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1、各类细菌性感染的经验 性抗菌治疗原则急性细菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈，少数患者可原发或在病毒感染基础上继发细菌性感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰或流脓涕、白细胞增高等时才应用。急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，少数为 C 组或 G 组溶血性链球菌。【治疗原则】1.针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2.必要时给药前先留取咽拭子培养，有条件者可做快速抗原检测试验（RA
2、DT）作为辅助病原诊断。3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（急性风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需 10 天。【病原治疗】1.青霉素为首选，可选用青霉素 G，也可肌内注射普鲁卡因青霉素或口服青霉素 V，或口服阿莫西林，疗程均为 10 天。2.青霉素过敏患者可口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。大环内酯的应用应参照当地药敏情况。3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10 天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。急性细菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗菌药物，但如表现为急性起病的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进
3、行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黄色渗液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近 80%；少数为 A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。【治疗原则】1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。2.疗程 710 天，以减少复发。3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。47【病原治疗】1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产-内酰胺酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。3.用药 3 天无效的患者应考虑为耐青
4、霉素肺炎链球菌感染可能，可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静脉滴注。4.青霉素过敏患者可慎用头孢菌素类（有青霉素过敏性休克史者除外）。急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的 50%以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的 10%和 20%；尚有少数为厌氧菌、金黄色葡萄球菌、A 组溶血性链球菌及革兰阴性杆菌。【治疗原则】1.初始治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，如阿莫西林/克拉维酸，而后根据治疗反应和细菌培养及药敏试验结果调整用药。2.局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓
5、液引流。3.疗程 1014 天，以减少复发。【病原治疗】抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。急性细菌性下呼吸道感染急性气管支气管炎本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。【治疗原则】1.以对症治疗为主，不应常规使用抗菌药物。2.少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。3.以下情况可予抗菌药物治疗：75 岁以上的发热患者；心力衰竭患者；胰岛素依赖性糖尿病患者；严重神经系统疾病患者。【病原治疗】1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用大环内酯类、四环素类或氟喹诺酮类。2.肺炎衣原体感染可用多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类。48慢性阻塞性肺疾病急性加
6、重慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重可由感染、空气污染或其他因素引起。【治疗原则】1.具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰 3 项症状，或 2 项症状而其中 1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。2.最常见病原为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌，肺炎支原体相对少见。3.具备下列 2 条或 2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：最近住院史；经常（每年 4次）或最近 3 个月使用抗菌药物；病情严重（FEV130%预计值）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使用糖皮质激素者。4.注意结合当地病原体流行病学分布及抗菌药物的耐药情况。5.对疗效不佳的患者可参考痰液培养
7、和药敏试验结果调整用药。6.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【经验治疗】见表 4-1。表 4-1 慢性阻塞性肺疾病急性加重的经验治疗不同人群 口服抗菌药物 口服替代药 静脉抗菌药物轻度 COPD，无合并症 通常不需要。如需要： 阿莫西林/克拉维酸阿莫西林、多西环素 第一、二代头孢菌素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星中、重度 COPD，无铜绿假 阿莫西林/克拉维酸 第二、三代头孢菌素 阿莫西林/克拉维酸单胞菌感染危险因素 左氧氟沙星 头孢曲松、头孢噻肟莫西沙星 左氧氟沙星、莫西沙星中、重度 COPD，伴有铜绿 环丙沙星 左氧氟沙星 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、假单胞菌感染危险因素 头孢
