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1、泌尿系梗阻性疾病教材图文课件本讲稿第一页，共三十五页2/183泌尿系梗阻性疾病泌尿系梗阻性疾病 分类分类:按病因分为按病因分为:机械性梗阻和动力性梗阻。机械性梗阻和动力性梗阻。据部位分为据部位分为:上尿路梗阻及下尿路梗阻。上尿路梗阻及下尿路梗阻。肾盏梗阻、肾盂梗阻肾盏梗阻、肾盂梗阻输尿管梗阻输尿管梗阻膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻尿道梗阻本讲稿第二页，共三十五页3/183原因原因v泌尿系结石泌尿系结石:肾结石、输尿管结石、胱肾结石、输尿管结石、胱 结石结石v泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤:肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管肾盂癌、肾癌、输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外肿瘤压迫腔外肿瘤压迫:
2、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、腹膜后淋巴结转移v泌尿系结核泌尿系结核:肾结核、输尿管结核、膀胱结核肾结核、输尿管结核、膀胱结核v泌尿系畸形泌尿系畸形:肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压肾下垂、肾盂输尿管交界处狭窄、异位血管和纤维带压迫、腔静脉后输尿管等迫、腔静脉后输尿管等v损伤因素损伤因素:手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致手术误扎输尿管、尿道断裂引起尿道狭窄、放射治疗可致输尿管闭锁输尿管闭锁v炎症因素炎症因素:反复淋病感染引起尿道狭窄反复淋病感染引起尿道狭窄v前列腺增生症前列腺增生症本讲稿第三页，共三十五页4/183病理生理病理生理
3、梗梗阻阻以以上上尿尿路路扩扩张张。初初期期:管管壁壁增增厚厚；后后期期:管管壁壁变变薄薄。肾肾积积水水时时肾肾盂盂扩扩张张，肾肾实实质质萎萎缩缩、变变薄薄，肾肾盂盂容容积积增增大大，最最后后成成为为一一个个无无功功能能的水囊。的水囊。膀膀胱胱以以下下梗梗阻阻，可可使使输输尿尿管管膀膀胱胱连连接接部部活活瓣瓣作作用用丧丧失失，导导致致尿尿液液返返流、肾盂积水。流、肾盂积水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成结石。本讲稿第四页，共三十五页5/183病理生理病理生理肾盂内压增高肾盂内压增高 肾小球滤过停止肾小球滤过停止“安全阀安全阀”开放开放“四条途径四条途径”返
4、流返流 肾小球滤过恢复肾小球滤过恢复4肾盂淋巴返流4肾盂静脉返流4肾盂肾窦返流4肾盂肾小管返流v意义:保护急性短时间梗阻不致严重损害肾组织。本讲稿第五页，共三十五页6/183临床表现临床表现上尿路梗阻为患侧腰痛。上尿路梗阻为患侧腰痛。下下尿尿路路梗梗阻阻主主要要为为进进行行性性排排尿尿因因难难，进进而而出出现现尿尿潴潴留留及及充充盈盈性尿失禁。性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。本讲稿第六页，共三十五页7/183治疗原则治疗原则 病因治疗病因治疗:消消除除引引起起尿尿路路梗梗阻阻的的原原因因，如如肾肾盂盂成成形形术术，体体外外震
5、震波波碎碎石石或或手手术取石，前列腺摘除术。术取石，前列腺摘除术。双双侧侧尿尿路路梗梗阻阻两两侧侧肾肾功功能能尚尚可可时时，宜宜先先对对肾肾功功能能较较差差侧侧施施行行手手术术，如如两两侧侧肾肾功功能能均均差差时时，应应选选择择肾肾功功较较好好的的一一侧侧先先行行手手术。术。造瘘造瘘:上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。上尿路梗阻肾造瘘，下尿路膀胱造瘘。肾切除术肾切除术:如对侧肾正常，可将患侧肾切除。如对侧肾正常，可将患侧肾切除。本讲稿第七页，共三十五页8/183肾积水肾积水 hydronephrosis尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盂肾盏扩张、肾实质尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升
