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1、卫生学 社区职业环境与健康 总论第1页，共40页，编辑于2022年，星期五 病案病案1 张某等张某等4人，男性，含砷矿渣酸化过程中先后突发头昏、眼花、全身人，男性，含砷矿渣酸化过程中先后突发头昏、眼花、全身乏力胸闷气短等症状。随后出现巩膜、皮肤黄染，尿呈酱油色，急诊入院。乏力胸闷气短等症状。随后出现巩膜、皮肤黄染，尿呈酱油色，急诊入院。入院诊断入院诊断 出院诊断出院诊断 病因病因急性砷化氢中毒急性砷化氢中毒含砷矿渣与酸（水）反应产生砷化氢含砷矿渣与酸（水）反应产生砷化氢急性黄疸型肝炎、溶血反应急性黄疸型肝炎、溶血反应第2页，共40页，编辑于2022年，星期五 病案病案2 某棉纺厂某棉纺厂3工人
2、，上班后不久先后出现头昏、头痛、胸闷、气工人，上班后不久先后出现头昏、头痛、胸闷、气促、乏力；体温促、乏力；体温3839C,出汗后症状减轻出汗后症状减轻,体温下降。上述症状常体温下降。上述症状常于每周一上班后不久出现，至周末逐渐消退。于每周一上班后不久出现，至周末逐渐消退。入院诊断入院诊断 病因病因 星期一热（棉尘肺）星期一热（棉尘肺）霉变棉尘嗜热放线菌使机霉变棉尘嗜热放线菌使机体产内生致热原体产内生致热原疟疾？流感？疟疾？流感？出院诊断出院诊断第3页，共40页，编辑于2022年，星期五 病案病案3 母、女三人，年龄母、女三人，年龄1341岁。均因少尿，周身浮肿、尿蛋白岁。均因少尿，周身浮肿、
3、尿蛋白(+)，先后就诊于多家综合性医院。当地医生诊断为先后就诊于多家综合性医院。当地医生诊断为“肾病肾病综合征综合征”，久治无效转诊。，久治无效转诊。入院诊断入院诊断 出院诊断出院诊断 依据依据慢性汞中毒慢性汞中毒 有明确汞接触史（土法炼金）有明确汞接触史（土法炼金）有典型的肾病综合征的临床表现有典型的肾病综合征的临床表现尿汞明显增高尿汞明显增高 驱汞治疗后驱汞治疗后，很快达到临床治愈标准很快达到临床治愈标准 肾病综合征肾病综合征第4页，共40页，编辑于2022年，星期五 1.发病与职业性有害因素相关发病与职业性有害因素相关 2.群体发病群体发病,有类似临床表现有类似临床表现 3.缺乏职业病防
4、治理论和技术缺乏职业病防治理论和技术,易致误诊误治易致误诊误治 4.正确诊断正确诊断,脱离接触脱离接触,及时合理治疗及时合理治疗,预后良好预后良好 人口的人口的2/3从事不同的职业，人生的从事不同的职业，人生的1/3在职业场所度过，有在职业场所度过，有机会接触到职业性有害因素（我国职业接触人群机会接触到职业性有害因素（我国职业接触人群2.5亿），因亿），因此有可能罹患各种职业病。我国每年新发职业病数以万计，此有可能罹患各种职业病。我国每年新发职业病数以万计，严重危害职业人群健康，影响经济持续发展。严重危害职业人群健康，影响经济持续发展。小结小结要做合格医师必需掌握一定的职业病防治理论和技术要做
5、合格医师必需掌握一定的职业病防治理论和技术第5页，共40页，编辑于2022年，星期五 P159第第 一一 节节社区职业性有害因素社区职业性有害因素第6页，共40页，编辑于2022年，星期五职业性有害因素职业性有害因素职业病危害因素职业病危害因素生产性有害因素生产性有害因素不良劳动条件不良劳动条件 生产过程、劳动过程和生产环境中产生和（或）生产过程、劳动过程和生产环境中产生和（或）存在的可危害职业人群身心健康的一切因素。存在的可危害职业人群身心健康的一切因素。1.1.职业性有害因素职业性有害因素职业性有害因素职业性有害因素（Occupational hazards）第7页，共40页，编辑于202
6、2年，星期五2.职业性有害因素的来源和种类职业性有害因素的来源和种类主要种类主要种类生产过程生产过程随原材料、生产技术而改变职业有害因素发生源劳动过程劳动过程生产环境生产环境紧张因素预防职业病的根本措施是：预防职业病的根本措施是：改革生产工艺改革生产工艺2.1主要来源主要来源2.2有害因素的种类有害因素的种类由原料到成品由原料到成品的工艺流程的工艺流程生产过程的生产过程的非物质因素非物质因素生产过程所需场生产过程所需场所及其条件所及其条件第8页，共40页，编辑于2022年，星期五生生产产过过程程化学因素化学因素物理因素物理因素生物因素生物因素生产性毒物生产性毒物生产性粉尘生产性粉尘异常气象条件
