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1、周围神经病损的康复第1页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系2本次课主要内容本次课主要内容周围神经的结构周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗第2页，共117页，编辑于2022年，星期五基本概念周围神经第3页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系4周围神经系统周围神经系统神经系统神
2、经系统由由脑、脊髓脑、脊髓以及与它们相连并遍布以及与它们相连并遍布全身各处的全身各处的周围神经周围神经组成，在人体各器官、组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。系统中占有特殊重要的地位。神经系统分类神经系统分类中枢神经系统中枢神经系统：包括脑和脊髓，分别位于颅腔：包括脑和脊髓，分别位于颅腔和椎管内。和椎管内。周围神经系统周围神经系统：一端与中枢神经系统相连，另：一端与中枢神经系统相连，另一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统一端通过各种末梢装置与身体其它器官、系统相连。相连。第4页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系5周
3、围神经系统分类周围神经系统分类根据与中枢不同部位的根据与中枢不同部位的联系联系分分脑神经脑神经：周围神经系统中与脑相连的部分，共：周围神经系统中与脑相连的部分，共12对。对。脊神经脊神经：周围神经系统中与脊髓相连的部分，共：周围神经系统中与脊髓相连的部分，共31对。对。根据其在各器官、系统中的根据其在各器官、系统中的分布分布不同分不同分躯体神经躯体神经：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。：分布于体表、骨、关节和骨骼肌。内脏神经内脏神经：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。：支配内脏、心血管、平滑肌和腺体。简单分类（叙述的方便）简单分类（叙述的方便）脑神经脑神经脊神经脊神经内脏神经内脏神经第5页，共11
4、7页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系6植物神经系统植物神经系统脑、脊神经和内脏神经中各自都有脑、脊神经和内脏神经中各自都有感觉感觉和和运动运动成分。成分。在周围神经中在周围神经中感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为感觉神经是将神经冲动自感受器传向中枢，称为传入神经传入神经。运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称运动神经是将神经冲动自中枢传向周围的效应器，称传出传出神经神经。内脏神经中的传出部分专门支配似乎不受人的主观意志所内脏神经中的传出部分专门支配似乎不受人的主观意志所控制的平滑肌、心肌和腺体的运动，称控制的平滑肌、心肌和
5、腺体的运动，称自主神经系统自主神经系统或或植植物神经系统物神经系统。感受器中枢效应器传入神经传出神经第6页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系7周围神经病损周围神经病损周围神经病损周围神经病损是指周围是指周围运动神经、感觉神经和运动神经、感觉神经和植物神经的结构和功能植物神经的结构和功能障碍。障碍。第7页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系8周围神经病损周围神经病损临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障临床上相当多见，许多因素如感染、缺血、外伤、代谢障碍、
6、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围碍、中毒、营养缺乏以及一些先天性的原因均可引起周围神经病变，所致的功能障碍常常很严重。神经病变，所致的功能障碍常常很严重。近近20年来，年来，显微外科技术显微外科技术的发展和的发展和神经营养因子神经营养因子的临的临床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提高，但床应用，使周围神经病损的治疗效果大大提高，但功能障碍的恢复离不开康复治疗。功能障碍的恢复离不开康复治疗。积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发症，积极的、合适的康复处理不仅能预防或减轻并发症，而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的而且能促进神经的修复与再生，最快地恢复实用的功能，减少残
7、疾的发生。功能，减少残疾的发生。第8页，共117页，编辑于2022年，星期五一、周围神经的结构周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第9页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系10周围神经周围神经周围神经周围神经由由神经细胞神经细胞、雪旺细胞雪旺细胞（Schwanns cell）、结缔组织、血管、淋）、结缔组织、血管、淋巴管以及特殊支持细胞组成。巴管以及特殊支持细胞组成。神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞（如神经神经细胞、雪旺细胞、特殊支持细胞（如神经
