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1、高血压左室肥厚研究进展高血压合并左室肥厚 中图分类号：R544.1R255.2文献标识码：A文章编号：1672-1349(2007)12-1224-04 高血压(EH)左室肥厚(LVH)是指由于高血压导致左室重量增加，包括心肌细胞肥大、结缔组织增生、细胞体积增大而细胞数目无改变。LVH可发生一系列的细胞生化、超微结构、心肌能量代谢、舒张功能及供血改变，最终导致心功能恶化。LVH一方面是心脏的适应性肥厚，是一种代偿机制；另一方面它又是心血管事务一个独立的危急因素。随着高血压LVH进展，冠状动脉储备功能减低，心肌缺血、心力衰竭、心律失常、猝死等事务明显上升。 1 左室肥厚诊断标准 11X线检查 胸
2、部平片测量心胸比例，正常应小于0.5，若大于0.5则提示心脏扩大，再从心影外形看是否左室扩大，左室扩大心影应呈向左下扩大。 12 心电图 心电图主要表现为心前区导联V5导联R波增高，V1导S波加深，RV5+SV14.0 mV。另外标准体导联I导R波增高，导S波加深，RI+SII2.5mV。单极肢体导联aVL导R波增高1.2 mV，aVF导R波增高2.0mV，电轴左偏。 13超声心动图 目前，国内外对LVH的诊断多以超声心动图为主，测量方法采纳美国超声心动协会(ASE)举荐的测量方法，即测量左室末期内径(LVDd)、舒张期左室壁厚度(PWT)及室间隔厚度(IVST)。依据Devereux等校正公
3、式计算左心室质量LVM)和左心室重量指数(LVMI)，计算公式为：LVM(g)=0.81.04(Ivsr+PWT+LVDd)3-LVDd3+0.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(体表面积，m2)=0.006身高+0.013体重(kg)-0.1529。超声心动图诊断LVH的标准(依据美国超声心动协会举荐)：(DIVST12mm，PWT12mm，LVMI125g/m2(男)、110g/m2(女)。 2 LVH发病机制和因素 21 压力和容量负荷 高血压时，四周血管阻力增加，心脏压力负荷过重，刺激心肌纤维蛋白合成，心肌细胞体积增大，肌节增多，伴间质增生，导致心室肥厚。有探讨表明，这一
4、过程中存在一种力学传递机制，包括：膜牵引敏感的离子通道机制；细胞变形传导机制。已有试验探讨发觉压力负荷可引起心肌组织中血管惊慌素原及血管惊慌素酶mRNA表达增加，并使正常存在心肌组织中的细胞因子、生长因子从无活性状态游离出来，或从细胞内释放，或表达上调，而这些因子是导致心肌肥厚的细胞外触发因子。高血压病病人同时存在容量超负荷，使舒张期室壁与肌节应力增高，心肌细胞内肌节增多，肌节以串联形式相连，肌细胞长度增加。按Frank-Starling定律，舒张期心肌纤维长度增加，必定引起收缩力的增加，故扩张也可导致肥厚，表现为心腔扩大，出现离心性肥厚。 22B型利钠肽(BNP)、高敏C反应蛋白(ks-CR
5、P) BNP是由32个氨基酸构成的肽，在心室壁张力增加时主要由心室肌释放。具有扩张血管、利尿、利钠、抑制醛固酮分泌及交感神经活性等广泛的心血管作用，较A型利钠肽(ANP)能更敏感地反映心功能状态。Berger等探讨证明，BNP测定有助于EH病人LVH的早期诊断，可作为推断抗高血压药物逆转左室重构作用和评估EH病人的预后的指标，并作为EH病人发生猝死的独立预料因子。2003年欧洲制定的新的高血压指南中强调hs-CRP作为心血管疾病分层的危急因素。多项探讨表明EH合并LVH组的hs-CRP水平明显高于无LVH组。葛良清等通过探讨发觉，LVM与BNP及hs-CRP水平分别呈独立正相关，且BNP与ks
6、-CRP水平呈直线正相关。 23 血管惊慌素(Ang)、转化生长因子1(TGF -1) 血管惊慌素是肾素-血管惊慌素系统中的一种主要生物活性成分。最近探讨证明，Ang可以促进心肌纤维细胞早期反应基因C-fos等的表达，加速其增殖；促进纤维化相关癌基因如C-fos，C-jun，Egr-1，纤维连接基因等的表达，从而促进心肌纤维化的形成。TGF-1是由两个结构相同或相近的相对分子质量为12.5101亚单位借二硫键连接而形成的双体结，是最重要的促纤维化细胞因子之一。张玮等将 1级、2级高血压病病人，包括左室肥厚、非左室肥厚(NLVH)和老年健康人比照，结果高血压LVH组血清Ang，TGF-1均明显高
