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1、四川农业大学家庭经济困难学生认定申请表四川农业高校家庭经济困难学生认定申请表 院系： 专业： 班级： 学生 基本 状况 姓 名 性 别 学 号 身份证 号 码 诞生年月 手机号码 详 细 通讯地址 邮政编码 籍 贯 家 长 手机号码 家庭人口 户口性质 城镇 农村 学 费 标 准 元/年 住宿费 标 准 元/年 家庭 成员 状况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特别 群体 类型 1.建档立卡贫困家庭学生 2.最低生活保障家庭学生 3.特困供给学生 4.孤残学生 5.烈士子女 6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女 （注：请按实际状况勾选，如不属于上述特别困
2、难群体，本栏可不填） 影响 家庭 经济 状况 其他 有关 信息 1.家庭人均年收入： 元。2.家庭遭遇自然灾难状况： 。3.家庭遭遇突发意外事务： 。4.家庭成员因残疾、年迈而劳动实力弱状况： 。5.家庭成员失业状况： 。6.家庭欠债状况： 。7.其它状况： 。（注：1.请按实际状况勾选，并注明相应状况；2.请尽可能供应相应佐证材料。） 个人 承诺 承诺内容： （注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿担当相应责任。”） 学生本人 （或监护人） 签 字 年 月 日 班级 评议 建议 A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 陈述理由： 评议小组组长签字： 年 月 日 院系 年级 看法 经评议小组举荐、本院（系、年级）仔细审核并公示 个工作日后， 同意评议小组看法。 不同意评议小组看法。建议调整为： ； 调整理由： 。 工作组组长签字（加盖部门公章）： 年 月 日 校级 认定 看法 经学生所在院（系、年级）提请，本机构仔细核实并公示 个工作日后， 同意工作组和评议小组看法。 不同意工作组和评议小组看法。建议调整为： ； 调整理由： 。 负责人签字（加盖部门公章）： 年 月 日