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1、第四章精神分裂症本讲稿第一页，共九十三页第一节 概述本讲稿第二页，共九十三页精神分裂症精神分裂症精精神神分分裂裂症症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。本讲稿第三页，共九十三页何为分裂？本讲稿第四页，共九十三页精神活动与客观环境的分裂各种精神活动之间的分裂同一精神活动内部的分裂同一精神活动内容的分裂紧张综合症：既有有不自主服从，模仿症，蜡样屈曲，又有拒抗，木僵
2、。本讲稿第五页，共九十三页精神分裂症概念的形成以前处理方法以前处理方法收容，诊断收容，诊断疯子。疯子。1919世纪前叶：对精神病进行了现象学描述，但精神疾世纪前叶：对精神病进行了现象学描述，但精神疾病的分类混乱，标准不一。病的分类混乱，标准不一。18601860年年MorelMorel描述早发性痴呆：青年发病，表现退缩、描述早发性痴呆：青年发病，表现退缩、怪异，最后衰退。怪异，最后衰退。18631863年年KahlbaumKahlbaum描述：紧张症描述：紧张症18711871年年HeckerHecker描述：青春痴呆描述：青春痴呆本讲稿第六页，共九十三页Kraepelin18981898年年
3、KraepelinKraepelin提提出出，上上述述所所有有疾疾病病应应归归于于一一类类，即即早发性痴呆。早发性痴呆。早早发发性性痴痴呆呆的的核核心心在在于于早早期期发发病病、慢慢性性进进行行性性病病程程和和“痴痴呆呆”的结局。的结局。首首次次以以疾疾病病的的自自然然过过程程起起病病、病病程程、结结局局及及临临床床表表现现对对精精神神疾疾病病进进行行了了分分类类，将将精精神神病病分分为为内内源源性性和和外外源源性性两两类类，区区分分了了早早发发性性痴痴呆呆和和躁躁郁郁症症等等内内源源性性精精神神病病和和脑器质性精神病的诊断名称。脑器质性精神病的诊断名称。本讲稿第七页，共九十三页Bleuler
4、（1）BleulerBleuler的不同观点：的不同观点：许多病人不一定是早期发病，其病程可能是急性或亚急性，许多病人不一定是早期发病，其病程可能是急性或亚急性，结局也不一定是痴呆；结局也不一定是痴呆；KraepelinKraepelin未分析症状之间的内存联系和本质；未分析症状之间的内存联系和本质；KraepelinKraepelin认为心理因素只起临时性的作用，更强调大脑结构与认为心理因素只起临时性的作用，更强调大脑结构与精神症状的关系，但精神症状的关系，但BleulerBleuler认为许多症状都有心理原因，认为许多症状都有心理原因，症状更多地与环境应激有关。症状更多地与环境应激有关。1
5、9081908年，年，BleulerBleuler首次提出精神分裂症的概念。BleulerBleuler认为精神分裂是认为精神分裂是“联系线索的中断联系线索的中断”，是此类疾，是此类疾病的本质，是各种精神症状的核心。病的本质，是各种精神症状的核心。本讲稿第八页，共九十三页Bleuler（2）BleulerBleuler进进而而提提出出了了精精神神分分裂裂症症的的4A4A症状理论：联想障碍（disturbance disturbance of of associationassociation）、情感淡漠（apathy）、自自 闭闭（autismautism）、矛矛 盾盾 意意 向向（ambiv
6、alence）是基础症状，出现在所有精神分裂症患者及各个阶段，可作为诊断依据。缺点：该概念过于广泛而模糊。缺点：该概念过于广泛而模糊。本讲稿第九页，共九十三页Schneider19591959年年SchneiderSchneider提提出出一一级级症症状状：思思维维化化声声；争争论论性性幻幻听听；评评论论性性幻幻听听；思思维维被被夺夺；躯躯体体被被动动体体验验；思思维维被被插插入入；思思维维被被广广播播；情情感感被被动动体体验验；冲冲动动被被动动体体验验；妄妄想想知知觉觉；思思维维阻阻塞塞。其其余余相相关关症症状状为二级症状。为二级症状。存在一级症状，无器质性原因，则分裂症诊断成立。存在一级症
7、状，无器质性原因，则分裂症诊断成立。能更好地描述症状，提供可靠的分类系统。能更好地描述症状，提供可靠的分类系统。问题：问题：“一一级级症症状状”并并非非精精神神分分裂裂症症的的特特异异性性症症状状，其其它它一一些些精精神神障障碍碍如如双双相相情情感感障碍、脑器质性精神障碍中均可见到；障碍、脑器质性精神障碍中均可见到；没有一级症状也可诊断精神精神分裂症。没有一级症状也可诊断精神精神分裂症。本讲稿第十页，共九十三页80年代初，Crow提出精神分裂症生物异质性的观点，且以生物学和现象学相统一的观点，进行了多维度的比较和分析，将精神分裂症按阳性、阴性症状群进行分型。阳性症状指精神功能的异常或亢进，包括