8、吡肟、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星注：表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。【病原治疗】明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-2。49病原表 4-2宜选药物慢性阻塞性肺疾病急性加重的病原治疗可选药物备注流感嗜血杆菌肺炎链球菌青霉素敏感青霉素不敏感卡他莫拉菌肺炎支原体肺炎衣原体肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸青霉素头孢曲松SMZ/TMP，第一代、第二代口服头孢菌素大环内酯类、氟喹诺酮类大环内酯类第二代或第三代头孢菌素SMZ/TMP
9、，第一代、第二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦米诺环素、多西环素多西环素，氟喹诺酮类氟喹诺酮类1040菌株产-内酰胺酶青霉素不敏感菌株1040约 90菌株产-内酰胺酶经验性应用大环内酯类，尽量参照当地药敏情况支气管扩张合并感染支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见星形诺卡菌、曲霉、木糖氧化产碱杆菌及分枝杆菌等。【治疗原则】1.呼吸道引流通畅。2.应进行痰病原体培养及药敏试验。3.铜绿假单胞菌感染危险因素参见慢性阻塞性肺疾病急性加重章节。4.尽量选用支气管
10、渗透性良好并且能强效减少细菌负荷的抗菌药物。【经验治疗】见表 4-3。表 4-3 支气管扩张合并感染的经验治疗不同人群 口服抗菌药物 静脉抗菌药物无铜绿假单胞菌感染危险因素 阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星，莫西沙星 头孢曲松第二、三代头孢菌素 头孢噻肟莫西沙星左氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染危险因素 左氧氟沙星，环丙沙星 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星50【病原治疗】明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-4。表 4-4 支气管扩张合并感染的病原治疗病原 宜选
11、药物 可选药物流感嗜血杆菌 阿莫西林，氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄 第一代或第二代头孢菌素西林/舒巴坦肺炎链球菌青霉素敏感 青霉素 阿莫西林，氨苄西林青霉素不敏感 头孢曲松 氟喹诺酮类厌氧菌 阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦 克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，第四代头孢菌素肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌 环丙沙星、左氧氟沙星 抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）氨基糖苷类或环丙沙星，左氧氟沙星【治疗原则】社区获得性肺炎*1.依据病情严重程度决定门诊或住院治疗，以及是否需要入住 ICU，并尽早给予初始经验性抗感染治疗
12、。2.注意结合当地病原体分布及抗菌药物耐药情况，选用抗菌药物。3.住院患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。4.轻症且胃肠道功能正常患者可选用生物利用度良好的口服药物；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。【经验治疗】见表 4-5。表 4-5 不同人群社区获得性肺炎初始经验治疗不同人群 常见病原体 初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者 肺炎链球菌、肺炎支原体、流 青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第感嗜血杆菌、肺炎衣原体等 二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患 肺炎链球菌、流感嗜血杆
13、菌、 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）者 需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡 单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西萄球菌、卡他莫拉菌等 林/舒巴坦单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类51不同人群需入院治疗、但不必收住ICU 的患者需入住 ICU 的重症患者A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素*常见病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等A 组常见病原体+铜绿假单胞菌初始经验治疗的抗菌药物选择
14、第二代头孢菌素单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合四环素类、大环内酯类静脉给药头孢曲松或头孢噻肟联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦单用或联合大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南联合大环内酯类静脉给药具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗菌药物（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类呼吸喹诺酮类包括莫西
15、沙星、左氧氟沙星和吉米沙星。医院获得性肺炎早发医院获得性肺炎（入院2 天5 天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得性肺炎（入院5 天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既往 90 天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地区、本医院近期病原学资料最为重要。【治疗原则】1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养及药敏试验。2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、
16、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。【经验治疗】1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎52克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），嗜肺
