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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页 共8页上海市建筑工程验收申报表工程名称消防批准文号工程地点单位类别单 位 名 称联系人联系电话(BP)建设单位 (盖章)总承包单位工程类别水源电源情况工程性质市政输水管数量(条)市政输水管管径(mm)总投资(万元)消防投资(万元)消防工程安装单位资质等级调试(检测)单位签发人员室内消火栓系统自动喷水(泡沫)灭火系统气体灭火系统火灾自动报警系统机械防排烟系统防火涂料工程其他防排烟系统部位防烟楼梯间前室及合用前室避难层状况自然机械无自然机械无自然机械无部位房间走道中庭地下车库状况自然机械无自然机械无自然机械无自然机械无空调系
2、统有风管的空调系统无风管的空调系统部位使用性质面积(m2)商场营业厅娱乐场所(舞厅、卡拉OK等)文体休闲场所（保龄球馆、桑拿浴室等）餐饮场所办公场所饭店旅馆客房其他上海市建筑工程消防验收申报表附表(1)建筑物名称结构类型建筑物使用性质建筑高度分类层数高度(m)建筑面积(m2)数量地上地下地上地下地上地下上海市建筑工程消防验收申报表附表(2)存储物存储物名称存储物性质储罐材质储罐压力储罐类型储罐直径(m)单罐容积(m3)高度(m)数量地上地下上海市建筑工程消防验收申报表附表(3)消防给水系统消防水池容量(m3)屋顶水箱容量(m3)室外消火栓数量(个)室外环网管径(mm)室内消火栓系统消火栓数量消
3、火栓泵稳压泵水泵接合器(个)减压阀竖管管径(mm)单出口双出口消防软管卷盘(个)数量(台)流量(l/s)扬程(m)数量(台)流量(l/s)扬程(m)数量(套)竖向分区数自动喷水灭火系统报警阀数(个)水流指示器数个喷头数(个)喷淋泵稳压泵水泵接合器(个)减压阀干管管径(mm)数量(台)流量(l/s)扬程(m)数量(台)流量(l/s)扬程(m)数量竖向分区数系统形式（复选）1、湿式2、干式3、预作用4、重复启闭预作用5、雨淋6、水幕7、泡沫喷淋8、水喷雾9、其他气体灭火系统药剂种类保护部位容积单元（m3）单元（m3）单元（m3）灭火形式系统形式产品名称数量产品名称数量喷头瓶头阀分配阀储罐其他灭火系
4、统系统名称用量（KG）系统方式泡沫灭火系统干粉灭火系统其他附表（4）上海市建筑工程消防验收申报表 施工单位承揽工程范围（内容）：施工单位自查意见：本单位承揽的工程已按设计施工完毕，经自查，符合规定质量要求。法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章 年 月 日设计（监理）单位检查意见：经检查，此工程已按标准或消防部门的审核意见施工完毕，质量符合规定要求。法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章 年 月 日 建设单位自查、确认意见：经检查、确认，本工程已按标准或消防部门的审核意见施工完毕，质量符合规定要求。法定代表人或单位负责人签名、单位盖法人章 年 月 日注：此表可复印，一表只能由一家施工单位填
5、写。上海市建筑工程消防验收申报表(附表5)火灾自动报警系统产品名称产品型号生产厂家数量报警控制器联动控制设备探测器手动报警按钮点型(复选)感烟探测器感温探测器火焰探测顺可燃气体探测器其他线型(复选)红外光束探测器缆式感温探测器空气管式探测器其他联动控制项目有无状况项目有无状况防火卷帘有无常开防火门有无消防泵有无喷淋泵有无防烟风机有无排烟风机有无应急广播有无警报装置有无消防电梯有无一般电梯有无空调系统有无其他系统有无机械防烟系统部位风量(m3/h)机械排烟系统部位风量(m3/h)消防控制室值班人员备忘录经培训，本人对本单位的消防控制室内的控制设备功能已熟悉，能独立操作使用。特此签名确认证明。本人签名： （单位盖章） 提示：值班人员不应少于5人，单位需确认签章签名人及盖章单位对文书的内容的真实性负责。第 8 页 共 8 页