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1、狂犬病的诊断与治疗 狂犬病恐惧症怎么办 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的自然疫源性人兽共患性传染病,是中华人民共和国传染病防治法规定报告的一种乙类传染病,是迄今为止人类病死率最高的急性传染病。 在我国,由于我们的临床工作中狂犬病病例较少以及有时临床症状不典型,导致医生对该病相识不足,预防及诊治工作中存在误区。本文结合临床,对医生工作中应着重关注的狂犬病的流行病学概况、预防和诊治要点详加陈述。 流行病学概况 世界卫生组织(WHO)资料显示,全世界每年死于狂犬病的人数约5.5万人,主要在亚洲和非洲的发展中国家,而且大部分发生在农村(84%)。亚洲是狂犬病流行最严峻的地区,每年约有4万人死于狂犬病,占
2、全球狂犬病死亡总人数的80%左右。我国是受狂犬病危害严峻的国家之一,报告发病数仅次于印度, 居世界第2位。 患狂犬病的犬是我国人感染狂犬病的主要传染源。目前,在中国发觉的狂犬病宿主动物有犬、狼、狐狸、猪、猫、鼠等。中国近年来报告的病例中85%95%是由犬咬伤导致发病,少数为猫或其他野生动物咬伤致病的报告。 发病机制 人狂犬病常见的感染途径是被感染动物咬伤或抓伤后,狂犬病病毒随动物唾液进入机体。病毒首先在咬伤部位旁边的横纹肌细胞内小量增殖,然后从横纹肌细胞侵入邻近的神经末梢。狂犬病病毒一旦进入四周神经系统,将以特别慢的速度随轴浆向脑、脊髓作向心运动,进入脊髓或脑组织后以较快的速度在细胞间扩散,最
3、终使中枢神经系统大部分神经元受累从而引起狂犬病的症状。病毒在中枢神经中,主要侵扰支配吞咽肌和呼吸肌的迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核等。受到狂犬病病毒侵扰后,这些神经和肌肉就处于高度兴奋状态,当饮水或受到声响、吹风或亮光等刺激时,可使吞咽肌和呼吸肌发生痉挛,从而引起吞咽和呼吸困难等典型狂犬病症状。 诊断 狂犬病的诊断主要依据患者的流行病学史及其特定的临床表现。特异性的体征,如恐水、怕风等易于鉴别,临床上的诊断并不困难。但有时部分病人仅表现为麻痹或Guillain-Barre样综合征或其他非典型的临床表现,仅靠临床表现诊断狂犬病比较困难,也不行靠,对狂犬病的确诊最终须要病原学的检测。 流行病学
4、史 有被犬、猫、野生食肉动物以及蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤,舔舐破损黏膜或未愈合伤口的感染史。 临床表现 在已愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉,以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛,交感神经兴奋症状,如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高,渐渐发生全身弛缓性瘫痪,最终因呼吸、循环衰竭而死亡。 治疗 到目前为止,狂犬病尚无有效的治疗手段,仍是死亡率几乎100%的致死性疾病。临床工作主要以隔离护理及对症治疗为主。对于出现重要脏器损害,甚至衰竭的病人应行重症监护。 隔离与护理 狂犬病患者发病第1周,在其唾液、眼泪、痰液(不解除尿液)常含有狂犬病病毒。狂犬病患者有潜在的传染性
5、,应实行必要的措施以削减患者的唾液和其他分泌物传播的危急性。在治疗和护理时,应当穿防护服,带护目镜、口罩、工作帽和手套,尤其是给患者进行插管或吸痰操作时更应留意。对患者有亲密接触史的人员(如接吻和其他亲密的身体接触)也应进行暴露后的预防。 对症治疗 狂犬病患者在前驱期、狂躁期多有发热症状,降温的原则以降低室温为主,降体温为辅。对超高热的患者,可用降温药物。另外,此类患者在前驱期均有兴奋、烦躁等表现,在兴奋期更为明显,常有阵发性咽肌痉挛及全身痉挛,应常规运用冷静、解痉药物。 暴露后的处理 狂犬病病毒主要通过破损皮肤的伤口和黏膜传播。不同性别、年龄、职业人群对狂犬病具有普遍的易感性。因此,对于暴露
6、后的人群应当主动采纳如下处理原则,将狂犬病病毒感染的几率降至最低。 暴露的定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或黏膜破损处。 暴露的分级 WHO和我国均根据暴露性质和严峻程度将狂犬病暴露分为3级。 I级暴露 符合以下状况之一者:接触或喂养动物,完好的皮肤被舔。 级暴露 符合以下状况之一者:袒露的皮肤被轻咬,无出血的稍微抓伤或擦伤。 级暴露 符合以下状况之一者:单处或多处皮肤咬伤或抓伤,破损皮肤被舔,黏膜被动物体液污染。 暴露处置原则 临床在判定暴露级别后,应马上实行如下处置措施:I级暴露,确认病史牢靠则不需处置。级暴露,马上处理伤口并接种狂犬病疫苗,无明确伤
7、口者可在患者指认的可疑部位进行局部消毒处理。级暴露者免疫功能低下,或级暴露位于头面部者,且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议参照级暴露处置。级暴露,马上处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂后,接种狂犬病疫苗。 暴露处置程序 狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。 人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后,凡不能确定伤人动物为健康动物的,应马上进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂或愈合则不主见进行伤口处理。 伤口处理 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理,对于预防狂犬病发生具有重要意义。 彻底冲洗:用肥皂水或清水彻底冲洗伤口15分钟。详细操作:
