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1、甲状腺结节临床诊疗指南本讲稿第一页，共三十五页内容内容甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节活检甲状腺结节活检实验室检查实验室检查放射性核素扫描放射性核素扫描甲状腺结节的管理和治疗甲状腺结节的管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节的管理妊娠期和儿童甲状腺结节的管理本讲稿第二页，共三十五页、疾病范围:甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为 3%-7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外 在触诊发现的单发甲状腺结节者中 20%-48%经超声检查发现为多个结节。本讲稿第三页，共三十五页甲状腺超声甲状腺超声适用范
2、围适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL2,等级A）。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL4,等级C）。本讲稿第四页，共三十五页导致甲状腺致甲状腺结节恶性性风险增加的因素增加的因素头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史年龄14岁或70岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难本讲稿第五页，共三十五页甲状腺甲状腺结节良良恶性的超声性的超声鉴别良性结节的超声特点良性结节的超声特点海绵状回声（结节内50%为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（5
3、0%）含胶质成分（强回声伴彗星尾征）结节边缘蛋壳样钙化本讲稿第六页，共三十五页恶性结节的超声特点恶性结节的超声特点乳头状癌乳头状癌滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘本讲稿第七页，共三十五页不确定结节的超声特点不确定结节的超声特点等回声或低回声结节伴低回声晕圈轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑外周血管生成结节内粗大钙化本讲稿第八页，共三十
4、五页甲状腺甲状腺结节的超声的超声恶性性风险分分级（BEL4，等等级C）低风险结节低风险结节中等风险结节中等风险结节高风险结节超声高风险结节超声本讲稿第九页，共三十五页低低风险结节超声特征超声特征（恶恶性性风险约为风险约为1%1%）甲状腺囊肿甲状腺囊肿大部分的囊性结节伴彗星尾征大部分的囊性结节伴彗星尾征等回声海绵状结节等回声海绵状结节本讲稿第十页，共三十五页中等中等风险结节超声特征超声特征（恶恶性性风险约为风险约为5%-15%5%-15%）轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征出现以下特征：中央血管生成中央血管
5、生成弹性成像硬度增加弹性成像硬度增加伴粗大钙化或边缘连续性钙化伴粗大钙化或边缘连续性钙化伴不明强回声灶伴不明强回声灶本讲稿第十一页，共三十五页高高风险结节超声特征超声特征（恶恶性性风险约为风险约为50%-90%50%-90%）结节至少出现以下结节至少出现以下1个特征个特征：显著低回声（相对于周围肌肉组织）显著低回声（相对于周围肌肉组织）微小钙化灶微小钙化灶不规则边缘不规则边缘纵横比纵横比1囊外生长囊外生长局部淋巴结可疑病变局部淋巴结可疑病变本讲稿第十二页，共三十五页如何选择适合细针穿刺活检超声图像与FNA推荐强度关系（BEL4，等级C）本讲稿第十三页，共三十五页直径5mm的低风险结节，应进行超
6、声监测而非活检（BEL3，等级B）直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择FNA活检或严密监测（BEL3，等级B）本讲稿第十四页，共三十五页以下甲状腺以下甲状腺以下甲状腺以下甲状腺结节结节推荐推荐推荐推荐进进行行行行FNAFNA（BEL2BEL2，等等等等级级AA）：囊下或气管旁病变可疑淋巴结或甲状腺外侵犯有甲状腺癌个人或家族史伴有并发症（如发声困难）高风险结节且直径10mm中等风险结节且直径20mm低风险结节直径20mm且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检活检（BEL2，等级等
7、级A）本讲稿第十五页，共三十五页多个可疑多个可疑结节和淋巴和淋巴结的的FNA当多于当多于2个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行FNA（BEL3，等级等级C）若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL2，等级B）当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检（BEL2，等级A）建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL2，等级A）本讲稿第十六页，共三十五页其他影像学诊断技术:CT和MRI不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL2，等级A）但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声
8、未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL3，等级B）PET/CT只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估（BEL3，等级B）本讲稿第十七页，共三十五页细胞学分型（BEL 2，等级 A）不能确诊（诊断证据不足或不充分）样本处理错误或滤泡细胞数量不足良性(或对恶性而言为阴性)包括胶质或增生性结节,桥本或肉芽肿性甲状腺炎，囊肿不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性
9、肿瘤的细胞学特征并作出原发性或转移性肿瘤的诊断本讲稿第十八页，共三十五页1.甲状腺激素甲状腺激素TSH为必测项目（BEL1，等级A）若TSH降低，测FT4和FT3/TT3若TSH升高，测FT4和TPOAb（BEL2，等级A）当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时，测Tg抗体（BEL3，等级B）。不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL2，等级A）。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平（BEL4，等级D）。建议只在疑似Graves病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb（BEL3，等级B）。本讲稿第十九页，共三十五页2.降降钙素素有下列情况时建议检测降钙素水平