6、高、肾盂肾盏扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。萎缩，称为肾积水。先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就诊原因；先天性肾积水，发展缓慢，腹部包块是最初就诊原因；结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主要是原发病的症状和结石、肿瘤、结核、炎症等继发性肾积水，主要是原发病的症状和体征。体征。间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。间歇性肾积水多见于输尿管梗阻。肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。肾积水并发感染或肾积脓出现全身中毒症状。本讲稿第八页，共三十五页9/183诊断治疗诊断治疗v怎样判断肾积水？怎样判断肾积水？v腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感。腹部触诊可触到肿大的肾脏，包块较软，有波动感
7、。vB超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区。超肾盂集合系统扩张，肾脏扩大，肾内液性暗区。v尿路造影尿路造影:肾盏变圆钝肾盏变圆钝(轻度轻度)、呈球形扩张、呈球形扩张(中度中度)或肾盂肾盏扩大成囊状或肾盂肾盏扩大成囊状(重度重度)。v怎样了解病因、部位及程度？怎样了解病因、部位及程度？v病史分析病史分析vB超、尿路造影、超、尿路造影、CT、MRI、核素肾扫描等、核素肾扫描等v实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况。实验室检查了解有无感染及肾功能损害的情况。v病因治疗、肾造瘘术、肾切除术病因治疗、肾造瘘术、肾切除术本讲稿第九页，共三十五页10/183良性前列腺增生良性前列腺增生 benig
8、n prostatic hyperplasia,BPH 老年男性常见病。老年男性常见病。35岁开始增生，岁开始增生，50岁出现症状。岁出现症状。占泌尿外科住院病人的占泌尿外科住院病人的811%，发病率仅次于尿路结石，占第二位。，发病率仅次于尿路结石，占第二位。50岁以上的发病率为岁以上的发病率为50%，60岁以上的发病率为岁以上的发病率为60%，70岁以上的发病率为岁以上的发病率为70%，依此类推。依此类推。本讲稿第十页，共三十五页11/183病因病因目前公认目前公认:老龄和有功能的睾丸是发病的基础。老龄和有功能的睾丸是发病的基础。随着年龄增长，睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和随着年龄增长，
9、睾酮、双氢睾酮及雌激素水平的改变和失去平衡是前列腺增生的重要病因。失去平衡是前列腺增生的重要病因。本讲稿第十一页，共三十五页12/183病理病理前列腺分区前列腺分区(McNeal分区分区):中央带中央带:射精管穿过射精管穿过移行带移行带:前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜前列腺增生起始部位挤压外周腺体形成假包膜(外科外科包膜包膜)而有明显的界限。而有明显的界限。外周带外周带:前列腺癌发生部位前列腺癌发生部位前列腺增生引起排尿困难前列腺增生引起排尿困难:平滑肌增生、痉挛收缩平滑肌增生、痉挛收缩腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压腺瘤增大，尿道弯曲、伸长、受压逼尿肌肥大、形成小粱、憩室逼尿肌肥大、
10、形成小粱、憩室尿失禁尿失禁尿潴留尿潴留:结石和感染，肾积水，肾功受损。结石和感染，肾积水，肾功受损。本讲稿第十二页，共三十五页13/183病理生理病理生理 v前列腺增生前列腺增生v尿道梗阻尿道梗阻(排尿困难排尿困难)v逼尿肌增厚逼尿肌增厚v膀胱扩张膀胱扩张v输尿管返流输尿管返流v肾积水、肾功能受损肾积水、肾功能受损本讲稿第十三页，共三十五页14/183临床表现临床表现 尿频尿频:早期症状，尤夜尿增多。早期症状，尤夜尿增多。进进行行性性排排尿尿困困难难:起起尿尿缓缓慢慢、排排尿尿费费力力，射射尿尿无无力力，尿尿线线细细小小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。尿尿潴潴
