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1、中风辨治述要|试述中风与痫证、厥证的鉴别要点 关键词 中风 辨证 治法 医案 学术探讨 中风是以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，语言謇涩或不语为主证，病轻者可无昏仆。历代医家对中风的相识代有发展，从外风到内风，病机有主风、主火、主痰、主瘀、主气、主虚，各执一端，经过相互补充而得到不断充溢。当前辨证虽多以中经络、中脏腑为纲，而其详细分类、证候繁简迄今尚难求同，治法亦各有见解。现就有关辨治要领，作一初步探讨。 1 对中风辨证分类的商榷 中风的辨证分类源于金匮，依据病位的浅深，病情的轻重，分为中络、中经、中腑、中脏四类。因经与络本属一脉相通，脏与腑又多表里相传，故汉代以后医家多以中经络、中脏腑作为分证
2、的纲领，基本沿用至今。金元时期的东垣十书中风独辟蹊径，分为中血脉、中腑、中脏，颇具卓见，因经络本是气血运行的通路，与血脉形同一体，经与络纵横相连，中络、中经似可分而实又难分，若径称为中血脉，更能显示其病在肢体；中腑则属邪闭腑实，蒙蔽清窍，故神志时明时昧，似清似糊，病势处于轻重进退转化之间；中脏则为邪实窍闭，故神志昏愦无知，病势处于由闭转脱，内闭外脱的演化过程。诚如东垣所说：“中血脉，外有六经之形证，中腑，内有便溺之阻隔，中脏，则痰涎昏冒”。嗣后明朝李中梓亦师其说，分为中腑、中脏、中血脉。 当前对中风的辨证，一般仍多承袭中经络、中脏腑作为纲领，而其详细分类、证候繁简不一，或有目无纲，径条列其证候
3、者。笔者认为可以沿用现行分期、分类、分证的辨证要领，辨病期病程、辨病位浅深、辨虚实闭脱，作为指导治疗的原则。首分卒中期、复原期(可附后遗症期)，卒中期分中血脉、中腑、中脏三类，并分列其证候，复原期则按虚实而分证。详细言之，卒中期指发病后2周以内，中脏腑可至1个月。复原期指发病2周后，或1个月至半年以内。在急性阶段经救治后，虽神志、精神、食纳渐渐复原，而仍有后遗症状，如半身不遂，语言謇涩或不语，口舌歪斜等症。若病程超过半年以上则属后遗症期，但两期的辨治原则基本相同。 2 治法方药简介 21 祛风化痰法：主治风痰入络证。肝风夹痰窜于经络，或络脉空虚，风邪入中，痰阻血脉。方药：真方白丸子（瑞竹堂方）
4、、牵正散（杨氏家藏方）加减。两方均能祛风化痰通络。但前方适用于中经，半身不遂，手足拘急麻木，身重酸痛，舌强语謇，口角流涎等症，有理气豁痰之功。后方适用于中络，口舌歪斜，或口角抽动等症，有止痉缓急之效。药用天麻、莶草、钩藤祛风和络，制白附子、天南星、半夏祛风化痰，僵蚕、全蝎、地龙等虫类药搜风化痰通络，陈皮、枳壳理气豁痰。风痰阻于心脾之络，语言不清，加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉涩加桃仁、红花、赤芍；血虚络空，风邪入中，加秦艽、羌活、防风祛风，当归、鸡血藤养血和络。 22 熄风潜阳法：主治风阳暴亢证。肝阳化风，风火上扰，走窜经脉。方药：镇肝熄风汤（医学衷中参西录）加减，镇肝熄风，育
