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1、胺碘酮的临床应用:胺碘酮的应用心率范围 R917 A 1672-3783（2010）11-0130-02 胺碘酮作为抗心律失常的药物至今在临床上应用已有二十余年。在第一个十年中，胺碘酮因应用剂量导致副作用过大而走向低谷；在其次个十年中胺碘酮经验了再相识和再评价而又一次受到了重视。下面就结合工作实际从四个方面介绍一下胺碘酮的临床应用： 1 心房抖动或扑动 心房抖动（简称房颤）的主要治疗方法包括心室率的限制，心律转复和窦性心律的维持以及射频消融治疗。从心律转复和窦性心律的维持这一方面来说，房颤时间越长，越简单导致心房电重构，因此复律治疗宜尽早实施。复律的志向条件是去除病因，发生房颤或房扑一年内以及
2、心脏无明显增大者。 药物复律常用的有Ia、Ic和类抗心律失常药物，包括口服胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪等。静脉用普罗帕酮、依布利特、多非利特和胺碘酮也能终止房颤。房颤转复后窦性心律的维持，应当说胺碘酮具有较好的效果。1995年Chun等报道的110例房颤或房扑病人的探讨结果中，慢性房颤53例、阵发生房颤57例，胺碘酮用量268100% mg /d，随访1，3，5年后，慢性房颤组为95%，90%和82%的患者维持窦性心律，阵发性房颤组为80%，57%和43%，总的有效率在1，3，5年内分另为87%，70%和55%。胺碘酮在房颤的药物治疗中具有较大优势，它不仅可较好地维持窦性心律，而且对心功能不全和
3、心肌缺血患者来说，更为平安、副作用小，且能有效限制运动和休息的心率。 2 室性心动过速和室抖动 自70年头报道胺碘酮对限制室早有效以后，许多临床报告都证明胺碘酮对各种室性心律失常，特殊是难治性心律失常有效。1995年Ssheinman总结了324例后复发作的、血液动力学不稳定的室速/心室抖动（简称室颤）患者，随机分为3组，分别在24h内静脉赐予胺碘酮125，500，1000mg，若不能限制，则追加150mg结果有效率达78%，并举荐24h内以1000mg作为起始剂量。Levine等对273例应用利多卡因、普鲁卡因酰胺、溴苄胺无效且反复发生低血压的室性心律失常患者进行了探讨，静脉用胺碘酮的有效率
4、为40.3%。可见静脉用胺碘酮 可快速限制一些恶性的室性心律失常，在负荷量后静脉滴注维持，同时起先口服，问题在于运用多大剂量最为相宜。 3 心肌梗死后心律失常 CAST结果显示，类药物虽能削减心肌梗死后心律失常，但不能预防猝死，反而增加总死亡率和心脏性死亡。自此以后，大量的临床试验均把总的死亡率作为一项重要的视察指标。 BASIS评估了心肌梗死后持续性无症状的困难室性心律失常患者中预防性应用不同抗心律失常治疗的疗效。312例心肌梗死后Lownsb级心律失常患者，100例接受个体化治疗，98例接受低剂量胺碘酮治疗，114例不接受抗心律失常药物治疗。随访1年后，与未治疗组相比，胺碘酮能显著降低总死
5、率和心律失常事务发生率，与个体化治疗组相比，胺碘酮降低总死亡率和心律失常事务发生率约50%。 EMIAT验证胺碘酮能否降低合并有左室功能损害的心肌梗死后患者的总死亡率、心脏性死亡及心律失常死亡。入选对象共1486例，随机分为胺碘酮组和劝慰剂组，各743例，胺碘酮用法为800mg/d、14天，断之400mg/d、14天，然后200mg/d维持。2年后结果显示胺碘酮治疗组心律失常死亡降低35%。 CAMIAT探讨对象为心肌梗死后645天伴频发或后复发作的室早患者，共1202例。随机分为胺碘酮组606例和劝慰剂组596例。胺碘酮负荷量10mg/kg，持续两周，渐渐减量至200mg/d。随访2年，结果