7、异常气象条件噪声和振动噪声和振动电离辐射和非电离辐射电离辐射和非电离辐射微生物微生物寄生虫寄生虫有害动植物有害动植物第9页，共40页，编辑于2022年，星期五生物因素与健康生物因素与健康炭疽炭疽布鲁氏杆菌病布鲁氏杆菌病森林脑炎森林脑炎目前列入我国法定职业病的生物因素所致疾病目前列入我国法定职业病的生物因素所致疾病近年引起高度重视的生物因素所致职业有关疾病近年引起高度重视的生物因素所致职业有关疾病禽流感禽流感猪流感猪流感生物因素所致其他健康损害生物因素所致其他健康损害植物花粉、孢子体等所致哮喘等呼吸道疾病植物花粉、孢子体等所致哮喘等呼吸道疾病第10页，共40页，编辑于2022年，星期五生理紧张因
8、素生理紧张因素 心理紧张因素心理紧张因素劳劳动动过过程程强迫体位、器官紧张、工效学问题等强迫体位、器官紧张、工效学问题等高空、井下、带电、有毒等作业环境、劳资高空、井下、带电、有毒等作业环境、劳资关系、职业要求与自身素质矛盾关系、职业要求与自身素质矛盾生生产产环环境境作业场所大小、通风、采光、照明、空气质量等作业场所大小、通风、采光、照明、空气质量等扁平足、下肢静脉曲张、疝、脊柱弯曲、扁平足、下肢静脉曲张、疝、脊柱弯曲、下背痛、盆腔炎、痔、腱鞘炎、滑囊炎、下背痛、盆腔炎、痔、腱鞘炎、滑囊炎、神经肌炎、视力障碍等。神经肌炎、视力障碍等。精精 疲疲 力力 竭竭 症症（burnout）紧紧 张张 性
9、性 精精 神神 病病（post-traumatic stress disorder,PTSD）群群体体性性心心理理障障碍碍（mass psychogenic illness）其其他心身疾病他心身疾病尘肺、职业中毒、病态建筑综合征（尘肺、职业中毒、病态建筑综合征（sick building syndrome,SBS）等多种职业病和心身疾病）等多种职业病和心身疾病第11页，共40页，编辑于2022年，星期五 第第 二二 节节 职职 业业 性性 损损 害害第12页，共40页，编辑于2022年，星期五职业性疾患职业性疾患工伤工伤(Occupational injury)工作有关疾病工作有关疾病(Wor
10、k-related disease)职业病职业病(Occupational disease)一、职业性损害的概念一、职业性损害的概念 职业性有害因素对职业人群健康和安全的不良职业性有害因素对职业人群健康和安全的不良影响。包括影响。包括第13页，共40页，编辑于2022年，星期五二二、职业病与法定职业病（职业病与法定职业病（p162163）职业性有害因素作用于人体的强度和时间超过一定限度职业性有害因素作用于人体的强度和时间超过一定限度时，人体不能代偿其所造成的功能性和（或）器质性（病理时，人体不能代偿其所造成的功能性和（或）器质性（病理性）改变，并出现相应的临床表现，影响劳动能力的疾病。性）改变
11、，并出现相应的临床表现，影响劳动能力的疾病。2.法学概念法学概念1.医学概念医学概念第14页，共40页，编辑于2022年，星期五 政府主管部门依法制定和颁布的职业性有害因素所致的政府主管部门依法制定和颁布的职业性有害因素所致的一类特殊职业病一类特殊职业病，即，即法定职业病法定职业病。建国以来我国卫生部、劳动保障部先后颁布修改的法建国以来我国卫生部、劳动保障部先后颁布修改的法定职业病名单（定职业病名单（职业病范围，职业病范围，p163表表2-2-1）57年首次颁布年首次颁布 14种种87年修订增补年修订增补 9类类102种种02卫法监发卫法监发108号号 10类共类共115种种第15页，共40页
