 诊断：肺栓塞？诊断：肺栓塞？诊断：肺栓塞？诊断：肺栓塞？3939本讲稿第三十九页，共四十五页溶栓前：溶栓前：溶栓前：溶栓前：S S S SQ Q Q QT T T T 胸导胸导胸导胸导T T T T波低平波低平波低平波低平溶栓后：溶栓后：溶栓后：溶栓后：S S S SQ Q Q QT T T T消失消失消失消失 胸导胸导胸导胸导T T T T波直立波直立波直立波直立4040本讲稿第四十页，共四十五页 患者女性、患者女性、患者女性、患者女性、51515151岁，右下肢外伤术后岁，右下肢外伤术后岁，右下肢外伤术后岁，右下肢外伤术后10101010余天，胸闷、胸痛余天，胸闷、胸痛余天，胸
39、闷、胸痛余天，胸闷、胸痛3 3 3 3天，伴咳嗽、天，伴咳嗽、天，伴咳嗽、天，伴咳嗽、咳痰、痰中带血丝。咳痰、痰中带血丝。咳痰、痰中带血丝。咳痰、痰中带血丝。诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.1.1.肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 2.2.2.2.右下肢外伤。右下肢外伤。右下肢外伤。右下肢外伤。血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PCOPCOPCOPCO2 2 2 2 33.0 PO 33.0 PO 33.0 PO 33.0 PO2 2 2 2 59.3 59.3 59.3 59.3；D-D-D-D-二聚体：二聚体：二聚体：二聚体：3.03.03.03.0 心电图特征：心电图特征：心电图特征：心电
40、图特征：窦性心律；窦性心律；窦性心律；窦性心律；SSSSQ Q Q QT T T T；完全性右束支完全性右束支完全性右束支完全性右束支 传导阻滞；传导阻滞；传导阻滞；传导阻滞；VVVV1 1 1 1-V-V-V-V4 4 4 4 STSTSTST段下降，段下降，段下降，段下降，T T T T波倒置。波倒置。波倒置。波倒置。病例分析病例分析case 44141本讲稿第四十一页，共四十五页 患者女性，患者女性，患者女性，患者女性，37373737岁，胸闷岁，胸闷岁，胸闷岁，胸闷4 4 4 4天，晕厥、休克天，晕厥、休克天，晕厥、休克天，晕厥、休克2 2 2 2天。查体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉天
41、。查体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉天。查体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉天。查体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗怒张，肝颈征阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗怒张，肝颈征阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗怒张，肝颈征阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗2 2 2 2厘米。诊断：厘米。诊断：厘米。诊断：厘米。诊断：1.1.1.1.急性肺栓塞（巨块急性肺栓塞（巨块急性肺栓塞（巨块急性肺栓塞（巨块型）；型）；型）；型）；2.2.2.2.重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。重症肺炎。D-D-D-D-二聚体：二聚体：二聚体：二聚体：2.02.02.02.0；血气分析：；血气分析：；血气分
42、析：；血气分析：PH 7.546 PCOPH 7.546 PCOPH 7.546 PCOPH 7.546 PCO2 2 2 2 30.9 PO 30.9 PO 30.9 PO 30.9 PO2 2 2 2 75.0 75.0 75.0 75.0；胸部；胸部；胸部；胸部CTCTCTCT示：肺栓塞。入院后给予尿激酶示：肺栓塞。入院后给予尿激酶示：肺栓塞。入院后给予尿激酶示：肺栓塞。入院后给予尿激酶100100100100万单位溶栓治疗。万单位溶栓治疗。万单位溶栓治疗。万单位溶栓治疗。心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，心电图特征：溶
43、栓前：窦性心动过速，S S S SQ Q Q QT T T T。溶栓后：窦性心律减慢，溶栓后：窦性心律减慢，溶栓后：窦性心律减慢，溶栓后：窦性心律减慢，S S S SQ Q Q Q消失；消失；消失；消失；T T T T波倒置变浅。波倒置变浅。波倒置变浅。波倒置变浅。溶栓前溶栓后病例分析病例分析case 54242本讲稿第四十二页，共四十五页心电图在诊断心电图在诊断PEPE的局限性的局限性 PrasadPrasad（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急（普赖赛德）等认为心电图仅是反映了急性性性性PEPEPEPE患者心电状况。患
44、者心电状况。患者心电状况。患者心电状况。BrownBrown（布朗）等汇总资料分析（布朗）等汇总资料分析：虽然心电图改变虽然心电图改变虽然心电图改变虽然心电图改变在在在在PEPEPEPE中是常见的表现中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的但单独的心电图对于病情的但单独的心电图对于病情的但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。诊断或排除并无充分的敏感性与特异性。欧洲心脏病学会急性欧洲心脏病学会急性欧洲心脏病学会急性欧洲心脏病学会急性PEPE诊断和治疗指南诊断和治疗指南诊断和治疗指南诊断和治疗指南中指出中
45、指出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于心室负荷过重的心电图表现可能有助于心室负荷过重的心电图表现可能有助于心室负荷过重的心电图表现可能有助于PEPE的诊断；的诊断；但这种改变通常与严重的但这种改变通常与严重的PEPEPEPE相关联相关联相关联相关联,且在各种原因且在各种原因且在各种原因且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现。导致的右心室劳损时均可出现。导致的右心室劳损时均可出现。导致的右心室劳损时均可出现。4343本讲稿第四十三页，共四十五页评估静脉血栓评估静脉血栓冰山一角冰山一角致命的致命的致命的致命的 PTE PTE症状有的症状有的症状有的症状有的 DVT/PTE DVT/PTE 安静安静安静安静/隐匿隐匿隐匿隐匿Silent DVT/PTE4444本讲稿第四十四页，共四十五页谢谢 谢！谢！谢谢4545本讲稿第四十五页，共四十五页