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1、 围绝经期月经特点 关键词：围绝经期；中医证素；探讨 中图分类号：R271.116文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)04-0783-03 围绝经期是女性一生中必定经验的一个重要阶段，但围绝经期出现的问题并不单纯是生理问题，而是生理、心理、社会各方面的综合问题，亦是世界性的健康问题，涉及婚姻及家庭各方面。近10余年来，围绝经期的中医探讨亦是个热门课题。由于该期主要发生于中年女性，严峻影响本人以及家人的生活质量，随着人们健康意识的增加，对围绝经期妇女的健康教化，治疗等已越来越受到重视。近年来，很多医学工作者对围绝经期的探讨取得了肯定的进展，现综述如下。 1围绝经期的概念 现代
2、医学认为，绝经(menopause)是指月经完全停止1年以上，是每一个妇女生命进程中必定发生的生理过程，提示卵巢功能衰退，生殖实力终止。由于卵巢功能的衰退呈渐进性，人们始终用“更年期(climacteric period)”来形容这一渐进的变更时期。但因更年期定义模糊，1994年WHO提出废弃“更年期”，举荐采纳“围绝经期(perimenopausal period)”一词，即指从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经1年内的期间。 围绝经期妇女约1/3能通过神经内分泌的自我调整达到新的平衡而无自觉症状，2/3妇女则可出现一系列性激素削减所致的症状，称为围绝经期综合征1(pe
3、rimenopausal syndrome)。本病一般起始于40岁，历时1520年。大约7090的围绝经期妇女会发生月经失调，并伴有不同程度的烘热汗出、烦躁、失眠、头痛等植物神经功能紊乱为主的症状，其中1030的妇女症状较严峻，须要治疗。围绝经期古医籍中没有明确独立的记载，对其所出现的临床表现散见于“脏躁”、“年老血崩”、“年老经断复来”、“百合病”、“心悸”“郁证”、“不寐”等病证的论述中。对围绝经期的时间中医没有明确的表述，但以症候为期，一般认为是“经断前后”、“绝经前后”。 2中医学对围绝经期病理的相识 2.1肾虚为本期的重要病理基础肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成围绝经期的根本缘
4、由，这一观点目前在中医界已无争议。多数学者 24认为：围绝经期综合征以肾虚为主，肾虚是导致本病发生的根本缘由。邵丽黎5叶燕萍2等学者认为本病以肾虚为主，但临床以肾阴虚居多或肾阴阳两虚。姚石安6在综述诸多医家的论点后提出，更年期综合征肾虚特点有三：一则以肾虚为主，本病以阴阳为纲进行辨证，阴虚型较阴虚兼阳虚型明显为多，此可能与其经、孕、产、乳以血为用而数伤于血的生理特点有关；二则阴虚、阳虚且有偏颇侧重，然常同时并存，此源于肾为水火之宅；三则此期阴阳极易失衡，其临床特征表现为烘热、畏寒相继出现，以及对药性寒温尤为敏感，此为其阴虚阳虚同时并存的特点所确定的。 2.2肝郁对本期发病的基本环节本期的病理主
5、要由于肾气衰退、冲任亏虚、天癸欲竭所致，肾的盛衰盈亏都干脆或间接影响到各个脏腑，其中对肝的影响最大。肝肾关系亦乙癸同源、精血同源，肾阴虚必定导致肝阴虚，阴虚则阳亢，由于肝肾阴虚、水不涵木、肝木失养，肝的疏泄功能亦受影响。若木郁气滞、久郁化火、相火内动，导致月经紊乱、烦躁易怒、焦躁抑郁等症状。现代许多医者也强调肝对围绝经期生理病理机制的重大影响。孙静7整理胥受天阅历认为“女子以肝为先天”，从肝入手进行调制，常获卓效。李改样8、张桂玲9、何月芬10等皆认为肝的功能失调是本病的主要病理，从肝论治更年期综合征，取得了显著的疗效。叶燕萍2对106例临床患者辨证分析结果示：单纯肝郁型或兼有肝郁型者达79.