8、幻觉、妄想、怪异的行为紊乱。阴性症状指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意缺陷等。本讲稿第十一页，共九十三页精神分裂症的流行病学研究本讲稿第十二页，共九十三页高发病率、高患病率、高致残率。WHO：全球分裂症平均发病率0.24 ，平均患病率5.8 ，2900万患者。1993年全国流调：精神分裂症的时点患病率5.31，终生患病率6.55，精神病总患病率14.05 。美国：分裂症的致残率50%，占全部残疾人的10%。本讲稿第十三页，共九十三页性性别别差差异异：女女：男男为为1.6:11.6:1，以以3535岁岁以以上上年年龄龄组组较较明明显显；男男性性发病年龄比女
9、性早发病年龄比女性早4 4年。年。城城乡乡差差异异：城城市市郊区农农村村；可可能能与与环环境境因因素素在在城城市市较较多多有有关；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关。关；无论城乡，患病率均与家庭经济水平呈负相关。季节变化：春末夏初发病率高。季节变化：春末夏初发病率高。大大多多数数病病人人在在20252025岁岁之之间间第第一一次次被被诊诊断断，对对患患者者的的社社会会适适应应、职业生涯造成严重、持久而深远的影响。职业生涯造成严重、持久而深远的影响。我我国国目目前前有有近近700700万万人人罹罹患患精精神神分分裂裂症症。每每年年所所造造成成的的医医疗疗费费用用支支出、病人本人及家属的劳动
10、生产力损失十分惊人。出、病人本人及家属的劳动生产力损失十分惊人。本讲稿第十四页，共九十三页第二节 精神分裂症的临床症状和诊断本讲稿第十五页，共九十三页一、主要症状特征本讲稿第十六页，共九十三页（一）思维障碍病理性思维的判断标准：思维内容：是否与客观现实一致；思维内容：是否与客观现实一致；思维体验：思维在出现、停止、消失时的体验；思维体验：思维在出现、停止、消失时的体验；思维形式：思维内在的逻辑结构连贯的完整性；思维形式：思维内在的逻辑结构连贯的完整性；反思：病人对自己行为的评价；反思：病人对自己行为的评价；思维进程：思维进行的快慢、观念的丰富。思维进程：思维进行的快慢、观念的丰富。思维障碍临床
11、表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。维内容障碍。本讲稿第十七页，共九十三页1、思维形式障碍又称言语紊乱，包括联想障碍以及思维逻辑障碍，指患者思维与语言的组织出现问题，使人难以理解。是精神分裂症的核心症状；分裂症患者往往健康与异常思维并存；表现形式多样，常见的有思维散漫、思维破裂、语词新作、象征性思维等。本讲稿第十八页，共九十三页思思维维散散漫漫：指指思思维维的的目目的的性性、连连贯贯性性和和逻逻辑辑性性障障碍碍。表表现现为为患患者者讲讲话话的的内内容容散散漫漫，缺缺乏乏主主题题，一一个个问问题题与与另另外外一一个个问问题题之之间间
12、缺缺乏乏联联系系，以以致致别别人人弄弄不不懂懂他他要要阐阐述述的的是是什什么么主主题题思思想想。对对问问话话的的回回答答不不切切题题，以以致致检检查查者者感感到到交谈困难。交谈困难。思思维维破破裂裂：指指联联想想破破裂裂，思思维维内内容容缺缺乏乏内内在在联联系系，每每句话的语法及语义无问题，但句与句之间无联系。句话的语法及语义无问题，但句与句之间无联系。本讲稿第十九页，共九十三页本讲稿第二十页，共九十三页本讲稿第二十一页，共九十三页典型病例男 23岁 精神分裂症医生问：“你在哪里工作？”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣浆糊。”
13、问：“你近来好吗？”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。”本讲稿第二十二页，共九十三页词语新作：指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的涵义。如“犭市”代表狼心狗肺；“”代表离婚。多见于精神分裂症青春型。本讲稿第二十三页，共九十三页象象征征性性思思维维：属于概念转换，即患者用普通的概念、动作或物品赋予某种特殊的意义，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己“表里如一、心地坦白”，常见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为
