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1、成人心脏瓣膜置换术后362例的治疗体会:心脏瓣膜关闭不全 450006河南郑州市第七人民医院 摘 要 目的：总结例362例成人心脏瓣膜置换术早期治疗上的一些体会，探讨提高瓣膜病术后早期生存率的措施。方法：选择2006年1月2010年1月行瓣膜置换术的患者362例，术后入ICU，呼吸机协助呼吸，连续多项指标监测，常规血管活性药物协助，心室率慢的加上异丙肾上腺素协助，维持血压在术前水平，心室率80100次/分。结果：由于引流液多，二次开胸止血16例，大量心包积液6例，恶性心率失常3例，肺部感染5例，急性肾功能衰竭4例。术后早期存活255例（355/362，98.1%），死亡7例（7/362，1.9
2、3%）。结论：对心脏瓣膜病病人的手术，特殊是重症病人，提高手术技能、加强术中心肌爱护、严密术后治疗的各种环节，刚好处理早期并发症是提高病人早期生存率的关键。 关键词 心脏瓣膜病 置换术 治疗体会 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.086 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性变更、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等缘由引起的单个或多个瓣膜结构的功能异样，导致瓣膜口狭窄及（或）关闭不全，最终引起心功能衰竭。在我国，成人以风湿为主要病因，换瓣是解决问题的有效方法，能改善病人的生活质量，明显延长病人的生存期。 资料与方法 2006年1月2010年1月收治瓣膜置换
3、术病人362例，男180例，女262例，年龄1670岁，平均年龄48.26.29岁，其中风湿性心脏病320例，马凡氏病10例，老年退行性瓣膜病15例，缺血性心脏病5例，二尖瓣球囊扩张术后7例，亚急性细菌性心内膜炎5例。术前合并高血压35例，糖尿病48例，合并冠状动脉病变35例，肺动脉高压79例，房颤162例。术前心功能（NYHA）级87例，级149例，级126例。行主动脉置换56例，主动脉加二尖瓣置换112例，二尖瓣置换194例。二尖瓣置换加冠状动脉搭桥32例，二尖瓣加主动脉瓣置换加冠状动脉搭桥3例，同期行三尖瓣成形83例。 手术方法：全组均正中切口，在全麻、中度低温体外循环下，通过上下腔静脉
4、及升主动脉插管，单纯主动脉置换做右房插管，采纳4:1冷血含钾心肌爱护液，在主动脉根部或冠状动脉口处顺行灌注。行机械瓣，少数生物瓣置换术，或同期冠状动脉搭桥术。复跳后心率慢的安装心外膜临时起搏器。 术后治疗方法：术后入ICU，呼吸机协助呼吸，SIMV模式。连续心电、动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度监测，尿量、引流液、肾功能监测，对重度肺动脉高压的病人，做肺动脉压监测等等。对心功能欠佳的病人，术后常规多巴胺/多巴酚丁胺、硝普纳/硝酸甘油、米力农，少数病人加上肾上腺素，心率慢的加上异丙肾上腺素协助心功能，术后评估容量及心功能状况刚好补足够有效血容量，维持血压在术前水平，心室率80100次/分。对于心
5、率失常的病人，订正电解质紊乱同时赐予利多卡因或可达龙限制心室率。维持血糖810mmol/L，刚好挤压引流管，预防堵塞，对于引流液多的病人刚好查ACT，中和肝素，补充凝血因子和血小板，必要时二次开胸止血。对术后出现心包压塞的病人，主动开胸探查。术后监测血乳酸以了解脏器及组织灌注状况。术后循环稳定，自主呼吸复原，引流液不多，血气分析正常范围的病人尽早拔管。 结 果 主动脉阻断时间68.127.3分钟，体外循环时间92.348.76分钟。带呼吸机时间12.63.2hr。由于引流液多，二次开胸止血16例，大量心包积液6例，恶性心率失常3例，肺部感染5例。急性肾功能衰竭4例。术后早期存活255例（355
6、/362，98.1%），死亡7例（7/362，1.93%）。死因：5例为低心排导致多脏器功能衰竭，1例为室颤，1例为急性肾功能衰竭。 讨 论 瓣膜置换术后，特殊是重症病人，早期维持心功能稳定最为重要。由于术前心功能存在损伤，开胸、手术对心肌的创伤、体外循环、血液制品的输入，术后早期的心肌水肿等等缘由使心功能在术后612小时处于下降期，刚好赐予血管活性药物以增加心肌收缩力，降低前后负荷，渡过早期低心排期。赐予多巴胺510g/（kg分）或多巴酚丁胺310g/（kg分）联合硝普纳0.31.5g/（kg分）或硝酸甘油0.53g/（kg分），必要时联合肾上腺素0.010.2g/（kg分）。对于心率慢的病