7、于正常比照组及高血压非左室肥厚组。 24 细胞凋亡 细胞凋亡又称细胞程序性死亡，是由遗传确定的生理性死亡。近年来的探讨表明，心肌细胞的凋亡参加高血压LVH的病理生理过程。高血压时，心肌和内皮、平滑肌细胞异样凋亡，一些散在的、选择性心肌细胞首先凋亡，释放三磷酸腺苷(ATP)，又进一步刺激邻近的心肌细胞凋亡，形成恶性循环，凋亡心肌被胶原纤维取代，产生心肌纤维化、心肌肥厚。 25 基因变更 EH病人左室重量的增加具有遗传的倾向，但缘由还不非常清晰。Franmingham心脏探讨认为遗传可说明小量但具有肯定比例的LVH的改变，其中包括基因和环境因素的影响。现已证明编码在G蛋白的p3亚单位基因的825T
8、等位基因(GN63825T)能提高G蛋白的激活和促进细胞生长和增生。Pceh证明GNT-63等位基因与LVH显著相关，并独立于年龄、平均动脉压(MBP)、LVMI和酒精消耗量。近年人们发觉血管惊慌素转化酶(ACE)基因第16内含子中存在287bp的插入缺失多态性(I/13)，且已证明此多态性与血浆ACE水平显著相关，DD型平均血浆ACE水平上升。其次为ID型，型最低。 26 胰岛素反抗(insulin res，istance，IR) EH病人中普遍存在IR和高胰岛素血症，提示IR可能是高血压的发病机制。有探讨表明高胰岛素血症病人左室重量指数明显上升，IR与LVH呈正相关，说明其参加高血压LVH
9、的形成。其可能的作用机制是胰岛素使血管壁蛋白质合成增加，血管壁增生肥厚；由于胰岛素介导的骨骼肌血管扩张受抑。左心室后负荷增加，心脏负荷过重，从而导致心肌肥厚；同时还可兴奋交感神经系统，通过儿茶酚胺来诱导心肌蛋白合成；此外，高胰岛素血症通过影响原癌基因C-fos表达而促进血管平滑肌细胞DNA的合成和增 殖，参加LVH的形成。 3 LVH西医治疗 31 以肾素血管惊慌素醛固酮系统(RAS)为靶向目标的抗高血压药物 随着对RAS系统探讨的不断深化，作用于RAS系统的抗高血压抑制剂正发挥广泛、有效的作用，为EH病人供应更多选择。迄今为止，以RAS系统为靶向目标并能够逆转LVH的药物如下：肾素抑制剂；血
10、管惊慌素转换酶抑制剂(ACEI)；血管惊慌素受体拮抗剂(ARB)，醛固酮受体拮抗剂；中性内肽酶血管惊慌素转化酶双重抑制药(NEP-ACE)。 32 受体阻滞剂 ASCLIF试验和Lindholm等的荟萃分析结果，仅通过阿替洛尔本身的临床作用表现欠佳就否定整类药物不适合于一线降压药是不科学的。新近的探讨显示卡维地洛、普奈洛尔和阿替洛尔在降压的同时，通过负性机制，降低心脏交感神经兴奋和血浆肾素活性，延长舒张期，改善左室充盈和增加舒张末容量，从而改善左室的总体舒张功能；抑制内皮素1的合成，逆转LVH。 33 内皮素受体拮抗剂 内皮素是由血管内皮细胞合成释放的生物活性肽，其除具有剧烈的血管收缩作用外，
11、尚能促进其他血管收缩物质5羟色胺、Ang等的释放，并能促进血管平滑肌和心肌细胞大增殖。有探讨表明选择性内皮素受体拮抗剂达卢生坦和非选择性的内皮素受体拮抗剂波生坦均能够有效的降低高血压病人的血压，胜利地减弱LVH和心肌纤维化，与ACEI合用可能具有协同作用。 34 钙离子拮抗剂(CCB) 心肌细胞内钙离子不仅是影响心肌收缩和舒张功能的重要离子，而且还是介导细胞内磷酸肌醇系统信息传递的重要信使，因此高血压心肌细胞内钙离子超负荷可能介导了心肌肥厚的发生和发展且组织局部Ang的作用依靠于细胞Ca2+水平，而CCB通过削减细胞Ca2+而阻断Ang的作用。已有国外学者试验证明，ACEI与CCB对左室肥厚的逆转作用相像。硝苯地平控释片通过减低细胞内钙离子浓度而达到阻滞Ang的作用，使LVH逆转。 4 LVH的中医理论 41 LVH病名 祖国医学中无原发性高血压左室肥厚的病名，一般归属于“眩晕”“头痛”“耳鸣”“心悸”“肝风”“头风”“中风”“痰饮”“水肿”“风眩”等疾病范畴。范金茹等参照