11、留留:膀膀胱胱残残余余尿尿量量不不断断增增加加，充充盈盈性性尿尿失失禁禁、遗遗尿尿。受受凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。凉、饮酒、劳累等诱发腺体充血水肿发生急性尿潴留。其其他他症症状状:血血尿尿、并并发发感感染染或或结结石石可可有有膀膀胱胱刺刺激激症症状状、肾肾积积水、肾功不全、痔，脱肛及疝等。水、肾功不全、痔，脱肛及疝等。本讲稿第十四页，共三十五页15/183检查检查B超超:测测定定前前列列腺腺大大小小，正正常常234cm。是是否否突突入入膀膀胱胱。直直肠肠超超声声准准确，腹壁超声测残余尿。确，腹壁超声测残余尿。尿尿动动力力学学:最最大大尿尿流流率率(uroflometry)
12、15ml/sec，排排尿尿不不畅畅；10ml/s则则梗梗阻阻严严重重。评评估估最最大大尿尿流流率率须须尿尿量量超超过过150ml才才有有意意义义。用用尿尿动动力力仪仪测测定定压压力力-流流率率可可鉴鉴别别神神经经源源性性膀膀胱胱、逼逼尿尿肌肌和和尿尿道道括括约约肌肌功功能能失失调调及及不不稳稳定定膀膀胱胱逼逼尿尿肌肌引引起起的的排排尿尿困困难难。排排尿尿期期膀膀胱胱内内压压9.3Kpa。前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(PSA)以排除前列腺癌。以排除前列腺癌。其他检查其他检查:直肠指诊等。直肠指诊等。本讲稿第十五页，共三十五页16/183治疗治疗 v药物治疗药物治疗 v 1受体阻滞剂受体阻滞剂
13、:特拉唑嗪、特拉唑嗪、哈乐、高特灵哈乐、高特灵v5 还原酶抑制剂还原酶抑制剂:保列治保列治(非那雄胺非那雄胺)、爱普列特、爱普列特v植物药类植物药类v激素激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮。已烯雌酚、苯甲雌二醇、黄体酮。v降低胆固醇药物。降低胆固醇药物。本讲稿第十六页，共三十五页17/183手术治疗手术治疗v手术指征：手术指征：v残余尿量残余尿量50mlv曾出现急性尿潴留曾出现急性尿潴留v并发膀胱结石并发膀胱结石v症状严重，药物治疗无效症状严重，药物治疗无效v前前列列腺腺切切除除术术:有有经经尿尿道道，耻耻骨骨上上经经膀膀胱胱，经经耻耻骨骨后后及及经经会会阴阴，经经尿尿道道前前列列腺腺电电切切
14、术术应应用用广广泛泛，但但有有前前列列腺腺电电切切综综合合征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症。征、尿道及膀胱颈狭窄及尿失禁等并发症。v其他治疗其他治疗:激光、射频、聚焦超声、气囊扩张、尿道支架网激光、射频、聚焦超声、气囊扩张、尿道支架网本讲稿第十七页，共三十五页18/183急性尿潴留急性尿潴留 acute retention of urine机械性梗阻机械性梗阻前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块、膀胱尿道、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等结石、膀胱巨大肿瘤等动力性梗阻动力性梗阻椎管麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血椎管
15、麻醉和肛门直肠手术后、平滑肌松弛药物阿托品、低钾血症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿症、中枢和周围神经损伤或不习惯卧床排尿解除病因，恢复排尿。解除病因，恢复排尿。腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。腰麻和直肠缸管手术后，可诱导排尿。导尿是急性尿潴留时最常用的方法。导尿是急性尿潴留时最常用的方法。不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。不能插入导尿管者，耻骨上穿刺膀胱或膀胱造瘘。本讲稿第十八页，共三十五页19/183包皮及阴囊内常见病包皮及阴囊内常见病 包皮疾病包皮疾病包皮过长包皮过长:包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。包皮完全复盖阴茎头，但能向上翻转。包茎包茎:包皮完全复盖阴茎头而且不能