8、运用肯定压力的流淌清水(自来水)冲伤口;用20%的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清洗伤口;重复第、至少15分钟。 消毒处理:彻底冲洗后用2%3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。 假如伤口碎烂组织较多,应首先清除创口内碎烂的组织,然后再进行消毒处理。 冲洗和消毒后伤口处理:只要未伤及大血管,尽量不要缝合,也不应包扎。伤口缝合不便于引流,且有可能将病毒引入伤口深部,导致狂犬病病毒感染的风险增大。伤口较大或面部损伤影响面容时,确需缝合的,在做完清创消毒后,应先用狂犬病免疫球蛋白或血清作伤口四周的浸润注射,使抗体浸润到组织中以中和病毒,数小时后(2小时)再行缝合和包扎;伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污染物及
9、分泌物的排出。伤口较大时为避开继发感染,可用透气性敷料覆盖创面,假如必需,缝合也应是松散和稀疏的,以便接着引流。假如就诊时伤口已缝合,原则上不主见拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂,仍应在伤口四周浸润注射被动免疫制剂。伤口较深、污染严峻者应酌情进行抗破伤风处理和运用抗生素,以限制其他病原微生物感染。 被动免疫制剂注射 一般状况下,初次接种狂犬病疫苗后,第1014天体内产生的狂犬病病毒中和抗体的滴度才可达到爱护性水平。因此,疫苗接种的早期,体内尚未产生足够滴度的中和抗体。而狂犬病被动免疫制剂注射后能够马上中和伤口局部残留的病毒,降低病毒的含量,从而降低感染的风险,同时阻挡病毒扩散并侵入神经系统
10、。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421天,可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。因此,狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合运用,可以最大限度地防止狂犬病的发生。 应用人群:级暴露者;免疫功能低下的级暴露者;级暴露但暴露部位位于头面部,且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议运用被动免疫制剂。 被动免疫制剂的种类:目前较为成熟的用于狂犬病预防的被动免疫生物制剂有2种,人源抗狂犬病人免疫球蛋白(HRIG)、马源抗狂犬病血清(ERIG)制成的纯化抗狂犬病病毒血清。 注射部位:浸润注射到各伤口四周。如解剖学结构可行,应按举荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口四周,全部伤口无论大小均应进行浸润注射。 当全部伤口进行浸润注射
11、后尚有剩余免疫制剂时,应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉(肌肉注射)。 剩余被动免疫制剂举荐注射部位:a. 暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时, 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群,如斜方肌,疫苗接种于对侧。 b.暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时,剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。 详细操作:伤口处理完成后,首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘0.51 cm处进针进行浸润注射。避开干脆从伤口内进针,以免将病毒带入深部组织。 进针深度应超过伤口的深度,先进针至伤口基底部,边注射药液边退针,并转换方向,避开多次重复进针。 浸润注射时应避开将被
12、动免疫制剂注入血管内。手指或足趾浸润注射时,应留意防止因加压浸润过量液体而使血液循环受阻,引起间隔综合征。 疫苗接种 接种人群:、级暴露者及需接种疫苗的级暴露者。 狂犬病几乎是100%致死性疾病,因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病,并不成为接种疫苗的禁忌证,无论伤人动物是否为狂犬病动物,均应尽早接种狂犬病疫苗。 接种时限:原则上是越早越好。因为人狂犬病可有较长的潜藏期,暴露者只要未发病,不管距暴露时间多久都应尽快接种疫苗,将发生狂犬病的可能性降至最低。 接种程序:一般状况下暴露后预防必需严格根据“0、3、7、14、28天”的程序进行接种。 0、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力特别关键,所以接种时间必需严格执行。在不行避开的状况下,14和28天针次适当延迟或提前也可接受,后续针次仍按原免疫程序接种。