5、阴潜阳。药用龙骨、牡蛎、石决明、珍宝母镇肝潜阳，龟版、白芍、玄参、生地滋阴熄风，天麻、钩藤、菊花、夏枯草平肝熄风，牛膝活血化瘀、引血下行。风阳夹痰入络加僵蚕、地龙、炙全蝎、莶草；痰火内盛加天竺黄、陈胆星、竹沥、大黄、瓜蒌、知母、黄芩、山栀、丹皮。 23 通腑泄热法：主治腑热上冲证。阳明热结，腑浊上蒸，蒙蔽清窍。方药：大承气汤（伤寒论），峻下通腑，泄热存阴。用于腑实热结，积滞内蕴，浊气上逆，便秘腹满，潮热神糊。三黄泻心汤（金匮要略），泻火解毒，通腑泄热。用于热盛腑实，火热上冲，身热烦躁，便秘，面红目赤，吐衄出血。药用生大黄、芒硝、枳实通腑导滞泄热，黄连、黄芩清热泻火。肢体强痉加钩藤、地龙、僵蚕、
6、生石决明；因于外风诱发，肢体酸痛，身热，可仿三化汤意，配羌活祛风；热盛伤津，加天花粉、知母、麦冬、玄参；神糊、烦躁加丹参、郁金，昏糊明显另饲安宫牛黄丸，通下与开窍并进。 24 清火化痰法：主治风痰火亢证。痰火内发，火盛生风，蒙蔽神机。方药：黄连温胆汤（集验），化痰清火，用于痰火上扰，烦热担心，神识蒙胧模糊。礞石滚痰丸（养生主论），降火逐痰。用于痰火内盛，便秘，痰多，气粗，神情烦躁。临床二方常须合用。龙牡决明汤（阅历方）（龙骨、牡蛎、石决明、钩藤、白蒺藜、菊花、杞子、夏枯草、黄芩、天竺黄），镇肝潜阳，熄风清火。用于卒中眩晕，头重掣痛，手足拘急抽搐，面赤，脉弦劲等，偏于风阳亢盛者。药用黄连、黄芩清
7、火，痰热腑好用大黄、枳实、芒硝、礞石泻火逐痰，半夏、胆南星、瓜蒌、知母、天竺黄、竹沥清化痰热，郁金、菖蒲化痰开窍。风痰入络，肢痉抽搐加僵蚕、地龙；风阳偏亢加石决明、牡蛎、钩藤、菊花、夏枯草；痰热伤津加沙参、麦冬、花粉；若痰阻气道，喉中痰声漉漉，痰涌气憋，另饲猴枣散（全国中药成药处方集）每次03g06g，以豁痰镇惊。 25 凉血通瘀法：主治瘀热阻窍证。热与血搏，血随气逆，瘀热上冲，阻滞窍络。方药：犀角地黄汤（千金要方），清热解毒，凉血散瘀。用于热与血搏，血随气逆，络热血瘀，络破血溢等证。桃仁承气汤（温疫论），清热祛瘀，通腑下结。用于瘀热蓄血，阳明热结之证。药用水牛角片、丹皮、赤芍、丹参、黑山栀凉
8、血散瘀，大黄、芒硝、桃仁泻下瘀热，生地、石斛滋阴凉血，三七、泽兰活血化瘀，地龙熄风通络，郁金、石菖蒲开窍醒神。抽搐肢痉加生石决明、白薇、钩藤；口干舌红尿少加玄参、知母、白茅根。 26 辛凉开闭法(熄风清火，豁痰开窍法)：主治阳闭证(痰火瘀闭证)。痰火壅盛，阳亢风动，气血上逆，瘀阻神机。方药：羚角钩藤汤（通俗伤寒论），凉肝熄风，清热化痰。用于肝阳化风，头痛，眩晕，肢体强急，甚则神昏抽搐。当归龙荟丸（宣明论方）清肝泻火。用于面赤烦躁，身热，腹满便秘，神昏等症。药用羚羊角(山羊角)、石决明、牡蛎、珍宝母熄风潜阳，天麻、钩藤、白蒺藜、桑叶、菊花凉肝熄风，贝母、胆南星、天竺黄、竹沥、半夏清化痰热，黄连、
9、龙胆草、黄芩、山栀清肝泻火，郁金、远志、石菖蒲开窍醒神。身热烦躁加石膏、知母；便秘、腹胀满，苔垢加大黄、芒硝、枳实、瓜蒌通腑泄热；肢体不遂，口歪，抽搐加僵蚕、地龙、全蝎祛风止痉；面红目赤，烦躁加丹皮、赤芍、山栀、白薇、怀牛膝凉血消瘀；痰热伤阴，舌红而干、苔糙，唇红加生地、天花粉、玄参、石斛。若神昏身热明显，应同时饲服安宫牛黄丸，神昏肢痉可用紫雪丹。亦可用醒脑静或清开灵静脉滴注。 27 辛温开闭法（豁痰熄风，宣郁开窍法）：主治阴闭证(痰浊瘀闭证)。痰浊上蒙，瘀阻窍络，郁闭神机。方药：涤痰汤（济生方），化痰开窍。用于痰蒙神窍，神识昏沉，呆滞不清，苔白腻者。三生饮（局方），祛风化痰。治卒中昏迷，半身