8、胶质细胞等）胶质细胞等）结缔组织、血管、淋巴管结缔组织、血管、淋巴管第10页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系11神经细胞（神经元）神经细胞（神经元）由由胞体部分胞体部分和和突起部分突起部分构成，轴突是其中的一个最重要的构成，轴突是其中的一个最重要的胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其胞突，其末端反复分支后或与其他神经元接触，或远至其他器官参与构成效应器。他器官参与构成效应器。雪旺细胞雪旺细胞包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重包绕轴突形成神经纤维，在保护轴突及轴突再生方面起重要作用要作用。上万条纤维
9、集中在一起形成上万条纤维集中在一起形成神经束神经束，一个或数个神经束，一个或数个神经束由结缔组织联系在一起，就组成了由结缔组织联系在一起，就组成了周围神经周围神经。第11页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系12拥有单个轴突的神经元拥有单个轴突的神经元箭头表箭头表示冲动示冲动传导方传导方向。向。第12页，共117页，编辑于2022年，星期五有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图神经元的结构神经纤维的解剖图神经细胞与轴突第13页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学
10、系14束膜束膜轴突最外层包绕轴突最外层包绕神经内膜神经内膜，若干轴突组成一个神经束，若干轴突组成一个神经束，有有束膜束膜包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为组织膜称为神经外膜神经外膜。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。二者为重要。神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。管网。外膜内有淋巴管。第
11、14页，共117页，编辑于2022年，星期五神经干的组成神经干的组成第15页，共117页，编辑于2022年，星期五二、病理改变周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第16页，共117页，编辑于2022年，星期五周围神经的溃变与再生图解（1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变（3）雪旺细胞增生，轴突生长。（4）多余的轴突消失，神经纤维再生完成。正常神经纤维神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变雪旺细胞增生，轴突生长。多余的轴突消失，神经纤维再生完成。第17页，共117页，编辑于20
12、22年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系181、神经损伤程度分类、神经损伤程度分类神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。神经损伤的原因众多，损伤的程度不一。不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相同。不同程度损伤，其预后、治疗方法亦不相同。因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神因此，应充分了解神经致伤的原因，熟悉神经损伤的分类。经损伤的分类。第18页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系19Seddon分类法分类法Seddon于于1943年提出三种周围神经损伤的类型年提出三种周围神经损伤的类型1)神经失
13、用（neurapraxia）神经纤维神经纤维不出现明显的解剖和形态上的改变不出现明显的解剖和形态上的改变，远端神经纤维不出现退行，远端神经纤维不出现退行性改变性改变,为暂时性的生理性阻断。为暂时性的生理性阻断。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。神经传导功能于数日至数周内自行恢复。2)轴突断裂（axonotmesis）轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整轴突在髓鞘内断裂，鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变。，远端神经纤维发生退行性改变。经过一段时间后神经可自行恢复。经过一段时间后神经可自行恢复。3)神经断裂（neurotmesis）神经束或神经干完全断裂神经束或神经干完全断裂，或为疤痕组织分隔，需通过
14、手术缝接。，或为疤痕组织分隔，需通过手术缝接。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。缝合神经后可恢复功能或功能恢复不完全。第19页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系20Sunderland分类法分类法1968年年Sunderland将神经损伤的程度分为五度将神经损伤的程度分为五度第一度损伤：传导阻滞传导阻滞。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通。神经纤维的连续性保持完整，无华勒变性。通常在常在3-4周内自行恢复。周内自行恢复。第二度损伤：轴突中断轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生华勒变性。可自行，但神经内膜管完整，损伤
15、远端发生华勒变性。可自行恢复，轴突以每日恢复，轴突以每日1-2mm速度向远端生长。速度向远端生长。第三度损伤：神经纤维（包括轴突和鞘管）横断神经纤维（包括轴突和鞘管）横断，而神经束膜完整。有，而神经束膜完整。有自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。自行恢复的可能性，但由于神经内膜疤痕化，恢复常不完全。第四度损伤：神经束遭到严重破坏或断裂神经束遭到严重破坏或断裂，但神经干通过神经外膜组织，但神经干通过神经外膜组织保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。保持连续。很少能自行恢复，需手术修复。第五度损伤：整个神经干完全断裂整个神经干完全断裂。需手术修复才能恢复。需手术修复才能恢复。Su