17、军团菌。宜选用抗假单胞菌的-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷类。如怀疑 MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺酮类，多西环素。【病原治疗】明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-6。表 4-6 医院获得性肺炎的病原治疗病原 宜选药物 可选药物 备注金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素甲氧西林耐药 糖肽类、利奈唑胺 磷霉素，利福平，SMZ/TMP 与糖肽类联合，不宜单用肠杆菌科细菌
18、 第二代或第三代头孢菌素单用 氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内或联合氨基糖苷类 酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类铜绿假单胞菌 哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟， 具有抗铜绿假单胞菌作用的-内 通常需联合用药环丙沙星、左氧氟沙星，联合氨 酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或碳基糖苷类 青霉烯类+氨基糖苷类不动杆菌属 氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒 碳青霉烯类，多黏菌素，替加环素 我国鲍曼不动杆菌对巴坦 碳 青霉烯类耐 药严重，一般只在 MIC8g/ml 时使用，建议联合用药厌氧菌 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 甲硝唑，克林霉素拉维酸肺脓肿常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等
19、，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。【治疗原则】1.保持脓液引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。533.抗菌药物总疗程 610 周，或直至临床症状完全消失，X 线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。【病原治疗】见表 4-7。表 4-7 肺脓肿患者的病原治疗病原 宜选药物 可选药物厌氧菌 青霉素（大剂量），-内酰胺类/-内酰 氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素胺酶抑制剂金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感
20、 苯唑西林、氯唑西林 头孢唑啉，头孢呋辛甲氧西林耐药 糖肽类磷霉素或利奈唑胺 糖肽类+利福平肺炎链球菌青霉素敏感 青霉素 氨苄西林，阿莫西林青霉素不敏感 头孢噻肟，头孢曲松、 左氧氟沙星、莫西沙星A 组溶血性链球菌 青霉素 G 或青霉素 V 氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢菌素，克林霉素，氟喹诺酮类肠杆菌科细菌 第三代头孢菌素氨基糖苷类 氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂厄他培南脓胸脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5 岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在5 岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A 组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢
21、性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。【治疗原则】1.积极引流，排除脓液，促进肺复张。2.首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。3.按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。4.急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。5.给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X 线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止复发。总疗程 610 周或更长。6.慢性脓胸患者应采取外科处理。【病原治疗】见表 4-8。54病原表 4-8宜选药物脓胸的病原治疗可选药物厌氧菌金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感甲氧西林耐药肺炎链球菌青霉素敏感
22、青霉素耐药流感嗜血杆菌肠杆菌科细菌青霉素（大剂量），-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂苯唑西林，氯唑西林糖肽类磷霉素青霉素 G头孢噻肟，头孢曲松氨苄西林，阿莫西林第三代头孢菌素氨基糖苷类氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素头孢唑啉，头孢呋辛糖肽类+利福平，利奈唑胺氨苄西林，阿莫西林左氧氟沙星、莫西沙星氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）急性单纯性上、下尿路感染病原菌 80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌多见（30%50%），也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯
23、菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌属、念珠菌属等。【治疗原则】1.给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药；获知病原菌及药敏试验结果后，根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。2.急性单纯性下尿路感染初发患者，首选口服用药，宜用毒性小、口服吸收好的抗菌药物，疗程通常为 35 天。3.急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者应注射给药，热退后可改为口服给药，疗程一般2 周。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，并应特别关注预防措施。4.对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现存在尿路结石、尿路解剖畸形或功能异常等复杂因素者
