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1、中医辨证应以症状规范为基础_中医护理学基础试题 摘要：欲辨证精确，应在熟识中医学理论学问的基础上，遵循以症为据，辨别证素，整合成证名的思维规律。症状规范应明确证、症状、体征、证候等概念，相识中医获得证候的特色，正确诠释、理解症状。症状等病理信息的完整、全面、真实、客观，是精确辨证的基础。 关键词：辨证；证候；症状；证素；规范化；诊断 中图分类号：R226文献标识码：A文章编号：16737717(2007)09181302 “辨证”是依据中医学理论，对症状等病理信息进行分析，相识其病位、病性等本质，并作出证名诊断的思维相识过程。 辨证精确与否，是临床疗效的关键。现在临床上不辨证、不会辨证、辨证不
2、准、辨证结论不统一等状况严峻存在。临床辨证必需熟识中医学理论学问，不断积累阅历，而症状等病理信息的完整、全面、真实、客观，是精确辨证的基础。 1症状证候证素辨证等概念 现在所说的证、症、症状等都是由古代的“”字演化而来，“越”字的本义为证据、证验，主要指病变的现象，也指病变的本质。现在约定：中医学所说的“证”，是对疾病现阶段机体整体反应状态的病理本质所作的概括。“证”事实上包括“证候”、“证素”和“证名”。“证候”是疾病过程中所表现出的各种症状、体征及有关病理信息的总和。“症状”，是指病人主观感到的苦痛或不适，如头痛、耳呜、胸闷、腹胀等。“体征”是指客观能观测出来的异样征象，如面色白、喉中哮呜
3、、大便腥臭、舌绛、苔黄、脉浮数等。症状和体征也可合称为“症”，都属于证候，即证候为证的外候，如里实热证的证候有发热、汗出、口渴、小便短黄、面赤、舌红、苔黄、脉洪数等。 通过对证候的分析辨别，而确定的病理本质，如表、心、肝等病位，痰、气滞、寒等病性，称为“证素”。由病位、病性等病理本质而归纳成的完整诊断，应称为“证名”，如肝胆湿热证、脾肾阳虚证等。 2 中医获得病理信息的特色 辨证是中医学独具特色的诊断思维方法，中医诊法建立了从症、神、色、形、态、声、脉、舌等多个维度的“象”，来获得内脏生理和病理信息的四诊方法，以求达到对机体的全面系统视察。西医诊病强调疾病的特征性病理变更，依靠有特异性的精确资
4、料作为推断的依据，而对反映机体整体状况的主观感觉、一般病情资料重视不够，不注意综合分析。比如时令节气，气候环境，情志状态，恶寒发热，有汗无汗，失眠眩晕，胸闷腹胀，饮食，口味，食欲，大便的干稀秘泻，小便的清黄长短，面色的红白紫暗，舌苔的润燥厚薄，脉象的浮沉滑涩等，这些都不是精确指标，西医认为对诊病诊断无特别价值，因而一般未将其作为病情资料，更不会对恶寒的新久、轻重，是四肢凉或是全身冷，恶寒与发热的轻重及关系等进行探讨。而中医则认为这些都可能是辨别寒热虚实、痰湿瘀滞等的依据，如气候干燥多导致外燥，环境潮湿简单产生湿邪，恶寒重发热轻为表寒证，发热重恶寒轻属表热证。 辨证是“以症为据”。为了找寻、驾驭
5、辨证诊断的依据，中医学特殊留意自觉症状的发觉与辨别，如细致区分难受的性质，有胀痛、刺痛、闷痛、隐痛、空痛、酸痛、灼痛、冷痛、喜按、拒按等，这些对辨别病情的寒、热、虚、实、气滞、血瘀等，具有重要意义。自觉手足心发热提示阴虚内热；气下坠感、时常呵欠，是气虚清阳不升的指征；外感新病的有汗或无汗是辨别表疏与表实的关键；耳暴呜按之尤甚者属实，常常耳鸣按之减轻者属虚；痰色的白、黄、绿等，对于辨别病性的寒热有肯定的意义。这些往往是西医诊断所忽视，却是中医辨证的重要资料。 3正确相识和理解症状特征 “辨证”首先是要“识症”，即医生首先必需对每个症状的概念有正确的相识和理解，症状的确认本身就是一种辨证。如能确定
6、该病情表现属于壮热、五心烦热，或者是盗汗、自汗，或为消谷善饥，大便溏结不调，五更泄，循衣摸床，苔黄腻，脉涩等，则其辨证可以分别提示有属于阳明经证(气分证)、阴虚内热、阳气虚、胃火、肝郁脾虚、脾肾阳虚、邪人心包、湿热、血瘀等的可能。 教材等书本中对每个症状的含义和临床意义，一般都有论述，如约定不欲食，又称食欲不振、纳谷不香，是指不想进食，或食之无味，食量削减的表现，常提示脾胃气虚；纳呆恶食是指无饥饿、无要求进食之感，可食可不食，甚至厌恶进食，多见于食滞胃肠的患者。若将新患病而进食削减，理解为食欲不振；而将久不欲食、进食量少，称为纳呆恶食；面色的淡白、自光白、苍白不辨，随意乱用；原来是淡红舌、薄白