16、nderland分类法中的第三、四、五度损伤与分类法中的第三、四、五度损伤与Seddon分类法中分类法中的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。的神经断裂相当，只是神经损伤程度上有所差异。第20页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系212、周围神经损伤的病理、周围神经损伤的病理损伤后的变性损伤后的变性神经外组织的病理改变神经外组织的病理改变周围神经的再生周围神经的再生第21页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系222.1 损伤后的变性损伤后的变性周围神经损伤后的病
17、理改变，取决于损伤的周围神经损伤后的病理改变，取决于损伤的程度。程度。第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，第一度损伤：可不出现组织形态学上的改变，或只出现损伤远端脱髓鞘反应。或只出现损伤远端脱髓鞘反应。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。二度以上损伤：均出现神经纤维的变性。第22页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系23典型的病理反应典型的病理反应从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的从病理学上讲，神经损伤可发生两种典型的病理反应：病理反应：局部脱髓鞘反应。局部脱髓鞘反应。轴突变性。轴突变性。第23页，共117页，编辑于202
18、2年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系24神经变性神经变性神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面：神经变性根据其发生的部位可以分为以下几个方面：损伤部位的改变：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区：损伤局部出现损伤性反应，一般形成一个炎性反应区域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。域。严重者出现纤维增生、疤痕形成。远端神经的变性：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中：远端神经的变性是由于损伤使细胞体对其远端胞突的营养中断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为断所造成的。有髓纤维的这种变性也称为华勒变性华勒变性。无髓纤维的变性进展。无髓
19、纤维的变性进展较有髓纤维缓慢。较有髓纤维缓慢。在伤后在伤后630h，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。，轴突肿胀，髓鞘板层破裂并变为不规则。伤后伤后23d，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。，线粒体嵴出现空泡，神经微丝及微管肿胀、断裂，髓鞘裂解成微粒。伤后伤后1w左右，轴突内细胞器消失。左右，轴突内细胞器消失。近端神经的变性：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般：近端神经纤维的逆行性改变类似于远端，但较为局限，一般不超过一个朗飞氏结。不超过一个朗飞氏结。神经胞体：也出现相应的反应性变性，分为反应期和恢复期，一部分：也出现相应的反应性变性，分为反应期和
20、恢复期，一部分神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。神经细胞在反应期后发生退变、崩解死亡。第24页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系252.2 神经外组织的病理改变神经外组织的病理改变周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用：周围神经对其所支配的组织有两个方面的作用：功能性作用：兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经兴奋冲动传导抵达末梢时突触前膜释放神经递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动。递质，作用于突触后膜，从而改变所支配组织的功能活动。营养性作用：神经通过末梢经常释放某些物质，调整所支神经通过末梢经常释放某些
21、物质，调整所支配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化。配组织的内在代谢活动，影响其结构、生化和生理的变化。神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和神经损伤后，其支配的组织失去了神经的功能性作用和营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。营养作用，会发生一系列组织形态学上的改变。肌肉萎缩肌肉萎缩感觉感觉/运动障碍运动障碍第25页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系26肌肉萎缩肌肉萎缩正常成人男性肌肉纤维直径为正常成人男性肌肉纤维直径为48-65微米，微米，女性为女性为33-53微米，如果男性肌纤维直径小微米，如果