14、基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。本讲稿第二十四页，共九十三页思维贫乏思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏。指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患患者者常常自自述述“脑脑子子空空空空，没没什什么么可可想想，没没什什么么可可说说”。表表现现为为沉沉默默少少语语，缺缺少少主主动动语语言言，对对问问话话多多为为“是是”，“不不知知道道”，内内容容空空洞洞单单调调，回回答答简简单单，类类似似电电报报式式语语言，缺少形容词。言，缺少形容词。重重要要的的特特征征是是，患患者者对对此此往往往往漠漠然然处处之之，常常伴伴情情感感淡淡漠漠，意志缺乏。意志缺乏。多多见见于于慢慢性性精精神神分分裂裂
15、症症、脑脑器器质质性性精精神神障障碍碍及及精精神神发发育育迟迟滞。滞。本讲稿第二十五页，共九十三页典型病例男男 3434岁岁 精神分裂症精神分裂症患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民情好转后回忆左臂代表全心全意为人民服务，右臂代表发挥人民的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。的积极性，双臂摆动代表发挥大家的积极性全心全意为人民服务。左
16、腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依左腿代表依靠群众，右腿代表克服困难，左腿放在右腿上代表依靠群众克服困难，右腿放在左腿上则代表克服困难依靠群众，双靠群众克服困难，右腿放在左腿上则代表克服困难依靠群众，双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。本讲稿第二十六页，共九十三页逻辑倒错性思维：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如一患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”。可见于精神分裂症和偏执狂等。本讲稿第二十七页，共九十三页2、思维内容障碍妄想指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚
17、信不移的观念，妄想指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移的观念，不接受事实与理性的纠正。有以下特征：不接受事实与理性的纠正。有以下特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；可信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；可区别于正常人的错误认知，后者往往可以接受客观事实的纠正。区别于正常人的错误认知，后者往往可以接受客观事实的纠正。妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；区别于某些暂不为当代妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；区别于某些暂不为当代人接受的真理，如十七世纪的人接受的真理，如十七世纪的“日心说日心说”。妄想的内容是个人所独有的，与文
18、化或亚文化群体的某些共同的信妄想的内容是个人所独有的，与文化或亚文化群体的某些共同的信念（如迷信观念、宗教观念、偏见等）不同。念（如迷信观念、宗教观念、偏见等）不同。妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。本讲稿第二十八页，共九十三页被害妄想：将环境中的无害事件感觉为威胁，认为别人在侮辱他、伤害他，患者受妄想的支配可拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。本讲稿第二十九页，共九十三页典型病例男 38岁 精神分裂症偏执型患患者者近近半半年年来来觉觉得得上上下下班班的的路路上上有有好好几几个个人人装装扮扮为为
19、便便衣衣警警察察跟跟踪踪自自己己，说说“我我乘乘公公交交汽汽车车他他们们就就跟跟着着上上车车，我我换换乘乘地地铁铁，他他们们也也乘乘地地铁铁，我我提提前前下下车车，他他们们也也下下车车”，并并认认为为这这些些人人在在自自己己的的办办公公室室和和家家中中装装有有微微型型摄摄像像机机监监视视自自己己的的行行动动，说说：“他他们们怀怀疑疑我我是是特特务务，盗窃国家机密，吓得我不敢外出。盗窃国家机密，吓得我不敢外出。”本讲稿第三十页，共九十三页关系妄想：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。本讲稿第三十一页，共九十三页典型病例女女 2222岁岁 精神分裂症精神分裂症患患者者近近半半年年来来自自