10、不遂，口噤，痰壅，肢冷，苔白滑，脉沉者。药用半夏、南星、茯苓、陈皮、枳实化痰理气，菖蒲、远志、郁金豁痰开窍，天麻、钩藤、僵蚕、白附子熄风化痰。寒痰内闭配附子、川乌；呼吸憋气加沉香、青皮、苏子；舌黯有瘀斑，脉涩加丹参、赤芍、川芎；寒痰伤阳，面苍肢冷，脉沉加参附。同时另饲苏合香丸，辛香理气，宣郁化浊，温通开窍。 28 救阴回阳，益气固脱法：主治阴竭阳脱证。阴气耗竭，阴伤及阳。方药：生脉散（千金方），益气养阴固脱。用于津气耗竭，神萎气促，面颧潮红，汗多而粘，表现以亡阴为主者。参附汤（妇人良方），补气回阳救逆。用于阳气衰微，神昧气短，面色苍白，汗清肢冷，表现以亡阳为主者。由于脱证多由阴竭而至阳亡，故二
11、方常多合用。药用人参、附子补气回阳，麦冬、五味子滋阴敛阳。气阴两伤加玉竹、黄精；阴不恋阳，汗多气促加龙骨、牡蛎、山萸肉；神识昏昧加郁金、石菖蒲。并可用生脉注射液或参附注射液静脉滴注。若内闭外脱，则应开闭固脱并施，因痰火内闭而致亡阴者，参照凉开法；痰浊内闭而致亡阳者，参照温开法。 29 搜风化痰祛瘀法：主治风痰瘀阻证。风痰入络，久病血瘀。方药：解语丹（心悟），祛风化痰，通窍活络。用于风痰阻于廉泉、经络，舌强不语，半身不遂，麻木。续骨丹（本领方），祛风化痰，化瘀通络。用于下肢瘫痪不遂，麻木刺痛。药用天麻、莶草、制白附子、全蝎、僵蚕、地龙祛风通络，胆星、半夏、远志、郁金、菖蒲化痰开窍，鸡血藤、丹参、
12、桃仁、红花、泽兰、片姜黄活血行瘀。肌肤不仁配乌梢蛇或白花蛇；肢体重滞配白芥子、竹沥；痰热偏盛配海蜇、荸荠、知母；因久病络瘀，手足刺痛，肢体不用，配山甲、水蛭、麝香。 210 益气化瘀法：主治气虚络瘀证。气虚不能运血，络痹血瘀。方药：补阳还五汤（医林改错），益气活血，祛瘀通络。用于气虚血滞，半身不遂，肢软不用，酸麻难受，言语不利。药用黄芪大补元气，养血活血；桃仁、红花、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤养血化瘀通脉；牛膝、地龙活血通络，引血下行。气虚明显加红参须；肢冷加桂枝；腰膝酸软加桑寄生、杜仲、川续断；头眩肢麻配天麻、莶草。 211 滋阴熄风法：主治阴虚风动证。肾虚肝旺，内风暗动。方药：大定风珠（温
13、病条辨），滋阴熄风潜阳。用于肝肾阴虚风动，头晕肢麻，筋挛；手足搦搦NFAB1动，口干，舌质红绛少苔者。药用龟版、牡蛎、鳖甲育阴潜阳熄风，白芍、麦冬、地黄、玄参、石斛滋阴柔肝。眩晕、耳鸣加天麻、白蒺藜、钩藤；肢体NFAB1动配龙齿、紫贝齿、石决明，另服羚羊角粉；痰热阴伤加知母、花粉、天冬、竹沥。 212 滋养肝肾法：主治肝肾亏虚证。肝肾精血不足，筋脉失养。方药：滋养分液膏（薛一瓢方），滋养肝肾。用于肝肾阴血耗伤，手足瘫缓，酸麻眩晕，耳鸣脉细。地黄饮子（宣明论方），滋填真阴，温补元阳，开窍化痰。用于下元不足，阴阳两虚，痰浊上泛，喑痱语声不出，足废不行，遗尿，足冷，面赤，舌红而润，脉弱。药用地黄、石
14、斛、麦冬滋肾养阴，首乌、杞子、山萸肉补益精气，当归、鸡血藤、桑寄生养血和络。肾阳虚加巴戟、肉苁蓉温养；水冷火泛加附子、肉桂引火归元；腰酸足软加杜仲、川断、牛膝；遗尿加菟丝子、益智仁；夹有痰浊加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。 3 病案举例 31 风痰入络证：患者周某，女性，48岁。宿有头痛头晕多年，检查为高血压病。此次发病6日，初觉头昏，旋即右侧手足瘫痪，麻痹不用，言语欠利，口角向左侧微歪，吐粘沫痰，口干粘腻，苔白，脉小弦。血压17690mmHg。辨证：肝风夹痰，中于经络。治拟祛风化痰通络。仿牵正散、真方白丸子意。药用制白附子6g，法半夏、怀牛膝、制南星、茯苓、当归须、僵蚕、地龙、天麻各10g，莶草
