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1、高血压脑出血患者饮食 高血压脑出血患者发热原因分析与对策 252100山东茌平县人民医院神经内科 高血压性脑出血患者，发热是疾病改变的灵敏而客观的指标，也是高血压性脑出血患者常见的症状。体温越高，首次高热发生的时间越早，高热持续时间越长者预后生活质量越差1。对高血压性脑出血高热患者实行合理、有效的护理措施，有利于提高高血压性脑出血患者预后和生活质量，降低致残率、病死率。 缘由分析 肺部感染：是高血压性脑出血发热的主要缘由。有探讨报道与下列因素有关2，3：颅内血肿的影响，易引起丘脑下部的损伤，使植物神经功能紊乱，而引起大量的交感神经物质释放，四周血管收缩导致血压上升，血液从高阻力的四周循环转移到
2、阻力低下的肺循环，结果使肺动脉内液体静压上升而损害毛细血管，液体渗出到肺泡内，发生早期神经原性肺水肿。近年的探讨表明，神经原性肺水肿与脑出血的病情亲密相关，出血量大、病情严峻者发生率高，是由于血氧过低引起。由于意识不清，吞咽障碍及脑内高压引起呕吐，造成患者误吸，导致吸入性肺炎。多数患者意识不清时，咳嗽反射减弱或消逝，舌后坠堵塞咽部，鼻腔分泌物反流积于喉部，病人随时有误吸的危急；再者脱水剂应用致体液削减，使痰液黏稠，气道内的分泌物不能排出或排出不畅，堵塞小气道，使小叶膨胀不全。有利于致病微生物的滋生，在神经原性肺水肿的基础上易并发感染。患者年龄较大，肺的顺应性下降，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全
3、。肺部感染还可源于机械协助呼吸措施不当导致的医源性感染。运用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长期住院引起的交叉感染。急性期肯定卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减弱，不能将痰液和分泌物有效排出，而出现坠积性肺炎。 泌尿道感染：高血压性脑出血病人泌尿道感染的发生率，仅次于上呼吸道感染。感染的细菌多为借居于皮肤黏膜革兰阴性杆菌。尤其是留置导尿管（1周以上），特殊是女性患者。可能导尿时引起尿道黏膜损伤，易发生细菌逆行感染。如患者同时运用激素类药物，可使机体抗炎实力进一步下降，加之，有时抢救病人因时间紧迫，未严格按无菌操作原则执行等，造成泌尿系感染 皮肤感染：高血压性脑出血患者多为老年人，皮肤干燥多皱，
4、组织萎缩，损伤修复实力差，长期受摩擦、潮湿刺激，极易发生皮肤感染。加之急性期肯定卧床，病情危重，大小便失禁，肢体功能障碍，使皮肤长期受压，二便刺激，易发生压疮及尿布皮炎，导致皮肤感染。 肠道感染2：进食不洁食物。脑出血引起胃酸大量分泌，造成胃黏膜急性损伤、出血、糜烂，而导致应激性溃疡。长期运用广谱抗生素致使菌群失调。肠道感染的指标，符合下列条件之一即可诊断：急性腹泻。粪便常规镜检白细胞10个/高倍镜视野；急性腹泻或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等；腹泻每天3次以上，连续2天或1天水泻5次以上；粪便或肛拭子标本培育出肠道细菌。 中枢性高热：系丘脑下部体温调整中枢受损所致。患者同时有间脑受损的证据，有两
5、种表现：一种为急性发病后24小时内出现体温上升，达39以上持续不退，病人昏迷，去大脑强直，出汗，四肢发凉，常在几天内死亡；另一种为长久的中枢热，病人可有昏迷，双侧锥体束征，阵发性大汗，瞳孔大小多变，血压波动不稳，血糖上升。 汲取热：系血液汲取过程中，红细胞溶说明放出各种产热因子而引起的发热，无间脑病变又无合并感染的症状，发病后310天出现，体温在38左右的中等热和低热。 脱水热：系由于脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内调整中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的风险。 再出血：Seiie报道CT扫描发病后6小时以内，接着出血的发生率为83%