12、，编辑于2022年，星期五病因明确，因去病消，可预防病因明确，因去病消，可预防病因可检测，损害有一定剂量反应关系；病因可检测，损害有一定剂量反应关系；群体性发病（发病集丛，群体性发病（发病集丛，cluster)；早发现、早防治预后好早发现、早防治预后好3.职业病的发病特点（职业病的发病特点（p164）第16页，共40页，编辑于2022年，星期五3.1病因明确，因去病消，可预防病因明确，因去病消，可预防 职业病均有相应的病因，即某一职业性职业病均有相应的病因，即某一职业性有害因素的职业接触史有害因素的职业接触史 消除或控制职业接触接触可有效地预防或消除或控制职业接触接触可有效地预防或降低职业病的
13、发生。降低职业病的发生。值得注意的是值得注意的是第17页，共40页，编辑于2022年，星期五病因明确，但病因学诊断有时很困难，原因有病因明确，但病因学诊断有时很困难，原因有隐匿性接触隐匿性接触多种有害因素的联合作用多种有害因素的联合作用职业接触与非职业接触职业接触与非职业接触含砷物质与水（酸）反应生成砷化氢含砷物质与水（酸）反应生成砷化氢四氯化碳热解生成光气四氯化碳热解生成光气混配农药混配农药第18页，共40页，编辑于2022年，星期五 3.2病因可检测，损害有一定剂量反应病因可检测，损害有一定剂量反应（效应）关系（效应）关系何谓何谓“剂量反应（效应）关系剂量反应（效应）关系”？职业性有害因素
14、的剂量反应（效应）关系职业性有害因素的剂量反应（效应）关系单单“阈阈”因素呈因素呈“S型型”（AC）一般有害因素一般有害因素双双“阈阈”因素呈因素呈“U型型”（BC）无无“阈阈”因素呈因素呈“全或无型全或无型”反应曲线的延长经坐标原点，反应曲线的延长经坐标原点，无安全剂量无安全剂量必需元素等必需元素等三致作用物质、致敏物质等三致作用物质、致敏物质等 预防医学意义预防医学意义第19页，共40页，编辑于2022年，星期五人群对职业性有害因素的剂量反应关系人群对职业性有害因素的剂量反应关系3.3群体性发病（发病集丛，群体性发病（发病集丛，cluster）同一职业接触环境或接触同一有害因素的同一职业接
15、触环境或接触同一有害因素的人群中常有多人发病。人群中常有多人发病。值得注意的是值得注意的是 因个体敏感性差异，新的职业病危害因素出现时，因个体敏感性差异，新的职业病危害因素出现时，可能无可能无cluster出现，需追踪观察出现，需追踪观察第20页，共40页，编辑于2022年，星期五疾病的疾病的“代偿期代偿期属可逆性损害属可逆性损害 多数职业病目前尚无特效（有效）治疗方法多数职业病目前尚无特效（有效）治疗方法 某些职业病呈进行性或不可逆性损害，如尘肺、手臂振动病、某些职业病呈进行性或不可逆性损害，如尘肺、手臂振动病、噪声性耳聋等噪声性耳聋等 健健 康康 疾病（临床疾病（临床状态）状态）亚健康（临
16、床亚健康（临床前状态）前状态）病病因因强强度度正常调节正常调节代偿（可逆损害）代偿（可逆损害）失代偿（持久损害）失代偿（持久损害）3.4早发现、早防治预后好早发现、早防治预后好第21页，共40页，编辑于2022年，星期五 4.职业病诊断原则和依据（职业病诊断原则和依据（p164）4.1诊断原则诊断原则资料齐全资料齐全综合分析综合分析动态观察动态观察集体诊断集体诊断病因学资料（接触史）病因学资料（接触史）临床资料（病史和临床表现）临床资料（病史和临床表现）病因学资料（因）与临床资料（果）的因果关系病因学资料（因）与临床资料（果）的因果关系因果关系三符合因果关系三符合临床表现与致病因素临床表现与致
17、病因素病情与接触强度病情与接触强度发病时间与接触时间发病时间与接触时间获得职业病诊断资质的执业医师获得职业病诊断资质的执业医师3名以上名以上第22页，共40页，编辑于2022年，星期五 4.2诊断依据诊断依据职业史（职业性有害因素接触职业史（职业性有害因素接触）环境职业卫生调查资料环境职业卫生调查资料临床表现临床表现具体工种、因素种类、强度（浓度）和起止时间等具体工种、因素种类、强度（浓度）和起止时间等 生产工艺过程；因素种类、强度和接触时间；同一作业环境生产工艺过程；因素种类、强度和接触时间；同一作业环境其他人员有无类似不良反应等其他人员有无类似不良反应等症状、体征、实验室检查（常规、特殊）