15、、桑枝各15g，桑寄生12g。每日1剂，服1周后，手足知觉与运动渐渐好转，服药1月复原如常，血压150/90mmHg。 32 瘀热阻窍证：患者顾某，男，65岁，退休干部。住院号32889。反复头晕14年，左侧肢体乏力伴嗜睡9小时，于1997年11月28日14时入院。患者1983年发觉高血压病及冠心病，始终服用中、西药物。1997年8月曾因脑梗塞住院治疗，基本复原。11月28日晨6时起床即感左侧肢体乏力并渐渐加重，伴有麻木，中午时发生恶心、呕吐，随即进入嗜睡状态。入院后查见血压较高，口角右歪，左侧颜面痛觉减退，左侧上下肢肌力，左侧病理征阳性。脑CT提示：右丘脑、基底节部出血(出血量57ml)溃入
16、脑室，血肿四周有低密度水肿区，中线明显移位(CT号：14854)。即予甘露醇、速尿、地塞米松静滴脱水，巯甲丙脯酸等限制血压，头孢霉素等抗感染，病情仍接着进展，渐至昏迷，继发癫痫，患侧肌力0，并出现发热(375385)。请某院脑外科会诊，认为：该患者血肿主要在丘脑部，位置深，血肿量大，手术风险性极大，只宜内科姑息治疗。遂于前药中再加入胞二磷胆碱等脑功能复原剂进行综合性抢救，病程第12天病情仍无改善迹象，出现黑便、尿蛋白阳性、血BUN增高及血K+增高等并发症，不得不削减甘露醇和激素用量。应家属要求，予以中西医结合救治。辨证为瘀热阻窍证，乃用凉血通瘀法及其制剂口服液鼻饲，两天后患者神志即有改善，由昏
17、迷转入嗜睡，可以喂食，大便隐血转阴；中药遂改口服，至病程第18天，患者神志已完全醒悟，住院月余，病情稳定，患肢肌力复原到出院。 33 风痰瘀阻证：患者胡某，男，66岁。1999年10月22日首次就诊。病史：高血压多年，1994年6月中风，1995年3月曾突发癫痫，1996年4月又发1次。CT查见左侧多发性脑梗塞，右侧出血。症见行路站立不稳，难以自主，右手活动欠灵，有时足肿，大便干结，近来血压较稳定。苔黄薄腻、舌质暗，脉细滑。病属类中，风痰瘀阻，气血失调。方药：熟大黄、生大黄（后下）各5g，水蛭3g，桃仁、地龙、怀牛膝、制南星、炙僵蚕各10g，莶草、大生地、桑寄生、川断各15g，鬼箭羽、川石斛各
18、12g。服14剂复诊，大便通畅，但小便有时失控，上方加煨益智仁、路路通各10g。1月后再诊，又诉大便3、4日一行，且小便不畅，右手时有抖动，改生大黄至10g，加炒枳实10g。调理3月后，大便隔日一次，但苔黄厚腻、质暗红，脉细滑。拟方：生大黄（后下）、桃仁、怀牛膝、赤芍各12g，炙水蛭5g，广地龙、炙僵蚕、制南星各10g，鬼箭羽、石斛、莶草、泽兰、泽泻各15g，红花6g。加减进退近1年，病情平稳。2001年2月就诊时，CT复查：梗塞灶明显缩小。右下肢仍乏力，但不麻，头不昏，大便秘，苔黄腻、质暗红，脉小弦滑。风痰瘀阻，肠腑燥热。处方：生大黄（后下）、莶草各15g，石斛、怀牛膝各12g，芒硝（分冲）6g，水蛭5g，桃仁、广地龙、红花、炙僵蚕、陈胆星、天麻各10g。服4剂后，大便通畅，一般状况良好。查血脂偏高，上方又加生楂肉、泽兰、泽泻、决明子、白薇各15g，炮山甲（先下）6g。加减服用半年余后，肢体活动明显改善，诸症均见好转，间断服药，调理善后。 （注：作者系南京中医药高校教授、闻名中医药专家）