22、男性肌纤维直径小于于35微米、女性小于微米、女性小于28微米，即为肌萎缩，微米，即为肌萎缩，肉眼可见肌肉体积缩小。肉眼可见肌肉体积缩小。第26页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系27神经中断后：其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌其支配的肌肉即失去收缩功能，肌张力消失。肌肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。肉内的糖原合成减慢、蛋白质分解加速，肌肉逐渐萎缩。伤后第二周：肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肌肉出现纤维性颤动，纤颤的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少肉的能量消耗
23、，加快了肌肉萎缩。肌肉的质量在数周后减少了一半，了一半，ATP分解明显减少。分解明显减少。晚期：纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。纤颤消失，肌肉周围纤维组织沉积。运动终板在伤后运动终板在伤后15个月个月内若得不到神经的再支配，将会变性消内若得不到神经的再支配，将会变性消失，为不可逆性变化。失，为不可逆性变化。一般说来，肌肉失神经支配一般说来，肌肉失神经支配1年年，功能恢复效果就很差，失神经，功能恢复效果就很差，失神经支配支配2年年就更难恢复。就更难恢复。第27页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系28感觉障碍感觉障碍神经损伤后，其感
24、觉神经纤维分布区域的各神经损伤后，其感觉神经纤维分布区域的各种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚至消种感觉均减退或消失，皮肤皱纹萎缩甚至消失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性溃疡。失，容易受伤而不易愈合，常形成慢性溃疡。与运动功能的恢复不同，与运动功能的恢复不同，皮肤感觉功能的恢皮肤感觉功能的恢复似不受失神经时间的限制。复似不受失神经时间的限制。资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能资料表明，神经损伤数年后，经修复感觉功能仍能恢复。仍能恢复。第28页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系292.3 周围神经的再生周围神经的再生周围神经
25、损伤后经过初期的反应阶段，即开周围神经损伤后经过初期的反应阶段，即开始再生。始再生。在很长一段时间内，在很长一段时间内，再生和变性是同时进行再生和变性是同时进行的，并且有些变化既是变性，也是再生，如的，并且有些变化既是变性，也是再生，如雪旺细胞增生。雪旺细胞增生。第29页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系30远端轴突远端轴突远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬远端轴突和髓鞘裂解成颗粒状后，被雪旺细胞和吞噬细胞清除。细胞清除。然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形然后，雪旺细胞开始分裂，在原来的神经内膜管内形成很
26、多纵行排列的细胞柱。成很多纵行排列的细胞柱。此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等此后增生良好的雪旺细胞柱维持静止状态一个时期，等待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩待轴突长入。若长时间无轴突长入，细胞柱就开始萎缩塌陷。塌陷。第30页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系31近端轴突近端轴突近端轴突在近端轴突在神经中断数小时后神经中断数小时后开始芽状增生。开始芽状增生。若神经内膜管完整，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导，可为再生轴突通过损伤处提供通道，引导轴突长入终末器。轴突长入终末器。若神经已断裂，则伤后
27、，则伤后10天左右，近侧断端长出许多轴芽，向天左右，近侧断端长出许多轴芽，向各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入各个方向寻找远端。远端神经对轴突有趋化作用，使其易于长入远端的神经内膜管中。远端的神经内膜管中。若神经两断端间隙为疤痕组织所充填，则再生轴突无法通过，则再生轴突无法通过，就迂曲回旋，形成就迂曲回旋，形成团状神经瘤团状神经瘤，而远端雪旺细胞聚集增生形成，而远端雪旺细胞聚集增生形成神经胶质瘤神经胶质瘤。第31页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系32再生速度再生速度轴突再生的速度受多种因素影响很大。轴突再
28、生的速度受多种因素影响很大。进入进入损伤区损伤区生长速度约为生长速度约为0.25mm/d，通过神经，通过神经吻合口约需吻合口约需1014天。天。进入进入远端远端后，生长速度大大加快，大多数可达后，生长速度大大加快，大多数可达2mm/d左右，少数可达左右，少数可达4mm/d。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。但若远端神经内膜管受压，则生长变得很慢。第32页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系33 当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触当再生轴索成功到达末端，则与终末器官形成突触连结。连结。此时，轴索不再延长，而是增粗、髓
