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1、外伤性十二指肠破裂_外伤性十二指肠损伤的诊断和治疗 十二指肠损伤临床并不多见，仅占腹部外伤的3.75，但属腹内脏严峻伤，由于其解剖结构及生理上的特别性，诊断及处理较困难，剖腹探查亦易漏诊。一旦发生，病情往往非常严峻，并发症多，死亡率高。我院自1990年1月2006年12月共收治36例，现报告如下。 资料与方法 本组共36例，男26例，女10例，年龄1060岁。 全组病例均因腹部损伤入院，暴力干脆撞击腹部22例。腹部刀刺伤8例，高处坠落伤6例，就诊时间：伤后2小时7天。 治疗全部病例均经手术证明，其中单纯缝合20例，十二指肠空肠Roux-Y型吻合术3例，十二指肠憩室化手术8例，改良的三造口术4例
2、，胰十二指肠切除术1例 结果治愈31例，死亡5例。2例死于单纯性修补术后十二指肠瘘：另2例行十二指肠憩室化手术后死于严峻合并症；1例因漏诊再次手术后死于多器官功能衰竭。 探讨 对开放性腹部损伤，特殊是腹部刀刺伤，顺着伤道探查，早期诊断比较简单；而对闭合性腹部损伤所致十二指肠损伤早期诊断就比较困难，特殊是十二指肠腹膜后损伤，早期诊断更为困难，对任何上腹部损伤应首先考虑到有无十二指肠损伤，特殊有下列表现之一应考虑十二指肠损伤的可能：腰背部难受持续加重：腹胀明显：诊断性腹腔穿刺阳性；B超示十二指肠四周模糊不清以及积液；CT检查显示腹膜后血肿、积气；淀粉酶测定上升。 腹膜后十二指肠损伤常因早期局部变更
3、不明显，手术医生术中警惕性不高，仅满意于已发觉的脏器损伤，未做细致探查，导致漏诊，因此探查时要全面系统的检查，对本病应有高度警惕和足够相识。文献报道：腹膜后瘀血、血肿及胆汁或气体外溢于组织内，按之出现捻发感是十二指肠损伤的3个牢靠的术中诊断标记。我们认为：术中如发觉十二指肠所在后腹膜和屈氏韧带处、横结肠、升结肠两侧肠系膜根部有水肿积气、胆汁黄染时，均应细致探查胰十二指肠。马上行Kocher切口，将十二指肠翻向内侧探查胰头后部和十二指肠后壁。十二指肠第四段损伤还要游离Treitz韧带才能发觉。本组病例1例漏诊，再次手术后因感染中毒性休克，多器官功能衰竭死亡。 因十二指肠解剖位置深在，邻近关系困难
4、，合并伤发生率高，加上十二指肠缺乏系膜，仅由边缘动脉供血，血循环较差，且肠腔内消化液腐蚀力强，压力高，愈合实力较差，所以处理困难，死亡率高。 对十二指肠损伤的处理应在保证患者生存的前提下，以最简洁、有效的方法来复原肠道的连续性，因此其治疗效果应依据患者的全身状况，十二指肠损伤部位、程度，合并伤的种类，伤后距手术的时间及腹腔的感染程度而定。笔者认为，早期手术治疗是提高十二指肠损伤治愈率、降低病死率的有效措施。十二指肠损伤手术时间愈早，治愈胜利率越大。据统计，伤后24h以内手术者病死率为511，超过24h者病死率为4050，所以强调早期手术的重要性。 手术方式依据损伤部位和程度而定，一般包括：单纯
5、缝合修补术；改良的三造口术，即修补或吻合十二指肠后，插入胃管减压、胆总管引流、十二指肠造瘘、空肠造瘘，前三者用于减压十二指肠内压，后者作为术后肠内养分用；十二指肠空肠Roux-Y型吻合术：十二指肠憩室化手术；胰十二指肠切除术。本组患者经早期主动手术治愈31例。一旦怀疑有十二指肠损伤即应早期手术探查。有些医师认为，宁可剖腹探查阴性，也不要延误诊断和治疗。 全身抗休克、主动抗感染、全身支持疗法是治疗胜利的有力保障。十二指肠损伤的患者，由于早期无明显的症状和体症，直至病情恶化时才引起高度留意，此时可能处于严峻的感染及休克状态，患者能量代谢增高，蛋白质分解加速，患者处于严峻消耗状态，所以应主动抗感染、抗休克及全身支持治疗。 主动处理合并伤。由于十二指肠损伤往往同时合并其他脏器损伤，如肝脾肾或大血管损伤，则应首先处理这些更为致命的合并伤，同时加强围手术期处理，预防多器官功能衰竭。 综上所述，外伤性十二腊肠损伤的并发症一般较难精确诊断，因此临床应高度警惕。