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1、一例胆囊炎胆结石的查房第1页，此课件共15页哦基本资料1907床 患者 许伯生 男 76岁 太仓人 文盲 第2页，此课件共15页哦现病史患者因“9小时前进食油腻后出现右上腹疼痛不适，伴恶心呕吐”入院，查B超示：胆囊炎、胆囊结石，拟“胆囊炎、胆囊结石、腹痛待查？”收住入院。第3页，此课件共15页哦既往史高血压10余年，服硝苯地平1#Tid;脑梗塞史4年；风湿性心脏病50余年，胸闷时服保心丸；血吸虫病史50余年；肝硬化肝腹水病史，服利尿剂，药名不详；阑尾切除术史。有庆大霉素及丁胺卡那霉素过敏史。第4页，此课件共15页哦初步诊断 急性胆囊炎、胆囊结石、肝硬化肝腹水、胆源性肝损害、风湿性心脏病、肝小静
2、脉闭塞、高血压、食管裂孔疝。第5页，此课件共15页哦病情简要病情简要10-18完善各种检查，请心内科、感染科、消化科会诊。予一级护理，禁食，吸氧，抗感染，利尿及营养支持治疗，心电监护，密切观察生命体征Q1H10-19 生化肝功异常，治疗同前，并予保肝，观察24H尿量，注意电解质，改流质10-20 02：20小便不自解，予保留导尿：22：00患者呕吐一次血样胃内容物，测BP119/73mmhg、P80次/分、R 18次/分、SPO299%汇报医生，24：00解柏油样大便一次第6页，此课件共15页哦病情简要10-21 03：00寒战，恶心无呕吐，测BP98/75mmhg、P79次/分、R 20次/
3、分、T36、3C SPO297%，予补液止吐；后解大便数次，量不多，暗红色。06：00BP83/52mmhg、P97次/分、R20次/分、SPO297%汇报医生，予多巴胺升压治疗，后SPO295%左右，予面罩吸氧5L/分10-21 08：00病重，心电监护，密切观察生命体征Q1H，输少浆血2U，冷沉淀5U。呼吸科会诊，予布地奈德雾吸第7页，此课件共15页哦 病情简要10-22 心电监护，密切观察生命体征Q1H，21：45尿管自动脱出，后小便自解10-23停病重、心电监护，改胆道流质。测BPQ4H。12：40诉头晕，查头颅CT。13：00尿自解不畅，导尿。20：00恶心，予胃复安10mg im1
4、0-24输血浆200ML,改胆道半流10-25输血浆200ML10-26改二级护理，输血浆200ML10-27输血浆200ML，拔除导尿10-28出院第8页，此课件共15页哦疼痛：腹痛，胸痛：与胆囊结石，疼痛：腹痛，胸痛：与胆囊结石，心梗有关心梗有关 目标目标：积极对症处理，疼痛评分4以内低半卧位，屈膝，休息抗炎解痉治疗，应用硝酸甘油微泵，扩血管，缓解胸痛胸闷监测生命体征必要时遵医用止痛药促进舒适，转移注意力评价：评价：1010：4040强痛定强痛定强痛定强痛定50mg im 19:2350mg im 19:23消炎痛拴消炎痛拴1/2#肛肛赛赛第9页，此课件共15页哦生命体征改变的可能生命体征
5、改变的可能目标：目标：及时监测生命体征，及时发现异常并处理。1、禁食，吸氧，低半卧位2、密切监测生命体征，及时记录3、协助翻身拍背，指导深呼吸，有效咳嗽4、按时巡视病房，观察病情，疼痛情况 评价评价：BP109-135/79-93mmhg、P57-77次/分、R 18次/分、SPO295-98%第10页，此课件共15页哦排便异常：尿少，小便不自解排便异常：尿少，小便不自解目标：尿量增加，自解目标：尿量增加，自解多饮水，勤排尿保留导尿，注意无菌操作妥善固定安置尿管，标示清楚保持尿管通畅，防扭曲折叠，防返流会阴护理BID，防感染遵医用速尿IV，记录尿量评价评价：10-19 14：00速尿10mg
6、iv,之21日尿740ml;20日02：20保留导尿，至21日尿1100ml；22日尿1850，后2000左右第11页，此课件共15页哦目标：目标：密切监测生命体征，对应处理。密切监测生命体征，对应处理。平卧，面罩吸氧平卧，面罩吸氧补液，止血（邦亭），抗休克补液，止血（邦亭），抗休克遵医嘱予遵医嘱予NS50ml+多巴胺多巴胺80mg泵入，随泵入，随BP调节调节遵医嘱输输少浆血遵医嘱输输少浆血2U，冷沉淀，冷沉淀5U，密切巡视，注，密切巡视，注意有无不良反应病情简要意有无不良反应病情简要密切监测生命体征，尤其密切监测生命体征，尤其BP、SPO2，及时准确记录，及时准确记录，及时发现异常并处理及时
7、发现异常并处理评价评价:2121日日日日BP97-120/61-73mmhg、P67-72次/分、SPO295-96%，22日 BP105-120/62-86mmhg、P56-67次/分、SPO298%生命体征改变生命体征改变：BP下降，下降，SPO2下降下降 与呕血黑便，与呕血黑便，血容量不足，缺血缺氧有关血容量不足，缺血缺氧有关第12页，此课件共15页哦舒适度的改变：睡眠不足舒适度的改变：睡眠不足舒适度的改变：睡眠不足舒适度的改变：睡眠不足/翻身受限翻身受限翻身受限翻身受限/恶心呕吐，频繁便血：恶心呕吐，频繁便血：恶心呕吐，频繁便血：恶心呕吐，频繁便血：与心电监护与心电监护与心电监护与心电
8、监护/多根管道多根管道/消化道出血有关消化道出血有关目标：积极采取措施后，患者主诉舒适度好转调低报警音量，设为自动模式，动作轻柔，尽量减少干扰休息妥善固定好导尿管、微泵延伸管、电极片，放脱落，协助翻身拍背，妥善安置个管路抬高床头，遵医用抑酸保胃药，止吐剂，止血剂做好口腔，会阴部护理，及时清理大便，更换污染被褥评价：23日，患者主诉舒适度好转，精神可第13页，此课件共15页哦营养失调：低于机体需要量 白蛋白40%：与进食少，失血有关目标：白蛋白逐渐上升止血遵医输血浆及其他血制品尊医嘱予肠内，肠外营养（口服维沃、卡文静地）做好口腔护理，促进食欲，进食高营养，易消化食物定期复查血RT血生化评价：10-26白蛋白51,5%第14页，此课件共15页哦第15页，此课件共15页哦