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1、 青浦区卫生类科研项目验 收 申 请 表项 目 编 号 ： 项 目 名 称 ： 完 成 单 位 ： （盖章）申请验收单位： 申请验收日期： 组织验收单位受理日期： 青 浦 区 卫 生 局2 0 1 0 年 制填 写 说 明1.本表编写请使用A4普通纸张打印填报，各栏空格不够时，请自行加页。左侧装订成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式），一式二份。2.所属学科及代码：请在上海医学科教网（）首页科研计划办事指南中查看学科分类与代码。要求尽可能填写到三级学科，在没有三级学科情况下填写二级学科。3.项目编号：由项目完成单位填写，与科研项目计划任务书编号一致。4.项目名称：由项目完成单位填
2、写，与科研项目计划任务书项目名称一致。5.完成单位：指承担该项目的单位，与科研项目计划任务书或合同名称一致。6.申请验收单位：由项目完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。7.申请验收日期：由项目完成单位填写,并以申请验收单位盖章日期为准。8. 组织验收单位受理日期：指申请验收单位将本验收申请表送达组织验收单位的日期，由组织验收单位填写。9.申请表中的“项目名称”填写全称，并与封面上的项目名称完全一致。9.项目起止时间：应以合同书上的时间为准。10.申请验收单位：(1)单位名称：即封面上的申请验收单位。(2)联系人：是指申请验收单位的科研管理部门办理负责人。(3)通信地址：指验收申请单位的通
3、信地址。11.项目经费决算表：项目完成单位应与封面上完成单位一致，制表人为项目负责人。12.项目主要参加人员名单：由项目完成单位根据研究人员在项目中承担的主要工作填写。 13.申请验收单位意见：由申请验收单位填写，经领导签字后，加盖单位公章。14.青浦区卫生局部门意见：由申请验收单位的上级业务主管部门填写，经领导盖章后，加盖单位公章。验 收 项 目名 称（限35个汉字）项目编号起止时间项目负责人联系电话申请验收单位单位名称联 系 人邮政编码联系电话通信地址单位开户银行帐号一、技术考核指标 二、经济、社会效益考核指标 三、项目完成情况及主要技术性能指标 四、经济、社会效益指标完成情况及前景 五、
4、技术资料目录(包括研究报告、发表论文、专著、专利、推广应用等)六、项目经费决算表（万元）项目编号： 项目名称：项目总经费：其 中： 青浦区科委拨款：青浦区卫生局拨款：单 位 自 筹：其 他 拨 款：支出明细表（总支出）费用名称数量金额（万元）主要用途人员费仪器设备费小型仪器设备购置、配件以及维修等试验材料费实施过程中所需消耗性材料、试制、药品等科研业务费文献检索、项目有关资料印刷等图书资料费专用图书资料购置费等科研协作费包括外协测试化验与加工等费用培训交流费各类技术培训、进修学习、学术交流等会议费组织召开的专家咨询会、论证会、验收会等各种会议发生的费用。论文发表费其他合计项目承担单位： （盖章） 财 务 负 责 人： 制 表 人： 七、项目主要参加人员名单序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位对项目创造性贡献1 2 3 4 5 6 7 8 910编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页 共10页八、申 请 验 收 单 位 意 见 主管领导签字 （盖章）九、青 浦 区 卫 生 局 意 见主管负责人 （盖章）第 10 页 共 10 页