7、苔，而随意写上舌红、苔白；甚至有将暖气(胃中气体上出咽喉所发出的一种长而缓的声音)称为呃逆者。这些都是症状辨识的错误，势必影响辨证的精确性。 通过辨识症状，可以达到“审症求因”的目的。每个症状的辨证意义，依据临床实践阅历，在中医著作中已经明确。若医生对症状都不能正确相识，便谈不上辨证。如有人说“往来寒热”一症从未见到过，那就说明他从未诊治过少阳病证、从未用过小柴胡汤，即运用过也不是据辨证而论治。若对头项强痛、里急后重、胃脘嘈杂、夜热早凉、汗出不彻、怔忡、气短、渴不欲饮、筋惕肉、面色黧黑等症，不知其所云为何，甚至连自汗、谵语、难受拒按等症都不能理解，那怎么能够进行辨证!对症状的表现理解模糊，表述
8、不准，概念混淆，必定难以正确诊断。 4完整全面的获得症状 中医辨证强调对病情资料的全面收集，从各个方面体现机体的整体反应状态，用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况，并作出综合推断。只有对症状等病理信息的全面收集，才能体现出“证”是疾病中机体的整体动态反应状况。 中医采集的病理信息不够精确，大都是病人的主观感觉和医生直观发觉的体征，不是依靠个别精确资料作为推断的依据，更没有什么“金指标”，而是强调病情资料的完整性，就是在收集临床资料时，要从整体审查、四诊合参的原则动身，不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断。所谓“但见一症便是，不必悉具”，唯独只伤寒论中有此一说，它只不过是突出“往来寒热”是
9、辨别少阳半表半里证的特征性表现，并不是说其他病情资料对辨证没有意义而可以舍弃，并不是否定全面、综合的思维特点而寻求“但见一症”的金指标。 中医诊断的原理是“司外揣内”，病人表现出来的苦痛不适、神色形态、舌脉改变等，就是相识、揣测内在病理改变的依据。现在常常有人说“无症可辨”，其实是对中医辨证所需的临床资料没有仔细诊察收集，脉之弦、紧、滑、涩不辨，苔之黄、白、润、燥不辨，睡眠、饮食、二便等不问，辨证的依据必定不充分，自然就由“无症”而变成了“无证”。有的只知用手表数脉搏的快慢，脉之浮沉、虚实、洪细、弦缓等全然不辨，有的病历上化验指标列了一大串，而中医辨证的症状、舌脉则一带而过，这怎么能辨证呢?难
10、怪张仲景指责说：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实犯难矣。” 5症状必需真实精确 病情资料的精确和客观，是正确辨证的关键。医生在临床时，应防止主观、片面，避开先入为主、主观臆测或示意的方法。假如问诊时只问其所需，或只取其所需，则所得到的病情资料不仅不够完整，同时也不客观。如现在有的探讨为了证明病情属于“气虚”，其实舌脉并未诊察，而随意写上舌淡、脉虚弱，或单独排列淋巴细胞刺激指数明显下降、免疫球蛋白降低、血液尿肌酐和尿酸含量降低、血浆环核苷酸含量下降、血清中微量元素锌和铜降低等指标，却并元气虚的
11、其他证候；或按“证诊断标准”能找到其中的二三个症，而病人实际存在的证候则一概不问不查，就诊断为证；有的病情已经改变，由恶寒发热、无汗变成了但热不寒、有汗，舌色已由淡红变为红绛等，若医生未能察觉，而接着按原法诊治。就都是典型的病情失真，必定导致辨证失误。 病人的临床表现，往往错综困难，有的虽然显露但难以作到客观，有的隐藏于内而难以凭感官发觉。所以，一方面是医生要擅长分清病情的主次轻重，使证候条理清楚，透过现象看本质，而不被假象所迷惑。另方面可以采纳有关检查手段，将其所获得的临床资料，为中医辨证服务，增加病情资料的牢靠性。如B超见胸腔有液暗区，可提示饮停胸胁；B超若见卵巢体积增大数倍，呈椭圆或圆形，壁薄光滑，液暗区清楚，内部无回声，比较符合“痰湿”的表现特征。病人有四肢不温的症状未发觉，或虽已发觉且知其为“肢厥”，却不按胸腹作为对比，便不知其对辨证结论所造成的影响，若肢厥而胸腹灼热者，为“热深厥深”的真热假寒证；肢厥身凉则属典型的阳虚证候；头晕、面赤、口渴而肢凉、小便清长者，则有可能是虚阳浮越的“戴阳证”。