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1、卒中病因及发病机制分型卒中病因及发病机制分型第1页，共67页，编辑于2022年，星期五背景背景目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南伦敦改良-TOAST（英国2001年）SSS-TOAST（美国2005年）韩国改良-TOAST（韩国2007年）第2页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中第3页，共67页，编辑于2022年，星期五从从1993年年-2007年病因分年病因分型的演变趋势型的
2、演变趋势第4页，共67页，编辑于2022年，星期五强调辅助检查的重要性，弱化临床表现强调辅助检查的重要性，弱化临床表现TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据尽管在早期批评尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。的分型中可以看到辅助检查被不断强调，直至临床表现被完全取消。如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅如果我们现在还是只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗
3、脑梗死已来治疗脑梗死已经远远不够。经远远不够。第5页，共67页，编辑于2022年，星期五TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%CCS-TOAST相应大动脉狭窄相应大动脉狭窄50%（肯定）（肯定）50%或或50%作为亚型作为亚型1993年年2001年年2005年年2007年年第6页，共67页，编辑于2022年，星期五更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识的认识TOAST梗死灶累及皮层梗死灶累及皮层CCS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶岭区梗死和多发微小梗死灶SSS-TOAST同上同上韩国韩国
4、-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性性梗死中的重要性1993年年2001年年2005年年2007年年第7页，共67页，编辑于2022年，星期五逐渐淡化腔梗诊断逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求床表现双重要求CCS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到2cmSSS-TOAST韩国韩国-TOAST完全抛弃了腔梗综合症临床表现完全抛弃了腔梗综合症临床表现直径不是一定的，多数直径不是一定的，多数2cm1993年年2005年年2007年年
5、2007年年同上同上第8页，共67页，编辑于2022年，星期五总结一下总结一下病因分型诊断中辅助检查很重要动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念第9页，共67页，编辑于2022年，星期五CISSChinese Ischemic Stroke Subclassification第10页，共67页，编辑于2022年，星期五CISS的背景和目的的背景和目的背景尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点且上述分型都：无大动脉粥样硬化的
6、发病机制分型对小动脉病变分型不够细化而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能目的：以TOAST病因分型为本，采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了CISS第11页，共67页，编辑于2022年，星期五CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依据血管病危险因素梗死灶类型辅助检查第12页，共67页，编辑于2022年，星期五梗死灶影像和辅助检查梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血
7、脂全套、hs-CRP、HCY等）心脏（常规十二导联ECG、超声心动图）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要时特殊诊断方法血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 第13页，共67页，编辑于2022年，星期五CISS缺血性卒中病因和发病机制缺血性卒中病因和发病机制分型分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除
8、下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能第14页，共67页，编辑于2022年，星期五病因分型病因分型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型第15页，共67页，编辑于2022年，星期五粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成-定义定义所有都必须同时符合以下三项基本条件：1.与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA
9、）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。第16页，共67页，编辑于2022年，星期五与梗死病灶相对应与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄50%或有易损斑块证据第17页，共67页，编辑于2022年，星期五大动脉粥样硬化肯定肯定很可能很可能同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不考虑梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据可能可能1.穿支动脉孤立梗死
10、灶-2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-3.无论何种类型的梗死灶-第18页，共67页，编辑于2022年，星期五病因分型病因分型心源性心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型第19页，共67页，编辑于2022年，星期五心源性心源性-必要条件必要条件必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。第20页，共67页，编辑于2022年，星期五心源性肯定肯定很可能很可能1.心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。2.心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅
11、限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞1.双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。2.累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能可能1.心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。2.合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的第21
12、页，共67页，编辑于2022年，星期五病因分型病因分型小小/微血管病微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型第22页，共67页，编辑于2022年，星期五小小/微血管病微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。根据不同的病理改变，小血管病分成两类一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变另一类是穿支主干的动脉粥样硬化第23页，共67页，编辑于2022年，星期五穿支主干穿支主干粥样硬化粥样硬化微小动脉微小动脉玻璃样变玻璃样变150-300微米
13、30-150微米第24页，共67页，编辑于2022年，星期五微小动脉玻璃样变微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）。第25页，共67页，编辑于2022年，星期五微小动脉玻璃样变肯定肯定很可能很可能同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必须符合常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见原因小血管