6、，624小时内发生率为17%4。病程中病情出现反复，且之后出现发热，腰穿证明有簇新出血。 护理措施 防治呼吸道感染的主要措施：及早赐予持续氧气吸入，预防神经原性肺水肿的发生。抬高床头30，激励患者常常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，对昏迷呕吐者，呕吐后应将口腔内的异物用床边吸引器吸干净，以防吸入气管。为防止鼻饲管反流，鼻饲速度不行过快，并留意温度相宜。鼻饲前应充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30，持续2小时，短时间内尽量不吸痰，以防引起呕吐。在出现胃液反流时，可适当削减每日鼻饲量，严峻者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头的食物在抽出时落入气管。加强呼吸道护
7、理：意识障碍不能进食者，必需加强口腔护理；依据病情应反复左右翻身拍背，每次56分钟，以利于痰液排出，同时视察痰的颜色和性质；昏迷病人要定时用吸痰器吸痰，每次吸痰时更换导管，以免并发感染。并发肺炎的患者痰多不能彻底吸出，即使大量抗生素亦不能使肺炎得到满足限制。但要留意上述操作时，患者头部移动幅度不行过大。 为防止加重脑缺氧，应严格驾驭吸痰时间，每次1015秒，插入深度要相宜，部位要精确，动作温柔；正确运用机械协助呼吸，避开交叉感染。 严峻的肺部感染造成体温高，痰黏稠不易咳出，并且意识障碍，在短时间内不能复原，经药物治疗无效或有窒息者，刚好通知大夫，考虑气管切开，以利排痰。气管内给药和减轻咽部吸痰
8、所造成的黏膜损伤，同时赐予气管切开的护理措施。 脑出血并发的呼吸道感染，多为医院内的病原菌感染，以革兰阴性菌感染最多见（50%60%），如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，均占10%，肺炎球菌较少见。病室赐予每日开窗通风2次，每次30分钟。床单位湿式清扫，床头桌一桌一布，地面用消毒后的拖布擦洗，刚好留取痰标本作细菌培育，合理应用抗生素。 泌尿系感染的防治：为削减泌尿系感染，应尽量避开导尿。如确须要导尿应严格消毒，并采纳消毒封闭系统。每日尿道口赐予0.25%碘伏清洁2次，刚好清除大便，便后清洗会阴。无症状的菌尿症一般不必治疗，以免引起耐药菌寄殖。有症状者可依据分别的病原菌和药敏试验结果选用抗生素，
9、赐予膀胱冲洗，每日2次。多数菌尿症在导尿管拔除或运用抗生素后消退。 皮肤感染的预防：皮肤具有爱护机体，调整体温、汲取、分泌、排泄及感觉等功能，完整的皮肤具有自然屏障作用，可避开微生物入侵。皮肤的新陈代谢快速，其排泄的废物如皮脂及脱落的表皮碎屑，能与外界细菌及尘埃结合，黏附于皮肤表面，如不刚好消退，将会引起皮肤炎症。汗液呈酸性，停留在皮肤上可刺激皮肤，使其反抗力降低，以致破坏其屏障作用，成为细菌入侵门户，造成各种感染5。预防措施：保持床铺清洁、干燥，随时清理呕吐物与排泄物。建立翻身卡，定时翻身，按摩骨隆突处，翻身时避开拖拉推等动作。夏季每日用4045温水擦洗全身皮肤，特殊是皮肤皱褶处，每日清洗会
10、阴，大便后随时清洁，保持会阴部干燥。每周剪指（趾）甲。 肠道感染防治措施：及早赐予养分支持：胃黏膜须要能量以再生，分泌黏液爱护黏膜。肠内养分具有促进胃肠道修复，刺激内脏与肝循环，变更黏膜血流，预防黏膜内酸中毒与渗透障碍等作用。脑出血的病人，及早赐予肠内养分，在2448小时内赐予配方饮食，从25ml/小时渐渐增加至100ml/小时,并增加谷胱甘肽、维生素E与胡萝卜素等抗氧化剂。摄入纤维可改善结肠黏膜的养分以预防肠源性感染，每日的须要量在10g以上。在不能口服时，及早赐予鼻饲饮食，并可从胃管内抽取液体以观擦胃液状况。如出现腹泻，刚好留取大便标本送检，刚好清理粪便，赐予温水清洗、拭干，更换床单。 亲