20、感感痛痛苦苦，不不愿愿与与人人接接触触，也也不不愿愿去去上上班班，说说：“马马路路上上人人的的一一举举一一动动都都针针对对我我，有有的的人人看看到到我我就就咳咳嗽嗽，甚甚至至吐吐痰痰，就就是是看看不不起起我我，故故意意贬贬低低我我；有有的的人人看看到到我我冷冷笑笑，认认为为我我这这人人没没有有修修养养，素素质质差差；商商店店里里的的营营业业员员对对我我态态度度也也很很生生硬硬，说说我我这这人人很很小小气气，没没有有派派头头；单单位位里里同同事事也也指指桑桑骂骂槐槐，讲讲我我这这人人是是垃垃圾圾，看看到到我我进进办办公公室室，故故意扫地，赶我出门。意扫地，赶我出门。”本讲稿第三十二页，共九十三页
21、嫉妒妄想：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。本讲稿第三十三页，共九十三页典型病例男男 4242岁岁 精神分裂症精神分裂症患患者者近近年年来来坚坚信信妻妻子子有有外外遇遇，认认为为妻妻子子和和她她单单位位里里的的同同事事有有染染，经经常常打打电电话话了了解解妻妻子子是是否否上上班班，有有时时到到妻妻子子单单位位，在在窗窗外外张张望望，看看到到妻妻子子与与男男同同志志讲讲话话，回回家家就就要要盘盘问问妻妻子子，并并叫叫她她交交待待，有有时时要要检检查查妻妻子子的的内内裤裤。弟弟弟弟劝劝告告患患者者不不要要多多疑疑，患患者者怀怀疑疑弟弟弟弟和和妻妻子子有有“暧暧昧昧”关关系系。妻妻
22、子子在在厨厨房房烧烧饭饭和和邻邻居居打打招招呼呼，认认为为妻妻子子和邻居眉来眼去，肯定有不正当关系。和邻居眉来眼去，肯定有不正当关系。本讲稿第三十四页，共九十三页影响妄想：又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为受到外界某种力量的控制而不能自主或产生不舒服的感觉。此症状是精神分裂症的特征性症状。本讲稿第三十五页，共九十三页典型病例男男 4242岁 精神分裂症偏执型患者3 3年年来来始始终终感感到到外外部部有有一一种种特特殊殊的的仪仪器器控控制制自自己己，控控制制其其思思想想、言言语语、行行为为甚甚至至包包括括大大小小便便，认认为为自自己己处处于于“全全控控制制”状状态态。当当受受到到
23、控控制制时时，头头脑脑非非常常难难受受、有有紧紧束束感感、反反应应迟迟钝钝、不不听听自自己己指指挥挥；四四肢肢肌肌肉肉抽抽痛痛，背背部部发发热热难难熬熬，早早晨晨不不让让他他起起床床，也也不不允允许许料料理理个个人人卫卫生生。而当仪器关掉时，才是一个自由人。而当仪器关掉时，才是一个自由人。本讲稿第三十六页，共九十三页非血统妄想：无故认为自己不是父母亲生的。妄想可分为原发性妄想和继发性妄想。妄想是精神分裂症最常见的症状之一，至少有3/4的患者有妄想的症状。妄想并非精神分裂症所独有。本讲稿第三十七页，共九十三页被被动动体体验验：正正常常人人对对自自己己的的精精神神和和躯躯体体活活动动有有着着充充分
24、分的的自自主主性性，即即能能够够自自由由支支配配自自己己的的思思维维和和运运动动，并并在在整整个个过过程程中中时时刻刻体体验验到到这这种种主主观观上上的的支支配配感感。但但在在精精神神分分裂裂症症患患者者中中，常常常常会会出出现现精精神神与与躯躯体体活活动动自自主主性性方方面面的的问问题。题。患患者者丧丧失失了了支支配配感感，相相反反，感感到到自自己己的的躯躯体体运运动动、思思维维活活动动、情情感感活活动动、冲冲动动都都是是受受人人控控制制的的，有有一一种种被被强强加加的的被被动体验，常常描述动体验，常常描述思考和行动身不由己。思考和行动身不由己。3、思维体验障碍本讲稿第三十八页，共九十三页被
25、动体验常常会与被害妄想联系起来。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释。“受到某种射线影响”“被骗服了某种药物”“身上被安装了先进仪器”。本讲稿第三十九页，共九十三页一一位位病病人人这这样样表表述述自自己己的的被被动动体体验验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”本讲稿第四十页，共九十三页思维被插入：指患者感到有某种思想不属于自己，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。思维扩散和思维被广播