16、上翻至阴茎冠状沟。包皮完全复盖阴茎头而且不能上翻至阴茎冠状沟。生理性包茎生理性包茎:生后生后23年内年内,包皮内面和龟头表面有轻度粘连。包皮内面和龟头表面有轻度粘连。真真性性包包茎茎:指指三三岁岁以以后后包包皮皮仍仍不不能能翻翻转转至至冠冠状状沟沟者者。需需在在9岁岁以以前前作作包包皮皮环环切切术术，否否则则容容易易引引起起包包皮皮龟龟头头炎炎、尿尿道道外外口口狭狭窄窄、包包皮皮垢垢结结石石，长长期期刺刺激激可可诱诱发发癌癌变变。小小儿儿病病人人可可引引起起尿尿频频和和夜夜间尿床。间尿床。继继发发性性包包茎茎:由由于于创创伤伤，感感染染引引起起包包皮皮口口疤疤痕痕形形成成，造造成成包包皮皮口口
17、狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。狭窄，包皮不能上翻。需作包皮环切术。本讲稿第十九页，共三十五页20/183嵌顿包茎嵌顿包茎包包皮皮口口稍稍紧紧，用用力力可可将将包包皮皮翻翻转转至至冠冠状状沟沟，如如未未立立即即使使之之复复位位，包包皮皮口口卡卡于于冠冠状状沟沟处处，使使静静脉脉回回流流受受阻阻，远远端端的的龟龟头头和和包皮水肿，称为嵌顿包茎。包皮水肿，称为嵌顿包茎。病病人人有有剧剧痛痛、排排尿尿困困难难，严严重重者者包包皮皮、龟龟头头坏坏死死。早早期期可可用用手手法法复复位位，水水肿肿较较重重时时可可针针刺刺放放液液后后复复位位。不不能能复复位位时时，可可先先作作狭狭窄窄环环背背切切开开，
18、使使包包皮皮复复位位。伤伤口口愈愈合合后后再再作作包包皮皮环切术。也可同时作包皮环切术。环切术。也可同时作包皮环切术。本讲稿第二十页，共三十五页21/183鞘膜积液鞘膜积液 正常睾丸鞘膜囊内有少量液体正常睾丸鞘膜囊内有少量液体(23ml)，供滑润、保护睾丸用。如，供滑润、保护睾丸用。如果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、果液体过多即为鞘膜积水。而鞘膜积液的概念应包括鞘膜积水、鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。鞘膜积血、鞘膜积脓和鞘膜乳糜肿。鞘膜原是腹膜鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴
19、囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；经腹股沟管进入阴囊。就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。鞘膜壁层。睾丸鞘膜不闭合，成为鞘膜囊。本讲稿第二十一页，共三十五页22/183病因病因 原发性鞘膜积水原发性鞘膜积水可可能能是是鞘鞘膜膜分分泌泌增增加加、吸吸收收减减少少或或由由于于未未发发
20、现现的的或或已已愈愈合合的的睾睾丸丸附附睾睾炎引起。炎引起。腹腹膜膜鞘鞘状状突突未未闭闭合合，腹腹腔腔内内液液体体流流入入腹腹膜膜鞘鞘状状突突内内形形成成先先天天性性鞘膜积水。鞘膜积水。继发性鞘膜积水继发性鞘膜积水睾睾丸丸、附附睾睾炎炎症症、结结核核、阴阴囊囊内内丝丝虫虫病病、睾睾丸丸肿肿瘤瘤、阴阴囊囊手手术、创伤均可引起继发性鞘膜积水，液体内常含有白细胞。术、创伤均可引起继发性鞘膜积水，液体内常含有白细胞。本讲稿第二十二页，共三十五页23/183分类分类 睾丸鞘膜积水睾丸鞘膜积水:睾丸鞘膜囊内积水。成人常见。睾丸鞘膜囊内积水。成人常见。婴婴儿儿型型鞘鞘膜膜积积水水:精精索索部部鞘鞘状状突突在
21、在内内环环处处闭闭合合，不不与与腹腹腔腔相相通通。也也称称精精索、睾丸鞘膜积水索、睾丸鞘膜积水，多见于婴儿期。，多见于婴儿期。交交通通性性鞘鞘膜膜积积水水:也也称称先先天天性性鞘鞘膜膜积积水水。鞘鞘状状突突完完全全未未闭闭合合、鞘鞘膜膜囊囊与与腹腹腔腔相相通通。平平卧卧时时鞘鞘膜膜囊囊内内液液体体可可流流入入腹腹腔腔，站站立立时时腹腹腔腔内内液液体体又又可可流流入鞘膜囊内。幼儿中最常见。入鞘膜囊内。幼儿中最常见。精索鞘膜积水精索鞘膜积水:精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，精索部鞘状突在腹股沟内环处和睾丸上方均闭合，但精索部鞘状突未闭合。但精索部鞘状突未闭合。本讲稿第二十三页，共三十五