6、显示胺碘酮能显著降低室颤及心律失常死亡的危急，但未能证明降低总死亡率。 据以上的几项结果，我们认为对心肌梗死后反复发作室性心律失常患者，应考虑运用胺碘酮治疗，至少在2年内能削减心律失常事务的发生。 4 心力衰竭后心律失常 胺碘酮没有或仅有轻度的负性肌力作用，同时其致心律失常作用极低，理论上对心力衰竭后心律失常应有较好疗效。1987年Cleland第一个报道了胺碘酮在心力衰竭患者中能显著降低困难室性心律失常的发生，提高运动耐量。 GESICA是首次将胺碘酮用户用于心衰患者的前瞻性探讨。516例患者被随机分为胺碘酮组260例和比照组256例，二者均接受一般的抗心衰竭治疗，前者服胺碘酮600mg/d
7、、14天，然后300mg/d维护。视察2年，结果胺碘酮显著降低总的死亡率和因心力衰竭住院的危急，用药后心功能明显改善，但并未降低心衰的猝死率和最终的死亡率。 CHF STAT最大的一个胺碘酮在心衰中的探讨，入选674例患者中，比照组338例、胺碘酮组336例。胺碘酮的治疗方案为800mg/d、14天，继以400mg/d50周，然后300mg/d维护。结果胺碘酮可降低室性心律失常的发生率。对非缺血性心力衰竭患者，胺碘酮有改善生存的趋势，且可提高LVEF。 胺碘酮临床应用方法:首先我们要强调，胺碘酮的治疗要依据病情采纳个体化治疗。举荐剂量在大多状况下是有效的，但在临床报道中也可以见到与举荐剂量相差
8、较大的病例，有阅历的医生会有不同的给药方法。 依据中华医学会心血管学分会抗心律失常药物治疗的建议，口服胺碘酮，负荷量0.2g、3次/天、57天，继之0.2g/天、57天，以后0.2（0.10.3)g、1次/天维护。原则上来说，在保证疗效的前提下，剂量越小越好。静脉用胺碘酮，负荷量150mg(35mg/kg）10min注入，1015min后可重复，随后11.5mg/min静脉滴注6h，以后依据病情渐渐减量至0.5mg/mim。24h总量一般不超过1.2g。各单位报道用法基本相像，因个体化治疗，最大剂量在第一个24h内总的静脉用量可高达3.0g，应用如此剂量时应特别谨慎。如需口服维持，则应在静脉搏
9、用药当天起先给负荷量。 特别状况下胺碘酮的运用:肾功能衰竭：胺碘酮并不经肾脏排出，也没有证据证明胺碘酮有肾脏毒性，所以肾功能衰竭不是禁忌证，也不必调整剂量。 肝功能衰竭：胺碘酮在肝脏中转换成活性产物，治疗初期可能出现一过性的转氨酶上升，肝功能衰竭时应用胺碘酮要特殊当心。 胺碘酮与儿童：对儿童和婴儿胺碘酮的用量应依据体表面积计算，初始剂量为500mgm-2d-1，持续2周，维持剂量减半。 胺碘酮与孕妇：几乎全部的抗心律失常药物都禁用于孕妇，但是胺碘酮是唯一的选择。胺碘酮还可透过胎盘屏障，可用于胎儿的心律失常的治疗。 胺碘酮与哺乳：胺碘酮可通过乳汁排泌，哺乳期是相对禁忌。 总之，胺碘酮在防治危及生命的室性心律失常、MI后室心律失常、心衰中发生的室性心律失常、对猝死高危患者防治上应列为一线抗心律失常药物。由于它大的分布容积，要达到有效治疗，必需赐予负荷量。我国现在举荐的负荷量和维持量已是最小的剂量了，对此是否合适，还要在今后的应用中加以考察。 作者单位：131500 吉林省长岭县第一人民医院