10、：有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL3，等级B）；疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL2，等级A）不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL3，等级C）。本讲稿第二十页，共三十五页3.PTH怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH。（BEL3，等级B）本讲稿第二十一页，共三十五页放射性核素放射性核素扫描描甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL2，等级A）。在缺碘地区，当患者TSH水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL3，等级B）。
11、单纯TSH升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL2，等级B）。本讲稿第二十二页，共三十五页管理和治理管理和治理1.FNA活检细胞学分型活检细胞学分型不能诊断不能诊断首次FNA活检不能诊断的实性结节，建议重复FNA检查（BEL2，等级A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的CNB（BEL3，等级C）。若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL3，等级C）临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性50%）结节，建议随访观察。（BEL3，等级C）本讲稿第二十三页，共
12、三十五页2.FNA活活检细胞学分型胞学分型良性良性2.1随访若无临床症状，长期随访即可（BEL2，等级A），建议每年进行一次超声检查和TSH监测（BEL3，等级B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL3，等级C）。若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL3，等级D）。以下情况建议重复FNA：-临床或超声有可疑发现（BEL3，等级B）-结节体积增长50%或出现临床症状（BEL2，等级A）。本讲稿第二十四页，共三十五页2.2药物治疗不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL1，等级A）。碘缺乏地区,TSH处于正常高值的
13、年轻患者，可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗（BEL2，等级B）。亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐LT4替代治疗（BEL2，等级A）。甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来防止复发（BEL2，等级A）。本讲稿第二十五页，共三十五页2.3手术当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL2，等级B）。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL2，等级A）。本讲稿第二十六页，共三十五页2.4经皮无水酒精注射（PEI）以下情况推荐使用PEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL1，等级A）；复发的
14、良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL1，等级A）混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL3，等级B）。以下情况不推荐使用PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。本讲稿第二十七页，共三十五页2.5热消融术进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类（BEL3，等级B）。本讲稿第二十八页，共三十五页2.6放射性碘治疗适应证：高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL2，等级A）。非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检查（BE
15、L3，等级B）。治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL2，等级A）。若情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL2，等级B）。本讲稿第二十九页，共三十五页禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（BEL2，等级A）。育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL2，等级A）。治疗后随访：建议长期监测甲状腺功能（BEL2，等级A）。若治疗后3-6个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL3，等级B）。本讲稿第三十页，共三十五页3.FNA活活检细胞学分型胞学分型不确定不确定低风险低风险在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，在综合考虑各种临床指
16、标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL3，等级等级C）。）。高风险高风险对大部分此类患者，推荐手术治疗（对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级，等级A）。）。本讲稿第三十一页，共三十五页4.FNA活活检细胞学分型胞学分型可疑可疑恶性性5.FNA活活检细胞学分型胞学分型恶性性推荐手术治疗（推荐手术治疗（BEL，等级，等级A）。）。本讲稿第三十二页，共三十五页妊娠期甲状腺妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检诊断和治疗中，避免使用放射性试剂妊娠晚期发现TSH低于正
17、常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行FNA活检。若FNA细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。本讲稿第三十三页，共三十五页妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期恶恶性性性性结节结节的管理的管理的管理的管理若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性，应在第4-6个月时进行甲状腺切除术。临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第4-6个月时进行手术治疗。若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗。可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将TSH控制在较低的水平（如0.5-1.0mIU/L）。（BEL3,等级B）本讲稿第三十四页，共三十五页儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。（BEL 3,等级 B）鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。（BEL 3,等级 C）本讲稿第三十五页，共三十五页