26、：患者体验到自己的思想即使不讲出来，别人也能够知道，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，为思维被广播。本讲稿第四十一页，共九十三页妄想知觉：患者突然对正常知觉体验赋以妄想性意义，属于原发性妄想。思维云集：又称强制性思维，患者体验到大量无现实意义的联想强制性地涌现在脑内。往往突然出现，迅速消失。本讲稿第四十二页，共九十三页（二）（二）知觉障碍知觉障碍精神分裂症最突出的知觉障碍是幻觉，74%的分裂症患者有幻觉。幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻听是最为常见的幻觉，70%的分裂症患者有幻听。其他精神障碍如脑器质性障碍时也可出现幻觉，药物也可诱
27、发幻觉。本讲稿第四十三页，共九十三页争争论论性性幻幻听听：幻幻听听内内容容与与患患者者无无关关，患患者者听听到到两两个个声声音音在在争争论论，有有时时也也可可以以以以患患者者为为争争论论的的中中心心，但但均均以以“他他”来称呼患者。来称呼患者。评论性幻听评论性幻听：声音不断对患者所作所为品头论足。：声音不断对患者所作所为品头论足。命令性幻听：听到有声音命令自己去做某事。如在大夫检查病人时询问患者的姓名，声音告诉患者“别说你的真名”，患者就随口编了一个假名。，患者就随口编了一个假名。思维鸣响：脑内出现与思维内容一样的言语。：脑内出现与思维内容一样的言语。本讲稿第四十四页，共九十三页精精神神分分裂
28、裂症症的的幻幻觉觉体体验验可可以以非非常常具具体体、生生动动，也也可可以以是是朦朦胧胧模模糊糊，但但多多会会给给患患者者的的思思维维、行行动动带带来来显显著著的的影影响响，患患者者会会在在幻幻觉觉的的支支配配下下做做出出违违背背本本性性、不不合合常常理的举动。理的举动。如如有有的的患患者者在在幻幻听听的的影影响响下下辱辱骂骂甚甚至至殴殴打打亲亲人人，有有的的患患者者为为了了躲躲避避幻幻听听的的“骚骚扰扰”而而频频频频上上访访，要要求求有有关关部部门门拆拆除除安装在自己脑子里的安装在自己脑子里的“播音器播音器”。曾曾有有一一位位老老年年妇妇女女，因因为为总总是是听听到到声声音音讲讲水水里里有有毒
29、毒，为为了了喝喝上上“干干净净”的的水水，提提着着暖暖瓶瓶走走了了二二十十多多里里，路路上花了上花了4 4个小时个小时 本讲稿第四十五页，共九十三页典型病例女 26岁 精神分裂症偏执型患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我（指患者）这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放白粉（海洛因），公安局要来找我，叫我立即离开上海。”本讲稿第四十六页，共九十三页（三）、情感障碍（三）、情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡，是分裂症典型的阴性症状。主要表现为情感迟钝或平淡，是分裂症典型的阴性症状。1 1、表情呆板、缺乏变化。、表情呆板、缺乏变化。2 2、自自发发动
30、动作作减减少少、缺缺乏乏体体态态语语言言，在在谈谈话话中中很很少少或或几几乎乎根根本本不不使使用用任任何何辅辅助助表表达达思思想想的的手手势势和和肢肢体体姿姿势势，讲讲话话语语调调很很单单调调、缺缺乏乏抑抑扬扬顿顿挫。挫。3 3、眼神接触减少，多茫然凝视前方。、眼神接触减少，多茫然凝视前方。4 4、幽幽默默感感及及对对幽幽默默的的反反应应丧丧失失，检检查查者者的的诙诙谐谐很很难难引引起起患患者会心的微笑。者会心的微笑。4 4、亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。、亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。本讲稿第四十七页，共九十三页一位住院的女性精神分裂症患者，每到探视日，只
31、关心七旬老母给自己带来什么零食。一次老母在来院途中跌了一跤，待老母到后，患者接过零食便大吃起来，对母亲脸上、身上的伤痕不闻不问。少少数数病病人人有有情情感感倒倒错错。但但抑抑郁郁与与焦焦虑虑情情绪绪在在精精神神分分裂裂症症患患者中也并不少见者中也并不少见本讲稿第四十八页，共九十三页（四）意志与行为障碍（四）意志与行为障碍紧张症：是本能内驱力和运动技能方面的障碍，表现为运动、姿势和行为的不自主性。紧张综合征 包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。本讲稿第四十九页，共九十三页木木僵僵状状态态：指指患患者者的的动动作作和和行行为为明明显显减减少少或或抑抑制
32、制。严严重重时时病病人人保保持持一一个个固固定定姿姿势势，不不语语不不动动、不不进进饮饮食食、不不自自动动排排便，对任何刺激均不起反应。便，对任何刺激均不起反应。在在木木僵僵病病人人中中，可可出出现现蜡蜡样样屈屈曲曲，特特征征是是病病人人的的肢肢体体可可任任人人摆摆布布，即即使使被被摆摆成成不不舒舒服服的的姿姿势势，也也较较长长时时间间似似蜡蜡塑塑一一样样维维持持不不变变。如如将将病病人人的的头头部部抬抬高高,好好像像枕枕着着枕枕头头，病病人人也也能能保保持持这这样样的的姿姿势势一一段段时时间间，称称之之为为“空气枕头空气枕头”。木僵病人有时可以突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。木僵病人有时可以