18、症状、体征、实验室检查（常规、特殊）第23页，共40页，编辑于2022年，星期五三、工作有关疾病（三、工作有关疾病（p166）又称职业性多发病又称职业性多发病 职业性有害因素使机体抵抗力下降，从而职业性有害因素使机体抵抗力下降，从而诱发或加重潜在和原有的疾病，导致职业人群诱发或加重潜在和原有的疾病，导致职业人群中某些常见病的发病率增高或病情加重，这类中某些常见病的发病率增高或病情加重，这类疾病称为工作有关疾病（疾病称为工作有关疾病（work-related disease）。）。第24页，共40页，编辑于2022年，星期五法定职业病法定职业病 工作有关疾病工作有关疾病中暑中暑消化系统疾病等消化
19、系统疾病等尘肺尘肺上呼吸道炎症、肺结核等上呼吸道炎症、肺结核等耳聋耳聋神经衰弱、心血管疾病等神经衰弱、心血管疾病等高温作业工人高温作业工人粉尘作业工人粉尘作业工人噪声作业工人噪声作业工人工作有关疾病举例工作有关疾病举例第25页，共40页，编辑于2022年，星期五第第 三三 节节职职 业业 病病 的的 防防 制制P215第26页，共40页，编辑于2022年，星期五一、职业性有害因素的致病模式（条件一、职业性有害因素的致病模式（条件p162）个体易感因素个体易感因素职职业业损损害害 决定损害性质和程度的决定损害性质和程度的主要因素主要因素包括接触机会、进入途径、包括接触机会、进入途径、接触强度和防
20、护措施等接触强度和防护措施等最重要的因素是最重要的因素是 包括遗传因素（基因多态性），年龄、性别，包括遗传因素（基因多态性），年龄、性别，生理和健康状况，个体行为生活方式等。决定个生理和健康状况，个体行为生活方式等。决定个体易感性的主要因素是体易感性的主要因素是职业性有害因素（病因）职业性有害因素（病因）个体易感因素（宿主）个体易感因素（宿主）作用条件作用条件化学结构化学结构接触强度接触强度遗传因素（基因多态性）遗传因素（基因多态性）包括理化性质和生物学特性包括理化性质和生物学特性 1、职业性有害因素致病职业性有害因素致病三要素三要素 2、病因、宿主和作用条件病因、宿主和作用条件三要素构成三要
21、素构成因果链因果链即可能发生职即可能发生职业性损害业性损害 3、有效预防有效预防职业性损职业性损害的害的基本措施基本措施？控制病因控制病因保护易感者保护易感者消除作用条件消除作用条件个体因素个体因素职业因素职业因素作用条件作用条件第27页，共40页，编辑于2022年，星期五二、二、二、二、职业病的防制原则和措施（职业病的防制原则和措施（职业病的防制原则和措施（职业病的防制原则和措施（p215p215）第一级预防（第一级预防（primary prevention)又称病因预防，防发生，即针对职业性有害因素所采取又称病因预防，防发生，即针对职业性有害因素所采取的根本性预防措施。的根本性预防措施。A
22、改革生产工艺（清洁生产）改革生产工艺（清洁生产）B通风排毒（尘）、隔振消声通风排毒（尘）、隔振消声C个体防护个体防护D就业前体检，保护高位人群就业前体检，保护高位人群 E职业病危害评价职业病危害评价F制定有害因素的职业接触限值制定有害因素的职业接触限值G缩短接触有害因素的接触时间等等缩短接触有害因素的接触时间等等第28页，共40页，编辑于2022年，星期五第二级预防（第二级预防（secondary prevention）又称临床前期预防，防发展，即在职业性疾患又称临床前期预防，防发展，即在职业性疾患尚未显露前及早发尚未显露前及早发 现、及早诊断、及早合理处理现、及早诊断、及早合理处理A职业环境
23、定期监测，发现问题及时处理职业环境定期监测，发现问题及时处理B定期健康监护（体检、筛检）早诊早治定期健康监护（体检、筛检）早诊早治C复工前、离岗前健康检查复工前、离岗前健康检查D职业病普查等等职业病普查等等第29页，共40页，编辑于2022年，星期五第三级预防（第三级预防（tertiary prevention）又称临床预防，即及时有效治疗，预防又称临床预防，即及时有效治疗，预防病情恶化、急转慢、并发症和伤残，促进康病情恶化、急转慢、并发症和伤残，促进康复。复。A一经确诊，立即脱离接触一经确诊，立即脱离接触B及时有效治疗；同时治理职业环境及时有效治疗；同时治理职业环境C预防并发症和继发症预防并