29、鞘增厚，功能不断趋此时，轴索不再延长，而是增粗、髓鞘增厚，功能不断趋于完善。于完善。一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程一般说来再生轴索的结构和功能很难完全恢复到正常程度。度。从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一从神经纤维长入终末器官到效应器出现生理功能，这一过程约需过程约需2周。周。第33页，共117页，编辑于2022年，星期五三、常见原因和分类周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治疗第34页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医
30、学系35周围神经损伤的病因周围神经损伤的病因造成周围神经病损的原因很多，其中造成周围神经病损的原因很多，其中开放性开放性损伤损伤、牵拉伤牵拉伤和和骨折脱位骨折脱位造成的损伤是临床造成的损伤是临床上最常见的神经致伤原因。上最常见的神经致伤原因。损伤原因不同分类损伤原因不同分类神经炎：将属于炎症性质的称为神经炎。：将属于炎症性质的称为神经炎。周围神经损伤：受外力作用而发生的损伤。：受外力作用而发生的损伤。周围神经病：由于营养、代谢障碍、中毒等所：由于营养、代谢障碍、中毒等所致。致。第35页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系361、轴
31、突病变、轴突病变先天性先天性获得性获得性A.中毒金属：砷、汞、铝、铊、锰金属：砷、汞、铝、铊、锰溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等饮食：山黧豆、河豚、毒覃饮食：山黧豆、河豚、毒覃动物毒素：毒蛇动物毒素：毒蛇B.代谢障碍：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能不足状腺机能不足C.营养缺乏：维生素：维生素B12、B6、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺D.其他：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病：癌、骨髓瘤、结缔组织
32、疾病第36页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系372、髓鞘病变、髓鞘病变先天性先天性获得性获得性A.原因不明性感染急慢性髓鞘病（急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病髓鞘病、婴儿髓鞘病B.中毒引起白喉毒素白喉毒素铅、碲、砷中毒铅、碲、砷中毒六氯苯中毒六氯苯中毒氰化物中毒氰化物中毒AETT中毒中毒C.代谢障碍：糖尿病、白蛋白异常：糖尿病、白蛋白异常第37页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医
33、学系383、其它型病损、其它型病损机械性压迫、牵拉、断离、撕裂伤、火器伤、慢性摩擦伤压迫、牵拉、断离、撕裂伤、火器伤、慢性摩擦伤缺血性胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥样硬化胶原血管病、其它血管病、糖尿病、动脉粥样硬化感染性带状疱疹、麻风、其他病毒感染带状疱疹、麻风、其他病毒感染其它淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神经周炎、热淀粉样变、肿瘤、粘液多糖病、神经周炎、热/冷损伤、冷损伤、电击损伤、放射损伤电击损伤、放射损伤第38页，共117页，编辑于2022年，星期五四、临床表现周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评定周围神经损伤的治
34、疗第39页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系40临床表现临床表现周围神经病损后，临床上主要表现为周围神经病损后，临床上主要表现为不同程不同程度的运动障碍度的运动障碍、感觉障碍感觉障碍，同时可有，同时可有肢体营肢体营养障碍养障碍和和植物神经系统紊乱植物神经系统紊乱等表现。等表现。第40页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系411、运动障碍、运动障碍弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。日
35、常生活、工作中某些功能性活动能力障碍。臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地臂丛神经损伤者，由于上肢运动障碍可不同程度地影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细影响进食、个人卫生、家务活动以及写字等手精细动作。动作。坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。坐骨神经损伤者可出现异常步态或行走困难。第41页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系422、感觉障碍、感觉障碍包括包括主观感觉障碍主观感觉障碍和和客观感觉障碍客观感觉障碍。一般情况下，病人的一般情况下，病人的主观感觉障碍主观感觉障碍比比客观感客观感觉障碍觉障碍多而且明显
36、，在神经恢复过程中，病多而且明显，在神经恢复过程中，病人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。人感到的灼痛、感觉过敏往往难以忍受。第42页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系432.1 主观感觉障碍主观感觉障碍主观感觉障碍：指没有任何外界刺激的情况下出现的：指没有任何外界刺激的情况下出现的感觉障碍。感觉障碍。包括：包括：感觉异常如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。如局部麻木、冷热感、潮湿感、震动感，以麻木感多见。自发疼痛是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的程度、部位、性质的是周围神经病损后最突出的症状之一，随损伤的