6、2。 2.3多脏功能紊乱是本期病理的综合因素围绝经期妇女病理中医认为以肾虚为本，因肾阴虚、肾阳虚，或肾阴阳两虚，又导致心、肝、脾等多脏的病理变更。肝肾乙癸同源，肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢；或肾阳虚衰，无以温煦脾阳，火不暖土，导致脾肾阳虚；若肾精不足，肾水不能上济于心而致心肾不交，心肾水火不济；肝肾同源，肾精不足，肝失所养，肝气郁结，失于条达或思虑过度，劳难过脾，心脾两虚，导致气血失调，影响及冲任。核心病机是肾衰阴虚，兼及心、肝、脾11。蔡小荪12提出本病本虚在肾气，标实在心肝又可产生气滞痰阻的病变。陆启滨13提出了肾气衰退，肾阴亏虚，为发病之本；心肝火旺，神魂失宁，为病变之；肾及心肝，阴虚火
7、旺，为主要病机。王小云14认为肾虚是病之根本，但肝肾、心肾、脾等脏腑多种改变，才是导致本病出现困难多样临床表现的缘由。余庆15从脾胃阴火证的角度来分析与探讨更年期综合征的病机，认为更年期综合征的烘热汗出，烦躁易怒，失眠多梦等火热症状，除与肾、心、肝等脏有关外，还与脾胃阳气虚弱，升清不足，阴火上冲有关。崔国玲16则认为先天之肾精靠后天脾胃濡养，脾伤才是本病发病关键。以上诸家论述充分说明围绝经期综合征是涉及多个脏腑病变的疾病，不能用单一的脏器虚衰来阐释。 2.4湿痰瘀内生是本期病理多样性的依据王小云17整理路志正阅历认为，更年期妇女肾气日衰，正气不足，易受环境、饮食、心情等因素影响，均可损伤脾阳，
8、致脾失健运，湿邪停聚，故易出现湿邪为患。围绝经期妇女年过半百，肾气渐衰本属自然规律。假如脾胃健运，则可化生精血以后天养先天，倘如湿邪困阻脾胃，运化失职，水湿泛滥，势必导致精血乏源，肾气更衰，围绝经期各种病理由此而生。姚寓晨18认为妇女更年期由于肾气功能渐渐衰退，易使阴阳平衡失调。所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。肾阳不足则蒸化无力，水不能化气，停蓄为痰饮。阴液不足，则精亏血耗，津液留滞，而成为瘀，“痰”、“瘀”互结为病，可见潮热自汗、头痛目眩、心悸失眠，四肢麻痛、精神疲乏、心情担心等症状。刘晓伟19认为肾气亏损当然为本病发生的主要因素，痰瘀内生却是导致本期发病临床表现多样性的关键。李义方20等亦
9、认为，肾虚是致病之本，瘀血是标，而瘀血既是病理产物，又是新的致病因素。本病瘀血，瘀本于虚，虚中挟瘀者居多，因此辨证施治时须分清肾阴、肾阳之偏，其阴虚致瘀多为津液、精血的不足或阴虚阳亢；阳虚致瘀多为气虚阳微，机能衰竭而水寒过盛。也有一些学者认为心理特征和社会因素与本病的发生亦有肯定的影响。如张丽蓉21的调查探讨表明，更年期综合征患者心理因素有性格拘谨孤僻，内向固执，自尊心过强等。但主要由于后天社会生活环境影响而致病，如遭受不幸，政治、经济问题及人际关系问题等均给患者造成长期不能摆脱的心理压力，引起心理问题而诱发本病。 3现代医学对围绝经期的相识 现代医学认为卵巢功能衰退是引起围绝经期妇女代谢改变