33、突然出现冲动行为，即紧张性兴奋。本讲稿第五十页，共九十三页违拗症：患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作主动违拗。若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应，称作被动违拗。多见于精神分裂症紧张型。本讲稿第五十一页，共九十三页（五）自知力障碍自知力：又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神状态的认识能力，即能否觉察或辨识自己有病和精神状态是否正常，能够正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现和体验中哪些属于病态。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，需要接受治疗，作为自知力恢复的标准。本讲稿第五十二页，共九十
34、三页二、精神分裂症的诊断本讲稿第五十三页，共九十三页CCMD-3中精神分裂症诊断标准1 1症症症症状状状状标标标标准准准准：至至少少有有下下列列 2 2项项，并并非非继继发发于于意意识识障障碍碍、智智能能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；1 1）反复出现的言语性幻听；）反复出现的言语性幻听；2 2）明明显显的的思思维维松松弛弛、思思维维破破裂裂、言言语语不不连连贯贯，或或思思维维贫贫乏乏或或思思维维内内容容贫贫乏；乏；3 3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4 4
35、）被动、被控制，或被洞悉体验；）被动、被控制，或被洞悉体验；5 5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；本讲稿第五十四页，共九十三页CCMD-3中精神分裂症诊断标准6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7）情感倒错，或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志减退或缺乏。2严严重重标标准准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。本讲稿第五十五页，共九十三页CCMD-3中精神分裂症诊断标准3 3病程标准病程标准病程标准病程标准：1 1）符符合合症症状状标标准准和和严严重重标
36、标准准至至少少已已持持续续 1 1个个月月，单单纯纯型型另另有有规定。规定。2 2）若若同同时时符符合合精精神神分分裂裂症症和和心心境境障障碍碍的的症症状状标标准准，当当情情感感症症状状减减轻轻到到不不能能满满足足心心境境障障碍碍症症状状标标准准时时，分分裂裂症症状状需需继继续续满满足足精神分裂症的症状标准至少精神分裂症的症状标准至少 2 2周以上，方可诊断为精神分裂症。周以上，方可诊断为精神分裂症。4排排排排除除除除标标标标准准准准：排排除除器器质质性性精精神神障障碍碍及及精精神神活活性性物物质质和和非非成成瘾瘾物物质质所所致致精精神神障障碍碍。尚尚未未缓缓解解的的精精神神分分裂裂症症病病人
37、人，若若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。本讲稿第五十六页，共九十三页精神分裂症的量表评定用于分裂症的诊断、评估和研究；常用量表：简明精神病量表（BPRS）、阴性阳性症状量表（PANSS）。本讲稿第五十七页，共九十三页第三节 分裂症的类型、病程和预后本讲稿第五十八页，共九十三页一、分裂症的分型本讲稿第五十九页，共九十三页lI型综合征特点 以阳性症状为主以阳性症状为主 对神经阻滞剂反应较好对神经阻滞剂反应较好 常无智力缺如，亦无神经系统软体征常无智力缺如，亦无神经系统软体征预后良好预后良好病理机制可能是病理机制可能是D2D2功能增加功能增加 lII型综合
38、征特点 以阴性症状为主以阴性症状为主 对神经阻滞剂反应不佳对神经阻滞剂反应不佳 有时存在智力减退和某些神经系统软体征有时存在智力减退和某些神经系统软体征 预后差预后差病理机制可能为脑结构异常，病理机制可能为脑结构异常，DADA功能低下功能低下本讲稿第六十页，共九十三页1982年Andreasen在Crow工作的基础上制定了阴性症状评定量表和阳性症状评定量表。1992年Stanley等制定了阴性和阳性症状评定量表（PANSS），对阴性、阳性症状的定量化评定和研究提供了较好的工具。按照阴、阳性症状分型，优点在于将生物学、现象学结合在一起，且对临床治疗药物的选择有一定的指导意义。本讲稿第六十一页，共