14、病的影像改变之一；有系统性动脉粥样硬化证据。可能可能1.直径 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。第26页，共67页，编辑于2022年，星期五穿支小动脉粥样硬化穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或1.5cm；存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；可能可
15、能同时符合以下条件：直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；第28页，共67页，编辑于2022年，星期五病因分型病因分型其他病因和原因不明其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能第29页，共67页，编辑于2022年，星期五其他病因其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。第30页，共67页，编辑于2022年，星期五其他病因肯定肯定很可能很可能同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管
16、相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据第31页，共67页，编辑于2022年，星期五分型分型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很
17、可能可能第32页，共67页，编辑于2022年，星期五病因不确定病因不确定无确定病因：无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分分类病因：病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。第33页，共67页，编辑于2022年，星期五难分类病因举例难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分
18、布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或70%，但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型第43页，共67页，编辑于2022年，星期五低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型第44页，共67页，编辑于2022年，星期五混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制机制粥粥样样硬硬化化血血栓栓形形成成性性缺缺血血性性卒卒中中/TIA第45页，共67
19、页，编辑于2022年，星期五混合型混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型第46页，共67页，编辑于2022年，星期五混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除栓子清除下降下降第47页，共67页，编辑于2022年，星期五混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉到动脉栓塞动脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型第48页，共67页，编辑于2022年，星期
20、五机制机制分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞粥粥样样硬硬化化血血栓栓形形成成性性缺缺血血性性卒卒中中/TIA第49页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中病因和发病机制缺血性卒中病因和发病机制分型分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动
21、脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能第50页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中缺血性卒中 危险因素、病因和发病机制 -三个不同的概念第51页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中缺血性卒中患者患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？第52页，共67页，编辑于2022年，星期五小动脉疾病小动脉疾病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心源性栓塞其他原因其他原因动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病动脉炎等动脉炎等缺血性卒中病因分型（缺血性卒中病因分型（TOAST）没有高血压没有高血脂没有糖
22、尿病第53页，共67页，编辑于2022年，星期五举例说明卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因、高血脂等是危险因素，不是病因卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中病因病因心源性卒中病因病因动脉夹层（其他）病因病因大动脉粥样硬化性第54页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中缺血性卒中患者患者高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症就算是知道病人的病因了吗？危险因素和病因 是两个不同的概念不算！不算！第55页，共67页，编辑于2022年，星期五我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）
23、这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？病因学诊断中没有病因学诊断中没有第56页，共67页，编辑于2022年，星期五栓塞性梗死脑栓塞或或心源性心源性栓塞栓塞动脉源性动脉源性栓塞栓塞病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其其他他病病因因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化其其他他病病因因第57页，共67页，编辑于2022年，星期五低灌注梗死心源性心源性低灌注低灌注动脉源性动脉源性低灌注低灌注病因病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化病因病因心源性卒中心源性卒中动脉夹层动脉夹层烟雾病烟雾病-其其他他病病因因心源性卒中心源性卒中大动脉粥样硬化大动
24、脉粥样硬化其其他他病病因因第58页，共67页，编辑于2022年，星期五我们经常会说：低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）这是病因诊断吗？这是病因诊断吗？不是！不是！是什么？第59页，共67页，编辑于2022年，星期五低灌注梗死栓塞性梗死（或脑栓塞）发病机制第60页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素第61页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中高血压、高血脂心源性卒中心源性卒中抗凝：华发林控制危险因素：降压、他汀二级预防应
25、该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗血小板治疗不首选抗血小板治疗第62页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中高血压、高血脂小动脉闭塞小动脉闭塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林标准他汀：LDL100mg/dl第63页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中高血压、高血脂大动脉大动脉粥样硬化粥样硬化控制危险因素：降压、他汀二级预防应该怎么用药？二级预防应该怎么用药？不首选抗凝不首选抗凝抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林强
26、化他汀：LDL80mg/dl改善灌注：CEA、CAS、扩容即使不用氯吡格雷，即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林出院后至少要用阿司匹林第64页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中高血压、高血脂其他病因其他病因（烟雾病）（烟雾病）手术治疗控制危险因素：降压、他汀二级预防措施？二级预防措施？第65页，共67页，编辑于2022年，星期五缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因 病因不明病因不明病因发病机制危险因素控制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对病因治疗针对发病机制治疗针对发病机制治疗第66页，共67页，编辑于2022年，星期五第67页，共67页，编辑于2022年，星期五