22、页24/183诊断诊断 临床表现临床表现:主要是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。主要是局部包块、逐渐长大。可有坠痛、胀痛、牵扯痛。检检查查:睾睾丸丸鞘鞘膜膜积积水水和和精精索索鞘鞘膜膜积积水水一一般般为为球球形形或或卵卵园园形形。婴婴儿儿型型鞘鞘膜膜积积水水呈呈梨梨型型，在在腹腹股股沟沟处处逐逐渐渐变变细细。交交通通性性鞘鞘膜膜积积水水，平平卧卧时可缩小或消失。时可缩小或消失。包包块块表表面面光光滑滑、有有弹弹性性、呈呈囊囊样样感感，张张力力小小者者可可有有波波动动感感。精精索索鞘鞘膜膜积积水水可可在在其其下下方方摸摸到到睾睾丸丸。其其他他类类型型的的鞘鞘膜膜积积水水常常摸摸不不清
23、清患患侧侧睾睾丸丸、附附睾睾。除除交交通通性性鞘鞘膜膜积积水水外外，都都不不能能还还纳纳。鞘鞘膜膜积积水水透透光光试试验验均均为为阳阳性。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。性。疝、睾丸肿瘤、阴囊血肿透光试验为阴性，但小儿疝也可能透光。本讲稿第二十四页，共三十五页25/183鉴别诊断鉴别诊断与腹股沟斜疝的鉴别与腹股沟斜疝的鉴别:交通性鞘膜积水与疝。交通性鞘膜积水与疝。与与其其他他疾疾病病的的鉴鉴别别:鞘鞘膜膜积积血血:有有外外伤伤史史，阴阴囊囊皮皮肤肤常常有有淤淤斑斑。睾睾丸丸肿肿瘤瘤:质质坚坚硬硬、不不光光滑滑而而有有特特殊殊的的沉沉重重感感，多多无无触触痛痛。透透光光
24、试试验验阴阴性性。鞘鞘膜膜乳乳糜糜肿肿:有有丝丝虫虫病病的的特特点点。阴阴囊囊包包块块透透光光试试验验为为阴阴性性，穿穿刺刺抽抽液液可可查查到到微微丝丝蚴蚴，液液体体为为乳乳糜糜性性。精精液液囊囊肿肿:多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。多位于附睾头，穿刺液为乳白色，可查见精子。穿刺穿刺:穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作穿刺前必须明确病变不是疝，透光试验为阳性。穿刺前最好先作B超检查。超检查。本讲稿第二十五页，共三十五页26/183治疗治疗婴儿期鞘膜积水婴儿期鞘膜积水2岁以内不需手术。岁以内不需手术。穿刺抽液并注入硬化剂穿刺抽液并注入硬化剂:在阴囊前壁穿刺、抽出囊
25、内液体，然后注入在阴囊前壁穿刺、抽出囊内液体，然后注入5%鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜鱼肝油酸钠、盐酸奎宁、四环素溶液或无水酒精等。对交通性鞘膜积水禁忌。积水禁忌。手术治疗手术治疗:睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用睾丸鞘膜积水、婴儿型鞘膜积水、精索鞘膜积水可用鞘鞘膜翻转术或鞘膜大部切除术膜翻转术或鞘膜大部切除术。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近。交通性鞘膜积水应经腹股沟切口，近内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜内环处结扎腹膜鞘状突并将远端鞘膜囊翻转或切除。对继发性鞘膜积水必须治疗原发病。积水必须治疗原发病。本讲稿第二十六页，共
26、三十五页27/183精索静脉曲张精索静脉曲张 精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。精索蔓状静脉丛扩张、弯曲、延长称为精索静脉曲张。多见于青年人，多发生于多见于青年人，多发生于1625岁之间，发病率在岁之间，发病率在15%左右，左右，99%发生于左侧，双侧约占发生于左侧，双侧约占1%。右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静右侧精索内静脉向上斜行进入下腔静脉；左侧呈直角进入左肾静脉。脉。精索静脉曲张多见于左侧的原因是：精索静脉曲张多见于左侧的原因是：左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左精索内静脉无瓣