39、九十三页临床分型（DSM-IV）1 1偏偏偏偏执执执执型型型型 是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。本讲稿第六十二页，共九十三页最常见：约占半数。最常见：约占半数。多中年起病，缓慢发展。初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化。幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见。幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见。多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中。多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中。部部
40、分分病病人人由由于于起起病病缓缓慢慢隐隐蔽蔽，而而病病人人又又保保持持部部分分工工作作能力，人格变化轻微而常不易被人发现。能力，人格变化轻微而常不易被人发现。自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好。本讲稿第六十三页，共九十三页李李某某，男男，4242岁岁，一一年年前前因因生生意意失失败败，回回北北京京借借居居在在父父母母家家。入入院院半半年年前前的的一一个个深深夜夜，患患者者发发现现对对面面楼楼里里有有灯灯光光照照到到自自己己的的房房间间。此此后后渐渐渐渐发发现现街街坊坊邻邻里里常常常常“话话里里有有话话”，内内容容多多涉涉及及患患者者的的隐隐私
41、私，开开始始怀怀疑疑自自己己的的房房间间被被人人录录音音、摄摄像像。入入院院前前三三个个月月，患患者者听听到到脑脑子子里里有有一一个个自自称称“国国家家安安全全部部少少校校”的的人人同同自自己己讲讲话话，声声称称他他已已成成为为“全全国国一一号号嫌嫌犯犯”，正正在在对对他他实实施施全全面面监监控控。后后又又出出现现一一个个自自称称是是“老老书书记记”的的女女声声为为患患者者辩辩解解，说说患患者者是是一一个个好好同同志志。“少少校校”与与“书书记记”在在许许多多方方面面都都发发表表针针锋锋相相对对的的意意见见，令令患患者者不不胜胜其其烦烦。入入院院前前半半个个月月，患患者者多多次次走走访访各各个
42、个政政府府部部门门，要要求求“澄澄清清事事实实”、“洗洗脱脱罪罪名名”，并并计计划划给给世世界界各各大大报报章章写写信信，申诉自己申诉自己“受人迫害受人迫害”的经过。的经过。入院诊断：精神分裂症，偏执型入院诊断：精神分裂症，偏执型本讲稿第六十四页，共九十三页2紧紧紧紧张张张张型型型型 以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。本型患者目前少见。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程。大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程。以以紧紧张张综综合合征征为为主主要要临临床床表表现现。紧
43、紧张张性性兴兴奋奋和和紧紧张张性性木木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见。此型预后较好。此型预后较好。本讲稿第六十五页，共九十三页3青春型青春型青春型青春型 本型约占群体普查资料的本型约占群体普查资料的11%11%青年期起病，起病常为急性或亚急性 以以思思维维破破裂裂、零零乱乱，情情感感幼幼稚稚愚愚蠢蠢和和行行为为的的不不协协调调或或解体为主要临床表现解体为主要临床表现 常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变 病病情情进进展展较较快快，可可有有波波动动，可可有有短短暂暂的的自自发发缓缓解解，但
44、但易复发易复发 系统治疗、维持服药，可望获得较好预后系统治疗、维持服药，可望获得较好预后本讲稿第六十六页，共九十三页4、残残留留型型 过去符合精神分裂症诊断标准，目前残留个别阳性症状或个别阴性症状，但症状相对稳定，近一年无明显好转或恶化。5、未未分分化化型型 患者无法被归入上述分型中的任一类别，或同时存在有多种类型的部分症状，又有明显的阳性症状。本讲稿第六十七页，共九十三页单纯型（单纯型（单纯型（单纯型（CCMD-3CCMD-3CCMD-3CCMD-3）起病缓慢，持续发展。早早期期多多表表现现类类似似“神神经经衰衰弱弱”的的症症状状，如如主主观观的的疲疲劳劳感感、失失眠眠、工工作作效效率率下下