24、，应予以矫正或相应处理。5.尿管相关尿路感染，宜尽早拔除或更换导尿管。6.绝经后妇女反复尿路感染，应注意是否与妇科疾患相关，酌情请妇科协助治疗。【经验治疗】见表 4-9。55疾 病可能的病原菌表 4-9膀胱炎和肾盂肾炎的经验治疗宜选药物 可选药物备注膀胱炎（非孕妇）膀胱炎（孕妇）急性肾盂肾炎反复发作尿路感染大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属大肠埃希菌等肠杆菌科细菌腐生葡萄球菌肠球菌属大肠埃希菌等肠杆菌科细菌腐生葡萄球菌肠球菌属1SMZ/TMP 或呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸呋喃妥因 或头孢克肟氨苄西林或阿莫西林或第一、二、三代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦
25、或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸22头孢氨苄或头孢拉定磷霉素氨丁三醇或阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或氟喹诺酮类 或碳青霉烯类呋喃妥因或磷霉素或氟喹诺酮类 或碳青霉烯类碳青霉烯类用于重症或伴血流感染者注：1呋喃妥因禁用于足月孕妇（孕 38 周以上）。2大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率达 50%以上。【病原治疗】见表 4-10。表 4-10尿路感染的病原治疗疾病特异性尿道炎（非孕妇）特异性尿道炎（孕妇）膀胱炎病原菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体淋病奈瑟菌沙眼衣原体大肠埃希菌（ESBL 阴性）大肠埃希菌（ESBL 阳性）腐生葡萄球菌宜选药物头孢曲松或头孢克肟阿奇
26、霉素阿莫西林或头孢曲松阿奇霉素呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇或 SMZ/TMP阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦苯唑西林或氯唑西林或 SMZ/TMP56可选药物头孢噻肟或头孢唑肟多西环素或米诺环素头孢噻肟或头孢克肟红霉素头孢氨苄或头孢拉定呋喃妥因或磷霉素氨丁三醇第一、二代头孢菌素或磷霉素备注应筛查梅毒同时检查性伴侣疾病肾盂肾炎病原菌肠球菌属大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌（ESBL 阴性）大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌（ESBL 阳性）腐生葡萄球菌（非 MRS）腐生葡萄球菌（MRS）肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属宜选药物氨苄西林或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸第二代或第三代头孢菌素哌拉西林/他唑
27、巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸苯唑西林氯唑西林糖肽类氨苄西林，阿莫西林阿莫西林/克拉维酸头孢他啶或头孢吡肟氨基糖苷类氟康唑*可选药物呋喃妥因、糖肽类或磷霉素氨丁三醇氟喹诺酮类 或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸碳青霉烯类或法罗培南第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类糖肽类环丙沙星或哌拉西林/他唑巴坦氨基糖苷类或亚胺培南，美洛培南两性霉素 B备注重症者可联合氨基糖苷类*注：我国大肠埃希菌等对氟喹诺酮类耐药率达 50以上，选用该类药物治疗应参照药敏结果。细菌性前列腺炎急性前列腺炎患者的致病原大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体；慢性前列腺炎患者的病原菌除大肠
28、埃希菌或其它肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属、葡萄球菌属等。【治疗原则】1.慢性前列腺炎患者的致病原检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考。2.应选用能覆盖可能的致病原并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知致病原后，根据经验治疗效果及药敏结果调整用药。3.在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物有氟喹诺酮类、SMZ/TMP、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。4.细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程较长
29、，急性者需 4 周，慢性者需 13 个月，一般为 46周。57疾病【经验治疗】见表 4-11。可能的病原菌表 4-11细菌性前列腺炎的经验治疗宜选药物 可选药物备注急性细菌性非复杂性前列腺炎（无冶游史）急性细菌性非复杂性前列腺炎，小于 35 岁（有冶游史）慢性细菌性前列腺炎大肠埃希菌等肠杆菌科淋病奈瑟菌沙眼衣原体肠杆菌科细菌葡萄球菌肠球菌铜绿假单胞菌等-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，第二、三代头孢菌素 ，SMZ/TMP头孢曲松联合多西环素或米诺环素SMZ/TMP哌拉西林/他唑巴坦厄他培南环丙沙星、左氧氟沙星应常规检测 HIV 及梅毒磺胺疗程 13 月，其他药物 46 周关注有无前列腺结石或尿液返
30、流病原【病原治疗】见表 4-12。宜选药物表 4-12细菌性前列腺炎的病原治疗可选药物备注大肠 埃希菌等肠杆菌科细菌氟喹诺酮类耐药，（ESBL 阴性）大肠 埃希菌等肠杆菌科细菌氟喹诺酮类耐药，（ESBL 阳性）铜绿假单胞菌肠球菌属葡萄球菌属淋病奈瑟菌沙眼衣原体SMZ/TMP第二、三代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸SMZ/TMP苯唑西林，氯唑西林第一、二代头孢菌素头孢曲松（单剂）多西环素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦碳青霉烯类糖肽类氨基糖苷类糖肽类头孢克肟（单剂）米诺环素58根据急慢性及药物种
