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1、大黄牡丹汤临床应用举隅 大黄牡丹汤方歌 肺脓肿 患者，女，38岁，1996年10月4日初诊。发热10天余，胸痛伴咳脓血痰7天。10天前出现恶寒发热，咳痰黏稠。当地诊所以“感冒”用西药(药物不详)治疗，3天后出现高热寒战，胸痛，痰量增多，渐渐转为脓血痰，腥臭异样。x线胸片示右中肺大片浓密炎性阴影，中间可见始终径约3.5 cm的圆形透亮区及液平面。白细胞22.O109/L，中性O.89。诊断为肺脓肿，用西药抗炎治疗1周后，寒战消逝。发热减轻，但咳脓血痰及胸痛未见好转，要求协作中药治疗。诊见咳吐大量脓血痰，腥臭异样，胸痛发热，身烦，面赤，大便干结，舌苔黄腻，脉滑数。T 38.9，热壅血瘀，蕴酿成脓，
2、拟泄热化瘀，排脓消痈法。方用大黄牡丹汤加味。大黄12g(后下)，桃仁12g，玄明粉9g(冲)，丹皮、生蒲黄、炒蒲黄各9g，冬瓜仁、苡仁、芦根、鱼腥草各30g，桔梗8g。服3剂，每日1剂，水煎2次服。10月7日二诊，大便得泻，身热顿减，痰量如前。胸痛程度减轻，T37.8。原方大黄减为9g，玄明粉减为6g，服5剂。10月12日三诊，痰量明显削减，脓痰中尚夹有血丝。T37.1。续服二诊方5剂，停西药。四诊脓血痰已消逝，转为黄稠痰，量中，咳嗽时右胸部隐隐作痛，苔薄黄腻，脉滑。x线摄片与前相比，脓腔四周炎症大部分汲取，脓腔缩小，直径约1.8 cm，其间未见液平面。血白细胞12.O109/L，中性O.78
3、，初诊方将大黄改为制大黄9g，加白及15g，减去玄明粉。服6剂后，胸痛消逝，咳少量稀痰，精神稍疲软，口干，舌偏红，脉弦。病已渐复，继以沙参清肺汤，桔梗杏仁煎合蒲黄、白及加减。调治月余而愈。 胆囊炎 患者，男，39岁，2004年4月19日初诊。发热伴右上腹持续难受2天，刻下见急性苦痛貌，右上腹难受拒按，纳呆恶心，大便3天未解，舌苔黄燥，脉弦滑数。T38.6，血白细胞13.0109/L，中性0.82。B超示胆囊上下径9 cm，液平段增大，囊壁增厚。诊断为急性胆囊炎。治当泻热行瘀，利胆泄浊。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、白芍、川楝子各12g，玄明粉(冲)9g，丹皮9g。柴胡、延胡索各lOg，
4、苡仁30g，服3剂。4月22日二诊，大便得通，腹痛大减，恶心消逝，纳食转振，舌苔薄黄，脉弦滑，T 36.9。效不更法，拟前方大黄减为9g，玄明粉减为6g，加金钱草30g。服6剂后复诊，症状完全消逝。用四逆汤合金铃子散加减继服3剂以巩固疗效。 慢性非特异性溃疡性结肠炎 患者，男，40岁，1999年9月26日初诊，反复腹痛、腹泻、脓血便10年余，加重2个月。10年前，因饮食不洁及受凉后发病，每次经各种西药抗炎及中药治疗只能短暂缓解。2个月前因食瓜果病情加重，经某医院电子结肠镜检查，大便细菌培育，诊断为“慢性非特异性溃疡性结肠炎”，予柳氮磺胺吡啶等西药治疗症状好转，但停药后又复作如前。现腹痛腹泻，泻
5、下痛减，里急后重，大便淡薄，夹有脓血，形体消瘦，精神不振，舌苔黄腻，脉弦滑略数。为湿热内蕴，腑气壅阻，气血凝滞，化为脓血。治当泻热导滞，调气行血。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、黄芩、木香(后下)、白头翁、赤芍、白芍各12g，丹皮、玄明粉(冲)各9g，黄连6g。冬瓜仁30g。3剂，每日l剂，水煎分2次服。9月29日二诊，腹痛、便次和脓血便均减，苔略黄腻脉弦滑。续服5剂后复诊，脓血便消逝，大便质稀，夹有少量黏液，便前尚有腹痛，苔薄黄腻，脉弦滑。用大黄牡丹汤合痛泻要方加减，药用制川军、桃仁、木香(后下)、防风、酒白芍、土炒白术各12g，丹皮、陈皮各9g。冬瓜仁30g，川连6g。共5剂，10月
6、9日四诊，大便形质已转正常，1天2次左右，腹痛消逝，苔薄黄脉滑。用香连丸痛泻要方、香砂六君子丸合方加减，接着调治2个月而愈，冬季嘱其用当归生姜羊肉汤巩固，随访未再复发。 急性盆腔炎 患者，女，29岁，已婚，2004年9月3日初诊。下腹部难受伴白带量多10余天。10天前出现两下腹胀痛伴腰骶部酸痛带下量多，质浊如脓发热，T 38.6。经妇科检查见阴道黏膜及宫颈充血，阴道内见有脓性分泌物，宫颈举痛，两侧附件增厚、压痛。B超示：盆腔内有大量炎性渗出。诊断为急性盆腔炎。曾予青霉素、头孢菌素、甲硝唑等抗炎治疗近10天，发热已退，腹痛稍减轻，但白带症状如前。转中医科治疗。诊见：两下腹胀痛拒按，腰骶部酸痛难过
7、。带下量多，质浊如脓，味臭，大便干结，小便黄赤。舌苔黄腻，脉弦滑数。T 37.3，血白细胞16.0109/L。此乃湿热浊邪瘀滞之证。治以泻热破瘀，泄浊排脓法。用大黄牡丹汤加味。大黄(后下)、桃仁、赤芍各12g。玄明粉(冲)、丹皮各9g，冬瓜仁、苡仁、红藤各30g，败酱草20g。共3剂，每日1剂，水煎2次服。9月6日二诊，服3剂后现两下腹隐隐胀痛，腰骶部稍有酸痛，白带量明显削减，色黄、质尚浊、舌苔薄黄腻，脉弦滑。原方减玄明粉，加白芷10g，服5剂。9月11日三诊，腹部及腰骶部难受均消逝，白带量稍多于正常，色白，质略浊，舌苔薄黄，脉滑。用二诊方，将生大黄改为制大黄9g，服7剂后症状消逝，经妇科检查正常。 体会 大黄牡丹汤由大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、玄明粉组成。其中大黄荡涤邪热，攻消行瘀为主药；玄明粉咸寒泻下瘀热，助大黄泻热散结以消瘀肿；桃仁破血散结，伍大黄破瘀行血；牡丹皮凉血活血、化瘀消痈：冬瓜仁排脓泄浊，共奏泻热逐瘀，泄浊消肿之功。凡属热盛夹瘀，浊邪壅盛者用之，常在大便得通之时热势顿挫，瘀滞得消。