11、密视察体温的改变，刚好发觉感染先兆：发病初期，患者体温基本在正常范围或稍偏低。体温上升要除外汲取热、中枢热、脱水热。感染性发热多见于脑出血的昏迷病人，感染常发生在呼吸道、泌尿道、口腔及压疮等。多在脑出血后数日体温渐渐上升，伴有呼吸心率增快，白细胞总数增多，中性粒细胞比例高，热型多不规则，应警惕体内合并感染所致发热，尽早发觉病灶，刚好通知医生，赐予恰当处理。 中枢性高热的护理措施：中枢性高热可提高脑组织的代谢率和耗氧量，加重脑缺血，缺氧和脑水肿，在原有脑损伤、脑出血的基础上进一步损害脑组织6。试验表明，温度每降低1，脑血流量平均削减6.7%，脑耗氧代谢率可降低5.5%7。低温治疗能有效的限制中枢
12、性高热，降低脑细胞的代谢和耗氧量8。朱氏等9认为，选择性的脑局部降温，可以有效降低脑组织能量代谢，改善脑组织缺氧、缺血症状，减轻脑组织的激发性损伤，使患者平安度过危急期，大大降低了患者的致残率和病死率。 物理降温：电子冰帽。运用电子冰帽头部降温，设置温度依据季节而定，一般夏季设置2，冬季设置5，以醒悟患者能耐受为宜10。降温过程中，脑温一般限制在3335的范围比较平安，并发症少11。降温时应避开冻伤。冰袋。用橡胶冰袋装碎冰，再加冰水使冰块的棱角变得圆滑，以免损伤皮肤。亦可用橡皮手套或塑料袋装入冰块，放置在体表的大血管处。 擦浴：可用3236的温水或30%50%酒精擦浴。 药物降温：冬眠药物。可
13、用冬眠I号之半量，用于躁动担心的高热病人，以抑制其活动，削减热量产生。阿司匹林1.0g可加入100ml冰水中灌肠。此法一般用在高热达40以上，无低血压，意识较清晰的病人12。 降温的留意事项：降温措施宜早，在高热未出现前即应实行降温措施，使脑部处于低温环境，以防中枢性高热对脑组织的损害。降温速度不宜过快，以每小时降低2左右为宜。降温过快易使病人出现寒战，从而增加脑的耗氧量，而加重病情。降温至37持续1周以上时，才可将全部降温物品渐渐撤掉，不行全部一起撤掉，以免因体温复原快而引起脑缺氧、水肿等不良反应。实行降温措施降温后60分钟体温降幅比较明显，能够较真实反映降温效果13。 汲取热的处理：可采纳
14、物理降温。 脱水热的防治：对于治疗过程中患者出现不明缘由的发热、皮肤干燥、尿量削减，而红细胞压积增大，应考虑脱水热的可能。处理方法首先调整脱水剂量，而予补等渗葡萄糖水或等渗盐水与5%葡萄糖液按1:3配制，静滴治疗有效。可采纳物理降温。 再出血的视察与处理：血压上升，颅内压剧增或降低及猛烈呕吐，用力排便、烦躁、手术病人引流管不畅或引流管放置不妥，均可导致再出血。应严密视察意识、瞳孔及生命体征的改变，留意有无头痛及呕吐症状。据近年CT扫描证明，脑出血病人24小时内易再次出血2。肯定卧床休息：脑出血患者应肯定卧床休息4周，急性期禁止翻身扣背，复发的患者应肯定卧床2个月，削减不必要的搬动。避开心情激烈
15、：高血压性脑出血患者避开过度惊慌或兴奋、生气等心情改变。首先应加强对陪护人员的管理，严格限制探视人员，使其保持心绪安静，避开因心情变更诱发再出血。保持大便通畅：可在进餐后12小时按摩腹部，以促进肠蠕动，对有便秘者，应用缓泻剂或开塞露，必要时用手指抠出大便，尽量避开灌肠，以免造成反射性用力排便，发生再出血。意识障碍渐渐加重，瞳孔出现异样变更，手术病人引流管出现大量簇新血液，说明有再出血，马上通知医师处理。 体 会 体温的改变，对高血压性脑出血患者预后产生重要影响1。对高血压性脑出血高热患者实行合理、有效的护措施，可降低患者的致残率、病死率，有利于提高患者的生活质量。 参考文献 1 杨艳,何秋风,
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