31、类决定疗程病情重者可酌情联合氨基糖苷类凝固酶阴性葡萄球菌需除外污染喹诺酮类不再推荐用于奈瑟淋球菌感染【治疗原则】急性感染性腹泻*1.根据临床情况及时补充液体及电解质。2.留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验。3.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。4.结合临床情况给予抗菌药物治疗。临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。5.血便和明确为产志贺毒素大肠埃希菌感染者，避免使用抗菌药物和抗肠蠕动药物。【抗感染治疗】见表 4-13。表 4-13 急性感染性腹泻的抗感染治疗疾病 病原 宜选药物 可选药
32、物 备注病毒性腹泻 轮状病毒，诺瓦克样 对症治疗病毒，肠型腺病毒等细菌性痢疾 志贺菌属 环丙沙星 阿奇霉素，头孢曲松 儿 童剂量： 阿奇霉 素10mg/（kg.d）qd；严重病例头孢曲松 5075mg/（kg.d）qd霍乱（包括副霍乱） 霍乱弧菌，El-Tor 霍 阿奇霉素、多 红霉素 纠正失水及电解质紊乱乱弧菌 西环素或四环 为首要治疗措施素沙门菌属胃肠炎 沙门菌属 环丙沙星或左 阿奇霉素 轻症对症治疗氧氟沙星致病性大肠埃希菌 肠毒素性、肠致病性、 第二、三代头 SMZ/TMP 轻症对症治疗肠炎 肠侵袭性 孢菌素肠粘附性 抗菌治疗的作 免疫缺陷可考虑氟喹诺用不确定 酮类肠出血性 不用抗菌药物
33、 不用止泻药葡萄球菌食物中毒旅游者腹泻金黄色葡萄球菌（产肠毒素）产肠 毒 素 大 肠埃 希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等副溶血性弧菌第二、三代头孢菌素，磷霉素重症患者：氟喹诺酮、多西环素、第三代头孢菌素59SMZ/TMP对症治疗轻症对症治疗。儿 童可 用 阿奇 霉素 ：10mg/（kg.d）顿服或头孢曲松 50mg/ kg.d）IV轻症对症治疗抗菌药物不能缩短病程疾病空肠弯曲菌肠炎抗生素相关性腹泻或假膜性肠炎耶尔森菌小肠结肠炎阿米巴肠病隐孢子虫肠炎蓝氏贾第鞭毛虫肠炎*病原空肠弯曲菌胎儿弯曲菌艰难梭菌耶尔森菌属溶组织阿米巴隐孢子虫贾第鞭毛虫宜选药物阿奇霉素庆大霉素甲硝唑多 西环 素+ 妥布霉
34、素或庆大霉素甲硝唑巴龙霉素甲硝唑可选药物红霉素或环丙沙星氨苄西林或亚胺培南甲硝唑无效、或重症时选择万古霉素或去甲万古霉素（口服）SMZ/TMP 或环丙沙星双碘喹林，巴龙霉素螺旋霉素阿苯达唑，替硝唑备注轻症对症治疗，重症及发病 4 日内患者用抗菌药物腹泻不常见疗程 10 天停用相关抗菌药物。初次复发仍可选甲硝唑；再次复发选万古霉素一般只需对症治疗，病情严重或合并菌血症时用抗菌药物。停用去铁胺大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达 50%以上，必须根据药敏试验结果选用细菌性脑膜炎及脑脓肿不同年龄段和诱发因素的细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原则】1.给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液
35、培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。2.尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3.选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，必要时联合用药，一般用最大治疗剂量静脉给药。根据抗菌药物的药动学/药效学（PK/PD）特点制订给药方案。4.细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为 57 天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药 1014 天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少 4 周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需 46 周。5.部分脑脓肿患者除积极抗菌治疗
36、外，尚需手术引流。【经验治疗】见表 4-14。60感染种类表 4-14细菌性脑膜炎及脑脓肿的经验治疗抗菌药物（临床诊断）化脓性脑膜炎脑脓肿相伴情况年龄1 个月1 月50 岁 50 岁 或酗酒或有严重基础疾病或细胞免疫缺陷者颅底骨折神经外科手术后、脑外伤或耳蜗植入术后脑脊液分流继发于鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近组织感染创伤或颅脑手术后可能致病菌B 组溶血性链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌（少见）肺炎链球菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A 组溶血性链球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿
37、假单胞菌）凝固酶阴性葡萄球菌（特别是表皮葡萄球菌），金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）链球菌属、拟杆菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌宜选药物氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟万古霉素头孢噻肟或头孢曲松万古霉素万古霉素头孢他啶或头孢吡肟万古霉素头孢吡肟或头孢他啶或美罗培南头孢曲松或头孢噻肟甲硝唑苯唑西林或氯唑西林头孢曲松或头孢噻肟可选药物氨苄西林庆大霉素万古霉素头孢曲松或头孢噻肟美罗培南万古霉素万古霉素美罗培南美罗培南万古霉素大剂量青霉素甲硝唑脓肿2.5cm 者考虑手术引流万古霉素头孢曲松或头孢噻肟；美罗培南脓肿
38、2.5cm 者考虑手术引流【病原治疗】见表 4-15。61表 4-15细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原治疗病原脑膜炎奈瑟菌青霉素敏感（MIC0.1mg/L）青霉素不敏感（MIC 0.11.0mg/L）肺炎链球菌青霉素敏感（MIC0.06mg/L）青霉素中介（MIC 0.121.0mg/L）青霉素耐药（MIC2mg/L）B 组链球菌葡萄球菌属甲氧西林敏感甲氧西林耐药单核细胞增多性李斯特菌流感嗜血杆菌非产酶株产酶株克雷伯菌属大肠埃希菌铜绿假单胞菌宜选药物青霉素或氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟青霉素或氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟万古霉素+头孢曲松或头孢噻肟利福平氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类苯唑西林或氯唑西林万古霉素+磷霉素氨苄西林或青霉素+氨基糖苷类氨苄西林头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟头孢他啶+氨基糖苷类可选药物氯霉素氯霉素美罗培南、头孢吡肟、万古霉素利福平美罗培南、莫西沙星头孢曲松或头孢噻肟、万古霉素万古霉素（青霉素过敏者）利奈唑胺、SMZ/TMPSMZ/TMP（青霉素过敏者）美罗培南头孢曲松或头孢噻肟氯霉素（青霉素过