27、膜，因此血液容易倒流。左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。响血液回流。本讲稿第二十七页，共三十五页28/183诊断诊断 临临床床表表现现:患患侧侧阴阴囊囊或或睾睾丸丸有有坠坠胀胀感感或或坠坠痛痛，阴阴囊囊肿肿大大，站站立立时时患患侧侧阴阴囊囊及及睾睾丸丸低低于于健健侧侧，阴阴囊囊表表面面可可见见扩扩张张、迂迂曲曲之之静静脉脉。摸摸之之有有蚯蚯蚓蚓团团状状软软性性包包块块，平平卧卧可可使使症症状状减减轻轻或或消消失失。精精索索静静脉脉曲曲张张有时可影响生育。有时可影响生育。精精索
28、索静静脉脉曲曲张张者者9%不不育育，男男性性不不育育者者有有39%是是精精索索静静脉脉曲曲张张引引起起的的。严严重重者者可可引引起起睾睾丸丸萎萎缩缩。其其原原因因是是患患侧侧阴阴囊囊内内温温度度升升高高并并反反射射至至对对侧侧、使使精精原原细细胞胞退退化化、萎萎缩缩、精精子子数数减减少少；或或是是由由于于左左肾肾上上腺腺分分泌泌的的五五羟羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。本讲稿第二十八页，共三十五页29/183检查分检查分3度度1度度(轻轻度度):站站立立时时看看不不到到阴阴囊囊皮皮肤肤有有曲曲张张静静脉脉突突出出，但
29、但可可摸摸到到阴阴囊囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。2度度(中中度度):站站立立时时可可看看到到阴阴囊囊上上有有扩扩张张的的静静脉脉突突出出，可可摸摸到到阴阴囊囊内内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。3度度(重度重度):阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。本讲稿第二十九页，共三十五页30/183治疗治疗 无症状的轻度精索静脉曲张不需治疗。无症状的轻度精索
30、静脉曲张不需治疗。非手术治疗非手术治疗:较度曲张可托阴囊、冷敷等。较度曲张可托阴囊、冷敷等。手手术术治治疗疗:较较重重的的精精索索静静脉脉曲曲张张、精精子子数数连连续续三三次次在在2千千万万以以下下或或有有睾睾丸丸萎萎缩缩者者；平平卧卧时时曲曲张张之之静静脉脉可可消消失失者者，可可行行精精索索内内静静脉脉高高位位结结扎扎术术。或或将将导导管管经经下下腔腔静静脉脉、左左肾肾静静脉脉插插至至左左精精索索内内静静脉脉，然然后后注注入入5%鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉。鱼肝油酸钠或明胶海绵与钢圈，栓塞此静脉。本讲稿第三十页，共三十五页31/183隐睾隐睾 包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如
31、。包括睾丸下降不全、睾丸异位和睾丸缺如。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。临床上常将睾丸下降不全称为隐睾。1岁隐睾仅岁隐睾仅12%，单侧隐睾较双侧多。，单侧隐睾较双侧多。睾睾丸丸下下降降不不全全两两种种学学说说:内内分分泌泌因因素素:母母体体绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素不不足足或或睾睾丸丸本本身身有有缺缺陷陷而而对对该该激激素素不不发发生生反反应应。机机械械因因素素:如如精精索索血血管管过过短短、睾睾丸丸引引带带或或腹腹股股沟沟管管发发育育不不良良、睾睾丸丸和和腹腹膜膜后后组组织织粘粘连连、提提睾睾肌肌变变异异等阻碍睾丸下降。等阻碍睾丸下降。不良后果不良后果:睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭
32、转、其他睾丸萎缩、恶性变、易外伤、睾丸扭转、其他:约约65%合合并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。并斜疝。空虚的阴囊可引起自卑感、精神苦闷、性情孤僻。本讲稿第三十一页，共三十五页32/183治疗治疗 内内分分泌泌治治疗疗:可可用用绒绒毛毛膜膜促促性性腺腺激激素素(HCG)及及促促性性腺腺释释放放激激素素(GnRH)治疗，无效应手术。治疗，无效应手术。手术治疗手术治疗:单侧隐睾或激素无效应手术。单侧隐睾或激素无效应手术。手术时机手术时机:2岁以前。低位隐睾可在岁以前。低位隐睾可在6岁以前。岁以前。手术方法手术方法:充分游离精索和输精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐充分游离精索和输
33、精管，将睾丸固定于阴囊内。双侧隐睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能。青春期以后的单睾如果不能固定于阴囊内，应保留其内分泌功能。青春期以后的单侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。侧高位隐睾，应作睾丸切除，以防止癌变。本讲稿第三十二页，共三十五页33/183肾上腺疾病的外科治疗肾上腺疾病的外科治疗 肾肾上上腺腺呈呈桔桔黄黄色色，左左右右各各一一，右右侧侧呈呈三三角角形形，左左侧侧略略呈呈月月牙牙形形，每每侧侧肾肾上上腺腺重重约约35克。克。肾肾上上腺腺分分皮皮质质和和髓髓质质，皮皮质质重重约约占占90%。皮皮质质来来源源于于中中胚胚叶叶，源源于于体体腔腔上上皮皮。髓髓质质来来源源于于外胚
34、叶，发源于交感神经节外胚叶，发源于交感神经节。皮皮质质分分三三层层，由由外外向向内内分分别别为为球球状状带带、束束状状带带和和网网头头带带。球球状状带带水水盐盐代代谢谢；束束状状带带醣醣和蛋白质代谢；网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。和蛋白质代谢；网状带分泌性激素与性器官和生殖器官有关。髓质约占肾上腺的髓质约占肾上腺的10%，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。嗜铬，呈褐红色，较松软，由交感神经节细胞和嗜铬细胞组成。嗜铬细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可细胞胞浆内有嗜铬颗粒，为儿茶酚胺的储存形式，在内脏神经的刺激下，儿茶酚胺可分泌入血
35、。嗜铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。分泌入血。嗜铬细胞分二类，一类分泌肾上腺素，一类分泌去甲肾上腺素。本讲稿第三十三页，共三十五页34/183皮质醇增多症皮质醇增多症 1932年年cushing首次描述，故称为首次描述，故称为:“柯兴氏综合征柯兴氏综合征”。皮皮质质醇醇增增多多，引引起起蛋蛋白白质质分分解解向向糖糖元元转转化化的的代代谢谢过过程程加加快快。2050岁，男女岁，男女1:23。诊诊断断要要点点:向向心心性性肥肥胖胖，全全身身乏乏力力，皮皮肤肤粗粗糙糙，多多毛毛，座座疮疮，性性功功能能减减退退。有有高高血血压压者者占占90%。葡葡萄萄糖糖耐耐量量减减低低，血血像
36、像及及电电解解质质改改变变。尿尿17-羟类固醇含量增高。羟类固醇含量增高。治疗治疗:手术治疗，术后注意防止肾上腺危象。手术治疗，术后注意防止肾上腺危象。药药物物治治疗疗:二二氯氯二二苯苯二二氯氯乙乙烷烷、双双吡吡啶啶异异丙丙酮酮、氨氨基基谷谷硫硫胺胺、赛赛庚庚啶啶、溴溴隐隐亭亭、氨基导眠能、皮质激素。用于术前予防危象或术后补充肾上腺素。氨基导眠能、皮质激素。用于术前予防危象或术后补充肾上腺素。放射治疗放射治疗本讲稿第三十四页，共三十五页35/183原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾肾上上腺腺皮皮质质球球状状带带病病变变致致醛醛固固酮酮分分泌泌过过多多而而引引起起高高血血压压、肌肌无无力力以以及及多多饮饮多尿等。多尿等。主要病因是肾上腺皮质腺瘤。主要病因是肾上腺皮质腺瘤。2040岁，女岁，女:男约男约2:1。血钾降低，血浆醛固酮升高。血钾降低，血浆醛固酮升高。安体舒通治疗试验有效。安体舒通治疗试验有效。40120mg/天。天。手术治疗手术治疗:肾上腺皮质腺瘤手术摘除。肾上腺皮质腺瘤手术摘除。Aminogtuethimide0.51.5克克/日日，与与安安体体舒舒通通交交替替使使用用。不不影影响响K+的利尿剂如的利尿剂如Amibride、Triamterene-thiazide。本讲稿第三十五页，共三十五页