37、程度、部位、性质的不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳不同，疼痛的性质、发生时间、程度也千差万别，常见的有刺痛、跳痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，痛、刀割痛、牵拉痛、灼痛、胀痛、触痛、撕裂痛、酸痛、钝痛等，同时伴有一些情感症状。同时伴有一些情感症状。幻痛：周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛。周围神经损伤伴有肢体缺损或截肢者会有幻肢痛。第43页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系442.2 客观感觉障碍客观感觉障碍客观感觉障碍主要包括：客观感觉障碍主要包括：感觉丧失感觉丧失
38、：深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。：深浅感觉、复合觉、实体觉丧失。感觉减退感觉减退感觉过敏感觉过敏即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以即感觉阈值降低，小刺激出现强反应，以痛觉过敏痛觉过敏最多见，其次是最多见，其次是温度觉过敏温度觉过敏。感觉倒错感觉倒错：如将热的误认为是冷的，较少见。：如将热的误认为是冷的，较少见。第44页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系453、反射障碍、反射障碍反射反射是神经活动的基础，分为是神经活动的基础，分为浅反射浅反射和和深反深反射射两大类。两大类。浅反射：刺激刺激皮肤皮肤或或粘膜粘膜引起的反射。引起的反
39、射。深反射：刺激作用于刺激作用于肌肉肌肉、肌腱肌腱、骨膜骨膜和关和关节的节的本体感受器本体感受器而引起的反射。而引起的反射。周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射周围神经病损后，其所支配区域的深浅反射均减弱或消失。均减弱或消失。第45页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系46常见的神经反射常见的神经反射反射反射反应反应神经神经节段定位节段定位角膜反射角膜反射闭眼睑闭眼睑三叉神经第一支，面神经三叉神经第一支，面神经大脑皮层，脑桥大脑皮层，脑桥咽反射咽反射作呕，软腭上举作呕，软腭上举舌咽神经，迷走神经舌咽神经，迷走神经延脑延脑腹壁反射
40、腹壁反射腹壁收缩腹壁收缩肋间神经肋间神经T7-12足底反射足底反射足趾跖屈足趾跖屈坐骨神经坐骨神经S1-2肛门反射肛门反射外括约肌收缩外括约肌收缩肛尾神经肛尾神经S4-5肱二头肌反射肱二头肌反射肘关节屈曲肘关节屈曲肌皮神经肌皮神经C5-6肱三头肌反射肱三头肌反射肘关节伸直肘关节伸直桡神经桡神经C6-7膝反射膝反射膝关节伸直膝关节伸直股神经股神经T2-4跟腱反射跟腱反射足向跖屈足向跖屈坐骨神经坐骨神经S1-2第46页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系473、植物神经功能障碍、植物神经功能障碍有两方面的表现：有两方面的表现：刺激性病
41、损时刺激性病损时出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮出现皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度及脱皮等。等。破坏性病损时破坏性病损时表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，表现为皮肤发绀、冰凉、干燥无汗或少汗、菲薄，皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发皮下组织轻度肿胀，指甲（趾甲）粗糙变脆，毛发脱落，甚至发生营养性溃疡。脱落，甚至发生营养性溃疡。（植物神经支配平滑肌、心肌和腺体的运动植物神经支配平滑肌、心肌和腺体的运动）第47页，共117页，编辑于2022年，星期五五、康复评定周围神经的结构周围神经损伤的病理改变周围神经损伤的常见原因和分类周围神经损伤的临床表现周围神经损伤的评
42、定周围神经损伤的治疗第48页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系49康复评定康复评定通过详细的病史采集和体格检查，可以初步通过详细的病史采集和体格检查，可以初步判断神经受损的部位和程度。判断神经受损的部位和程度。为了进一步确定神经受损的性质、作出预后为了进一步确定神经受损的性质、作出预后判断、确定康复目标、制订康复计划、评价判断、确定康复目标、制订康复计划、评价康复效果，还必须进行一系列的功能检查和康复效果，还必须进行一系列的功能检查和评定。评定。第49页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学
43、系南京医科大学康复医学系501、运动功能的检查与评定观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围必要时用尺测量或容积仪测量对比。必要时用尺测量或容积仪测量对比。肌力和关节活动范围测定肌力和关节活动范围测定同时对耐力、速度、肌张力予以评价。同时对耐力、速度、肌张力予以评价。注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。注意对昏迷病人可进行轻瘫试验、坠落试验。运动功能恢复情况评定运动功能恢复情况评定英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，这种分法对高位神经损伤很有用。况分为六级，这种分法对高位神经