10、和临床症状的主要因素。由于卵巢功能减退，雌激素分泌削减，导致适应应激功能减退而出现代谢障碍和植物神经功能紊乱，其主要临床表现可概括为生殖系统变更、机体老化和神经精神状态异样22。围绝经期卵泡分泌雌、孕激素功能下降，血中雌、孕激素含量下降，对下丘脑、垂体的反馈抑制作用削减，对垂体所分泌的促性腺激素(FSH、LH)敏感性下降，即使垂体分泌较多的FSH、LH，仍不能促使卵巢排卵，也不能产生大量的雌激素和孕激素。由于垂体促性腺激素增多及雌激素分泌渐渐削减，造成神经内分泌一时性失调，下丘脑垂体卵巢轴反馈系统失常和植物神经系统功能紊乱，因而产生各种或轻或重的围绝经期的症状23，其症状的出现与雌激素分泌量削
11、减的速度和程度相一样。而且本期症状是否发生及其程度严峻与否，除了与内分泌功能有亲密关系外，还与个体体质、健康状态、社会环境及精神因素亲密相关。 总之，目前诸多探讨资料表明，卵巢功能衰退是引起围绝经期妇女代谢改变和临床症状的主要因素，低雌激素血症几乎是此期妇女临床症状产生的基础。雌激素水平过度降低引起下丘脑垂体卵巢轴或肾上腺等功能紊乱所致的神经递质、激素、细胞因子等产生失衡，是围绝经期发生症状、体征的最主要缘由。 4围绝经期中医证候的客观化探讨 近年来，很多学者从不同角度对围绝经期中医辨证分型的特异性指标绽开了深化探讨，积累了丰富的阅历。在中医证型与客观检测指标相关性的探讨中，以性激素、促性腺激
12、素(FSH、LH)水平的改变为主，涉及其他检测指标。程化奇24等将更年期综合征视察对象分为阴虚阳亢和肝郁气滞两型，并选择性激素、促性腺激素水平的动态改变指标作为微观辨证的主要指标。探讨发觉阴虚阳亢组E2明显降低，FSH明显增高(P0.05)，全血超氧化物歧化酶(SOD)明显下降(P0.05)。证明运用症状阳性率、汉密顿抑郁量表，结合E2、FSH、LH及SOD等指标，可以较客观地进行两证型的辨证。顾文聪25发觉本病阴虚火旺和单纯阴虚患者的血浆过氧化脂质(LPO)均高于同龄正常比照组。阴虚火旺者与单纯阴虚者又有明显差异。推想“火旺”可能是生物体氧化代谢过程增加的表现，氧化反应中形成的自由基增加，使
13、生物膜的多不饱和脂肪酸被氧化成过氧化脂质，其分解产物丙二醛能与蛋白质的氨基残基等成分结合成脂褐素，从而影响中枢神经系统和心血管系统的功能。表明阴虚火旺症候群的病理生理学基础可能包括自由基反应的增加。并证明阴虚火旺者血清FSH、LH含量明显高于单纯阴虚者，而T值则明显低于单纯阴虚者，血清E2值则普遍降低。推想阴虚火旺患者卵巢利用乙酰比A或胆固醇合成睾酮的水平可能低于单纯者，而垂体的反应性似大于单纯阴虚者。陆启滨26等通过试验证明阴虚心火旺者尿儿茶酚胺明显增高，阴虚肝火旺者尿17-羟皮质类固醇明显增高，提示不同脏腑的阴虚火旺有其不同的物质基础。夏桂成27的探讨表明，阴虚火旺患者有交感亢进的倾向，其中阴虚心火旺与交感肾上腺髓质活动亢进有关，阴虚肝火旺者与交感肾上腺皮质活动亢进有关。叶燕萍28发觉围绝经期综合征患者雌二醇(E2)均值在各证型间(肝郁型、肾虚型、肝郁肾虚型、肝郁肾虚挟换型)有渐渐减低之势，而2种兼挟证型均明显低于单纯肾虚型，可见随着患者E2值减低，其病情渐渐加重、困难，E2值的降低与“肾气虚”、“天癸竭”存在某种内在联系。探讨发觉本病肾虚瘀阻型促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)均上升、雌激素(E2)低下，白细胞雌激素受体(ER)含量明显低于正常育龄妇女 29。吴以善30发觉肝阳上亢型患者的促卵泡激素含量明显高于阴虚阳亢型患者，差异有统计学意义(P