7、人临时起搏器应用或异丙肾上腺素0.030.15g/（kg分）维持心室率在80100次/分。有5例病人出现低心排导致多脏器功能衰竭死亡，均为重症瓣膜病病人。在362例病人中，有4例由于急性心衰内科保守治疗效果差而急诊手术，其中1例术后出现低心排导致多脏器衰竭死亡，加强病人的健康教化，及早手术，提高外科手术技巧，加强心肌爱护及术后加强心功能支持，以提高病人的生存率。 以二尖瓣狭窄为主的瓣膜病人，常有肺动脉高压以及房颤，术后心率失常以房性心率失常特殊是房颤为主，对于房颤快室率，赐予对心肌抑制较轻的乙胺碘肤酮，胺碘酮能抑制窦房结和房室结的自律性、减慢传导、延长不应期，减慢心率，可以增加心排量。对于术后
8、已经转成窦性心率的用可达龙维持窦性心率。我们通常给可达龙针1.53mg/kg稀释后缓慢静脉注射，效果不好再加大剂量，随后赐予60mg/hr，6小时后减半，同时赐予乙胺碘肤酮口服以减慢心室率或维持窦性心率，维持心室率80100次/分。以主动脉狭窄为主的瓣膜病，由于左心室肥厚，术后易出现频发室性早搏，在利多卡因效果不佳时选用可达龙。当出现心律失常时，首先要订正电解质紊乱，特殊是低钾血症，维持血钾4.55.0mmol/L，同时订正低镁。其中有1例出现室速，2例室颤，1例经抢救无效死亡。对于重度肺动脉高压的病人，通过保证氧供、冷静削减刺激、过度通气、调整血气等措施外，用多巴酚丁胺、硝普纳/硝酸甘油，联
9、合米力农0.250.75g/（kg分）泵入，部分病人鼻饲万艾以降肺动脉压，避开肺高压危象。术后除了运用降肺动脉压力的药物以外，加强冷静，削减刺激，订正缺氧、高碳酸血症、订正酸中毒及心动过速同样重要。 定期挤压引流管，关注引流量，警惕心包填塞。由于部分病人术前心功能差，肝脏功能受损，凝血机制出现紊乱加之术中体外循环及低温对血小板的损伤，肝素反跳以及术中止血不彻底等等缘由，引起术后出血多。本组有例16出现引流液多须要二次开胸止血，6例由于心包填塞，引起循环不稳定，经开胸清除血块止血治疗后，均病情稳定。提高手术技巧，术毕彻底止血，削减体外循环时间，刚好补充凝血因子及血小板，中和剩余的肝素以削减活动性
10、出血和心包填塞的发生率和死亡率。 由于冠心病的发病率的逐年增加，风心病合并有冠心病的病人也增多，国外文献报道10%50%接受心脏瓣膜手术的患者需同时行冠状动脉搭桥术。由于此类病人术前心功能差，手术难度大，手术时间长，转机及体外循环时间长，要加强术中心肌爱护，术后治疗主动协助心功能，维持循环及内环境稳定，以降低死亡率。 5例带呼吸机时间长的病人出现肺部感染。术中术后运用足量、敏感的抗生素预防感染，把握脱机时机，及早脱呼吸机，加强肺部体疗，削减呼吸机相关性肺炎。对糖尿病病人或者术前没有糖尿病术后由于应激等缘由出现的血糖增高的病人主动处理，早期皮下赐予正规胰岛素，必要时赐予静脉胰岛素泵入，当5U/h
11、r时，间隔1个小时测1次血糖；当5U/hr时，间隔2个小时测1次，依据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖810mmol/L，杜绝低血糖的发生。 对于重症病人，带呼吸机时间长者，赐予肠内养分，汲取不好的加上静脉养分2030kcal/kg，加强支持治疗。术后24小时后起先抗凝治疗，一般选择进口华法林，依据INR来调整用量，早期未出现抗凝过度的状况。 重症瓣膜病病人特殊是肺动脉高压病人术前存在体循环淤血，肾功能代偿实力降低，手术、体外循环、术中的肾脏再灌注损伤及术后低心排，血液制品的输入，瓣膜对红细胞破坏碎片对肾脏的损伤等均简单造成急性肾功能障碍，术后要加强监测尿量及肾功能，刚好处理。4例出现急性肾功能
12、衰竭，经补充血容量提高肾脏灌注压赐予利尿剂，2例加上床旁血液透析治疗，3例痊愈，1例死亡。 参考文献 1 刘建,陈林,刘晓莉,等.心内直视术后心包填塞和出血的早期诊治以缘由分析J.中国急救医学,2003,23（9）:610-612. 2 叶任高,陆再英.心脏内科学M.北京:人民卫生出版社,2004:303. 3 Lytle BM.Impact of coronary artery disease on valvular heart surgeryJ.Cardiol Clin,1991,9（2）:301-301. 4 张宝仁,徐志云.心脏瓣膜外科学M.北京:人民卫生出版社,2007:57. 5 韩林,张宝仁,朱家麟,等.风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并肺动脉高压者血流淌力学特性的改变J.中华胸心血管外科杂志,2001,17（1）:5.