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1、心血管病用药 心血管病常见用药误区（二） 诊断依据与病情评估不足，主观揣测决策与低效用药缺乏规范的临床诊治路径 病历摘要患者，男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后难受，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次心电图多导联T波低平，但无动态性变更。平板运动试验阴性(一)(Bruce 3级，正在服用阻滞剂)。高血压病史10年，吸烟史20年。无颈椎病史。 就诊查体血压150/90mmHg(药前)，心率84次/分。心电图：非特异性ST-T变更，多导T波低平。多次心电图之间比较无显著性变更。血清低密度脂蛋白(LDL-C)3.4 mm
2、ol/L，甘油三酯(TG)29 mmol/L，血清高密度脂蛋白(HDL-C)1.0 mmol/L，血糖6.4 mmol/L。血丙氨酸氨基转移酶(ALT)50U/L。 外院诊治诊断：冠心病、心肌缺血、高血压、高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林75mg，1次/日；长效硝苯地平10mg，2次/日：复方降压片2片，2次/日；异山梨酯10mg，3次/日；洛伐他汀20mg，每晚服；美托洛尔12.5 mg，2次/日。间断性静滴活血化瘀中药。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。 本院诊治 临床初步诊断：冠心病、心绞痛(稳定性，有时合并不典型胸痛)，多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；高血压
3、；高血脂。 为尽快确渗，冠状动脉造影检查发觉：回旋支(LCX)中远端70左右狭窄，未放支架：右冠状动脉(RCA)近段有粥样硬化斑块。 行药物调整阿司匹林100mg，1次/日：美托洛尔25 mg，3次/日：血脂康0.6 g，2次/日；异山梨酯15mg，3次/日；替米沙坦80 mg，1次/日；氢氯噻嗪12.5 mg，1次/日；复方丹参滴丸10粒，3次/日；氯美扎酮0.4 g，每晚服。 健康教化，定期复查随时测血压、心电图：每23个月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验：必要时测心超、Holter等。指导变更生活方式，低盐、低脂、低甜食，限制体重。 经1个月后，几分钟的胸痛症状消退，持
4、续几小时的不典型胸痛削减：血压130/82mmHg，心率60次/分，LDL-C 2.6 mmol/L，TG 1.7 mmol/L，HDLC 1.2 mmol/L，血糖5.4 mmol/L。血ALT 46 U/L。心电图无改变，门诊定期随访。 病例分析与点评因该患者为老年男性，心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性(一)，但基本在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他缘由或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断精确性8085，在男性中假阴性较多(1020)，女性假阳性较多。 因该患者顾虑较重，且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床状况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。 替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素反抗、降低血糖，还可能对冠心病有肯定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压志向达标。 因冠心病患者属于高危者，LDL-C和TG混合型上升，故用有证据而且较平安的血脂康来全面调脂达标，同时采纳调整生活方式进行协作。 对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三商”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般状况F，衄压应 OMI前壁存活心肌较少(1.03 mmol/L)全面达标。使血压(