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1、结核性脑膜炎治疗中的几个问题本讲稿第一页，共十六页2022/9/211 尽早治疗bb1.治与不治，显著不同 抗痨治疗 不抗痨治疗 病死率 1530%100%bb2.早治与晚治，大不一样 期 期 期 作者病死率 9%25%73%Ram(180)治愈率 96%78%21%Hum(199)(47/49)(61/78)(15/72)本讲稿第二页，共十六页2022/9/212治疗愈早，预后愈好。只要不能排除结脑就应按结脑试治，且不可因某一化验不典型、某一体征不多见而误诊、误治，丢失了治愈的最佳时机。本讲稿第三页，共十六页2022/9/213 不典型的CSF改变1.糖正常 占23%2.蛋白正常 占9%3.
2、氯化物不低 与有无呕吐有关4.中性粒细胞占优势 早期达83%5.抗酸染色查不到结核杆菌 查到的只占1530%本讲稿第四页，共十六页2022/9/214不多见的临床表现 1.无脑膜刺激征 10%20%(成人)(儿童)2.精神症状 淡漠、烦躁、惊惶 谵妄、妄想、幻觉 期结脑中精神症状占54%Kirman报告13例伴急性精神症 状的结脑病人误收入精神病院。本讲稿第五页，共十六页2022/9/2153.颅神经损害 2031.5%31%、各9%29%53%4.瘫痪 偏瘫 11.3%45%四肢瘫 8.2%19.2%瘫痪 9.5%42.3%(蛛网膜炎、动脉炎、肉芽肿)本讲稿第六页，共十六页2022/9/21
3、6千万不要因为某一项化验不典型 而犹豫寡断，不要因为某一个症 状体征不常见就一拖再拖。时间 就是生命，晚了就没命了！(例)本讲稿第七页，共十六页2022/9/217 强化期强化期 巩固期巩固期 疗程 23月 910月 药物 杀菌药 杀菌、抑菌药 (H、R、S、Z)（H、E）剂量 H 0.60.8/d E 0.60.8/d R 0.450.6/d H 0.30.4/d S 0.751/d Z 1.5/d 用法 晨空腹一次顿服 小儿剂量 H、R、E 1520mg/Kg/d S、Z 30mg/Kg/d H、Z均极易透过血脑屏障 联合化疗本讲稿第八页，共十六页2022/9/218强化期部分病人可见转氨
4、酶增高，个别出现黄疸，此时R可改为每周2次或停用，但H不可停，只可减量至1012mg/Kg/d。无H的 联 合 化 疗 病 死 率 可 高 达85.1%（例）本讲稿第九页，共十六页2022/9/219 激素的应用 在抗痨前提下并用激素可减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。本讲稿第十页，共十六页2022/9/2110 存活率 并用激素45%不用激素25%(Alzeer AH.Tubercle and Lung Disease 1993)本讲稿第十一页，共十六页2022/9/2111 病死率 期 期并用激素 4.9%30%不用激素 11%60.9%（邵平波，中华结核和呼吸系统疾病 19
5、80）本讲稿第十二页，共十六页2022/9/2112并发症的治疗bb1.1.脑积水的治疗脑积水的治疗 乙酰唑胺乙酰唑胺 减少减少CSFCSF分泌分泌 腰穿放液降低腰穿放液降低CSFCSF压力压力 疗程疗程1 13W3W,有效有效22/24)22/24)脑室引流脑室引流 治交通性脑积水治交通性脑积水(例例)脑室分流脑室分流 治梗阻性脑积水治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：链霉素脑室注入：0.1/d 20.1/d 23 3 周周,2 2例常规疗法无例常规疗法无 效者均有效。效者均有效。开颅减压术：用于即将脑疝者，开颅减压术：用于即将脑疝者，4 4例全存活，例全存活，93%93%。本讲稿第十三页，共十
6、六页2022/9/2113bb2.2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：透明质酸酶鞘内注射：50050010001000单位，每周一次。单位，每周一次。CourieCourie报告报告 鞘内注射鞘内注射1515例，例，1414 例有效，例有效，1 1例死亡例死亡;另分流术另分流术1515例，例，8 8有效，有效，4 4死亡，死亡，3 3无效。无效。邱惠兰报告，鞘内注射邱惠兰报告，鞘内注射9494例蛋白例蛋白3g/L3g/L的疑椎管梗阻的疑椎管梗阻 者，者，7507501000u1000u，2 2周周1 1次，次，1010次为一疗程，有效次为一疗程，有效 80.880.
7、8%。（例）。（例）脑脊液冲洗置换术脑脊液冲洗置换术 CSFCSF蛋白蛋白 3g/L3g/L者者 先放先放CSF5CSF510ml10ml 缓注缓注NS 5NS 510ml10ml 3 35 5遍为一次，每周遍为一次，每周3 34 4次次 聂忠琦聂忠琦 4242例均有效，其中例均有效，其中4 4例蛋白例蛋白 10g/L 10g/L 也获显效。也获显效。本讲稿第十四页，共十六页2022/9/2114结脑是可治之症。早治早好，多好；晚治晚好，少好；不治不好，定死无疑。机不可失，时不再来！延误诊治，后患无穷！本讲稿第十五页，共十六页2022/9/2115本讲稿第十六页，共十六页2022/9/2116