45、降降等等，逐逐渐渐出出现现日日益益加加重重的的孤孤僻僻退退缩缩、情情感感淡淡漠漠、懒懒散散、丧丧失失兴兴趣趣、社社交交活活动动贫贫乏乏、生活毫无目的。生活毫无目的。疾疾病病初初期期，常常不不引引起起重重视视，甚甚至至会会误误认认为为患患者者“不不求求上上进进”、“性性格格不不够够开开朗朗”或或“受受到到打打击击后后意意志志消消沉沉”等等等等，往往在病程多年后才就诊。往往在病程多年后才就诊。本讲稿第六十八页，共九十三页少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续 以阴性症状为主，极少有幻觉妄想 自动缓解者少，治疗和预后差本讲稿第六十九页，共九十三页典型病例佟佟某某，男男，29
46、29岁岁，1919岁岁进进父父亲亲所所在在的的工工厂厂当当工工人人，生生性性内内向向腼腼腆腆，胆胆小小。2525岁岁后后因因无无女女友友，屡屡次次要要求求父父母母介介绍绍对对象象。前前后后见见过过1717位位姑姑娘娘。最最初初约约会会时时，患患者者很很注注重重自自己己的的仪仪表表，并并事事先先买买好好不不少少小小吃吃。后后患患者者只只穿穿工工作作服服会会客客，见见面面时时低低头头看看地地，不不发发一一言言。同同时时工工作作能能力力逐逐渐渐下下降降，从从较较有有技技术术的的钳钳工工调调至至车车工工、保保洁洁员员、门门卫卫，最最后后病病休休在在家家。入入院院检检查查时时患患者者多多低低头头呆呆坐坐
47、，对对大大多多数数问问话话无无反反应应，偶偶尔尔以以点点头头、摇摇头头表表达达意意见见。在在病病房房内内多多独独处处一一隅隅，基基本不与他人交往。本不与他人交往。入院诊断：精神分裂症，单纯型入院诊断：精神分裂症，单纯型本讲稿第七十页，共九十三页病程与预后病程演变形式大致可归为以下几类：单次发作，完全持久的恢复单次发作，完全持久的恢复 （20%30%20%30%）多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解 首首次次发发作作后后即即残残留留部部分分症症状状，以以后后可可以以发发作作，但但残残留症状无明显加重留症状无明显加重 首首次次发发作作后后即即残残留留部部
48、分分症症状状，以以后后可可有有发发作作，但但每每次发作后症状逐渐加重次发作后症状逐渐加重本讲稿第七十一页，共九十三页精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：完全持久的恢复正常；完全持久的恢复正常；病情多次复发，间歇期正常或基本正常；病情多次复发，间歇期正常或基本正常；社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促；社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促；维持在慢性状态；维持在慢性状态；衰退至终末期。衰退至终末期。多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局。本讲稿第七十二页，共九十三页大多数研究认为提示大多数研究认为提示结局良好结局良好的因素有 女性女性 已婚已婚 初发年龄较大初发年龄较
49、大 急性起病急性起病 有诱因有诱因 病程短病程短 发病至接受治疗时间短（一年之内）发病至接受治疗时间短（一年之内）既往无精神病史既往无精神病史 病前性格开朗病前性格开朗 人际关系好人际关系好 病前职业功能水平高病前职业功能水平高 以阳性症状为主以阳性症状为主 类型为偏执型、未分型类型为偏执型、未分型 家庭社会支持多，家庭情感表达适度家庭社会支持多，家庭情感表达适度 能坚持维持治疗能坚持维持治疗本讲稿第七十三页，共九十三页第四节 分裂症的病因本讲稿第七十四页，共九十三页精神分裂症病因有如下共识：一是病因不是一个二是致病因素没有一个单独导致疾病形成三是多因素共同作用显而易见本讲稿第七十五页，共九十
50、三页1遗传因素 本本病病患患者者近近亲亲中中的的患患病病率率要要比比一一般般人人群群高高数数倍倍，且且血血缘缘关关系系越越近近，发病率越高发病率越高。双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的4 46 6倍。倍。寄寄养养子子研研究究发发现现精精神神分分裂裂症症母母亲亲所所生生子子女女从从小小寄寄养养出出去去，生生活活于于正正常常家家庭庭环环境境中中，成成年年后后仍仍有有较较高高的的患患病病率率，提提示示遗传因素在本病发病中的主要作用遗传因素在本病发病中的主要作用。染色体与基因研究：目前并未有一致公认的结果。染色体与基因研究：目前并未有一致公认的结果。本