24、发症和继发症D整体护理，促进康复整体护理，促进康复第30页，共40页，编辑于2022年，星期五原始级预防（原始级预防（primordial prevention）通过立法手段或经济政策控制健康危险因通过立法手段或经济政策控制健康危险因素，预防疾病，仍属素，预防疾病，仍属primary prevention。A禁烟预防石棉肺禁烟预防石棉肺B颁布职防法控制职业病危害颁布职防法控制职业病危害C养成良好生活方式预防职业性损害等养成良好生活方式预防职业性损害等第31页，共40页，编辑于2022年，星期五综合预防措施综合预防措施技术措施技术措施卫生保健措施卫生保健措施组织管理措施组织管理措施2.防制措施（
25、防制措施（p166，职业卫生服务），职业卫生服务）第32页，共40页，编辑于2022年，星期五技技术术措措施施生产工生产工艺措施艺措施卫生技卫生技术措施术措施无毒代有毒无毒代有毒低毒代高毒低毒代高毒机械化、自动化、密闭化机械化、自动化、密闭化综合利用循环使用综合利用循环使用通风（防尘防毒防暑降温）通风（防尘防毒防暑降温）隔热隔热隔声、隔振隔声、隔振防辐射防辐射第33页，共40页，编辑于2022年，星期五卫生保卫生保健措施健措施p220生产环境监测生产环境监测职业人群健康监护职业人群健康监护个体防护个体防护第34页，共40页，编辑于2022年，星期五职业健康监护的种类、目的和监护项目职业健康监护
26、的种类、目的和监护项目 目目 的的 检测项目要求检测项目要求就业前就业前 普查普查定期定期离岗前离岗前筛检职业禁忌筛检职业禁忌健康监护基础资料健康监护基础资料第35页，共40页，编辑于2022年，星期五 简言之，不适宜从事某一特定职业或接触某一特简言之，不适宜从事某一特定职业或接触某一特定职业病危害因素的个人特殊生理或病理状态，即定职业病危害因素的个人特殊生理或病理状态，即就就业禁忌业禁忌。就业禁忌（职业禁忌）就业禁忌（职业禁忌）Occupational contraindication第36页，共40页，编辑于2022年，星期五肝肾疾病者肝肾疾病者G-6-PD缺陷者缺陷者 妊娠或哺乳期妇女妊
27、娠或哺乳期妇女肺结核肺结核神经精神疾患神经精神疾患 过氧化溶血性毒物、药物过氧化溶血性毒物、药物粉尘作业等粉尘作业等铅、汞、砷、铅、汞、砷、CCL4、TNT等等就业禁忌举例就业禁忌举例禁忌接触的职业或因素禁忌接触的职业或因素 铅、汞、砷、农药、苯等铅、汞、砷、农药、苯等汞、有机溶剂等汞、有机溶剂等第37页，共40页，编辑于2022年，星期五职业健康监护的种类、目的和监护项目职业健康监护的种类、目的和监护项目 目目 的的 检测项目要求检测项目要求就业前就业前 普查普查定期定期离岗前离岗前筛检职业禁忌筛检职业禁忌健康监护基础资料健康监护基础资料常规特殊常规特殊及时发现早期病及时发现早期病损防发展损
28、防发展特殊项目特殊项目及时发现早期病损及时发现早期病损防发展；为制定保防发展；为制定保健计划提供依据健计划提供依据常规特殊常规特殊了解原工种是否引起健了解原工种是否引起健康损害；为新工作提供康损害；为新工作提供基础健康资料基础健康资料常规特殊常规特殊第38页，共40页，编辑于2022年，星期五组组织织措措施施卫生立法（卫生法规、标准）卫生立法（卫生法规、标准）卫生监督卫生监督职业健康教育职业健康教育（危害告知与知情权）（危害告知与知情权）预防性卫生监督预防性卫生监督经常性卫生监督经常性卫生监督第39页，共40页，编辑于2022年，星期五复习思考题复习思考题1.职业性有害因素及其主要来源职业性有害因素及其主要来源2.职业病、法定职业病、工作有关疾病的概念职业病、法定职业病、工作有关疾病的概念3.职业性有害因素的致病模式（条件）职业性有害因素的致病模式（条件）4.职业病的发病特点职业病的发病特点5.职业病的诊断原则和依据职业病的诊断原则和依据6.职业病的三级预防原则和措施职业病的三级预防原则和措施第40页，共40页，编辑于2022年，星期五