44、损伤很有用。第50页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系51周围神经损伤后运动功能恢复等级周围神经损伤后运动功能恢复等级0级（级（M0）：肌肉无收缩）：肌肉无收缩1级（级（M1）：近端肌肉可见收缩）：近端肌肉可见收缩2级（级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩）：近、远端肌肉均可见收缩3级（级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩）：所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（级（M4）：能进行所有运动，包括独立或协同的）：能进行所有运动，包括独立或协同的5级（级（M5）：完全正常）：完全正常英国医学研究院神经外伤学会英国医学研究院神经外伤学会第51页
45、，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系522、感觉功能评定、感觉功能评定常规感觉检查常规感觉检查包括神经干扣击试验（包括神经干扣击试验（tina症）。症）。感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经对感觉功能的恢复情况，英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级。外伤学会也将其分为六级。第52页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系53感觉系统检查感觉系统检查浅感觉痛觉痛觉温度觉温度觉触觉触觉深感觉运动觉运动觉位置觉位置觉震动觉震动觉复合感觉皮
46、肤定位觉皮肤定位觉两点辨别觉两点辨别觉图形觉图形觉实体觉实体觉重量觉重量觉第53页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系542.1 感觉检查感觉检查不同感觉神经有其特定支配区，但有不同感觉神经有其特定支配区，但有交叉支交叉支配现象配现象。神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区神经受损后，感觉消失区往往较实际支配区小，且边缘有一感觉减退区。小，且边缘有一感觉减退区。第54页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系552.2 感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定0级（级（S0）：感
47、觉无恢复）：感觉无恢复1级（级（S1）：支配区皮肤）：支配区皮肤深感觉深感觉恢复恢复2级（级（S2）：支配区）：支配区浅感觉和触觉浅感觉和触觉部分恢复部分恢复3级（级（S3）：皮肤）：皮肤痛觉和触觉痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失恢复，且感觉过敏消失4级（级（S3+）：感觉达到）：感觉达到S3水平外，水平外，二点辨别觉二点辨别觉部分恢复部分恢复5级（级（S4）：完全恢复）：完全恢复英国医学研究院神经外伤学会英国医学研究院神经外伤学会第55页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系563、ADL能力评定能力评定ADL（日常生活活动）是人类
48、在生活中反复进行的（日常生活活动）是人类在生活中反复进行的最必需的基本活动。最必需的基本活动。周围神经病损后，会不同程度地出现周围神经病损后，会不同程度地出现ADL能力困难。能力困难。ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。ADL内容、分值？第56页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系574、电生理学评定、电生理学评定应用不同的物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的应用不同的物理参数的电刺激来判明神经或肌肉的功
49、能状态，以诊断疾病的方法称为功能状态，以诊断疾病的方法称为电刺激式诊断法电刺激式诊断法。对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。功能评定价值。强度强度时间曲线检查时间曲线检查肌电图检查肌电图检查第57页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系584.1 强度强度时间曲线检查时间曲线检查反映阈强度反映阈强度(I)随着通电时间随着通电时间(t)的缩短而变的缩短而变化的曲线，称为强度化的曲线，称为强度时间曲线。时间曲线。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失通过时值测定和曲线描记
50、判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。神经支配、部分失神经支配及正常神经支配。它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部它可对神经损伤程度、恢复程度、损伤的部位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。位、病因进行判断，对康复治疗有指导意义。第58页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系59强度时间曲线强度时间曲线第59页，共117页，编辑于2022年，星期五2022/9/20南京医科大学康复医学系南京医科大学康复医学系604.2 肌电图检查肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程通过针极肌电图检查，可判断神经受损