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1、低体重婴幼儿先天性心脏病体外循环管理小儿先天性心脏病的表现 R725.41A 1005-2720(2009)34 - 1631 - 03 目的 探讨低体重婴幼儿先天性心脏病(先心病)(congenitalheartdiseases, CHD)心内直视手术体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB) 的管理阅历,以削减婴幼儿先心病术后并发症的发生。方法对低体重婴幼儿先心病心内直视手术的CPB状况进行回顾性分析。全组44例,年龄634个月,平均(8.527.66)个月,体重612kg,平均(8.521.18)kg。患儿术前均行超声心动图检查,均在体外循环下完成手术。采纳中低温
2、中等流量CPB 23例、深低温停循环(DHCA) 4例、深低温低流量CPB(DHLF)12例、DHCA结合DHLF5例; 34例行超滤。结果开放主动脉后心脏自动复跳44例(100% ),无严峻心律紊乱; 41例顺当停体外循环,无严峻的CPB并发症。死亡4例,死亡率为9.09%。结论小预充、CPB中较高的血球压积(HCT)和胶体渗透压、充分静脉引流及与温度匹配的足够灌注流量、良好的心肌爱护和脑爱护是低体重儿胜利CPB的关键,适时的超滤是削减CPB术后并发症的有力措施。 体外循环;心脏手术;先天性心脏病;婴幼儿 先天性心脏病的发病率占活产新生儿的0.6%0.8%,其中1岁内自然病死率约为50%1。
3、因此,早期实施心内直视手术,可挽救更多先心病患儿的生命2。随着小儿心外科和体外循环(cardiopulmonary bypass, CPB)技术的进步,先心病心内直视手术有低龄低体重化倾向3。有报道: 5 kg以下患有危重先心病的新生儿和婴儿CPB术占同期CPB手术的5.6%4,而我院2005年1月至2008年8月所实施的612kg婴儿的CPB术占同期CPB手术的11.43%(44/385),现报告如下。 1资料与方法 1. 1一般资料 全组44例,男性28例,女性16例。年龄634个月,平均(8.527.66)个月,体重612kg,平均(8.521.18)kg。病种分布见表1。全部病例均行一
4、期根治术。 ASD:房间隔缺损;PFO:卵圆孔未闭;PDA:动脉导管未闭;VSD:室间隔缺损;TOF:法乐氏四联症;CAVC:完全型房室通道;TAPVC:完全性肺静脉异位引流;DORV:右室双出口;D-TGA:完全性大动脉错位;SV:单心室;COA:主动脉缩窄 1.2CPB设备 采纳StockertSC人工心肺机,进口婴儿膜式氧合器(Dide-co 901和PolystanMicro),宁波菲拉尔婴儿体外循环管道和婴儿动脉微栓过滤器,东莞科威婴幼儿心肌爱护装置, TerumoHC05或MinntechHPH400血液浓缩器, i-stat血液分析仪。 1.3CPB预充 依据术前HCT,要求CP
5、B中的HCT达25%30%和胶晶比达1:0.30.4来计算出所需预充的少浆血、冰冻血浆、白蛋白或晶体液的量(肝素20 mg左右)。转流前加入抑肽酶510万U/kg,甲基强的松龙15 mg/kg,速尿1 mg/kg, 5%碳酸氢钠35 ml/kg。预充量350500 ml。 1.4CPB管理 本组采纳中、深度低温CPB。当室温2528、水毯3840时,患儿入手术室并保暖、称体重,行气管内插管静吸复合麻醉。转流前预充液预热到34,主动脉插管、单根右房插管建立单管CPB,平稳后,插下腔管建立双管CPB(上腔管仍保留在右房,对DHCA可不插下腔管),全流量170220ml•kg-1R
6、26;min-1缓慢匀称降温(环境、体表和血液),并随温度降低,流量渐减,达到充分引流、进出平衡。对中低温CPB病例肛温28时、DHLF病例肛温25时,使上腔管从右房进入上腔静脉,并阻断上下腔静脉,留意静脉引流;有左上腔静脉者开放或置管引流;若出现回流欠佳状况,调整相应温度下的流量(28时120140 ml•kg-1•min-1、25时100120 ml•kg-1•min-1),并与手术者沟通调整插管位置,若能维持进出平衡,对中低温CPB病例,降低流量阻断主动脉,接着手术;若回流仍差,接着降温,依据手术操作的要求,选择DHCA、DHLF或DHCA
7、结合DHLF。但DHCA温度需低于20,停循环不超过45 min。复温前,先提高流量1020 ml•kg-1•min-1, 510 min后,再缓慢匀称升温,随温度上升流量渐升,肛温25左右时降低流量开放主动脉,尽早开放腔静脉并使上腔插管尽早退回右房。当鼻温37、肛温36. 5、动脉压50 mmHg、心跳有力,可渐减流量停CPB。 早期简洁病例未用超滤,后期大部分采纳改良超滤(MUF),若转流中HCT90 min加用平衡超滤(BUF)。 1.5心肌爱护 本组均应用高钾冷晶体停搏液(4)主动脉根部机器限压顺灌。首次灌注量:中低温CPB 15 ml/kg、深低温CPB 20
8、 m1/kg,以后每3040 min灌注首次量的半量。灌注压4050mmHg,对主动脉根部手术可行左右冠状动脉分别灌注(灌注压2030 mmHg)。 2结果 采纳中低温中等流量CPB23例、DHCA4例、DHLF12例、DHCA结合DHLF5例。全组CPB时间为78428 (156. 06103. 38)min、主动脉阻断时间为26201(75. 6248. 33)min,停循环时间1737(31. 167. 25)min。34例行超滤,其中CUF 31例、BUF19例、MUF31例;转流中31例CUF病例HCT1623(21. 101. 92)%,经CUF后HCT升至2428(251. 32
9、)%;超滤后共滤出液体2001 000(450. 77190. 01)ml停超滤时HCT达3040(35. 201. 82)%。8例未用超滤,停机时HCT 2430(27. 011. 52)%。 开放主动脉后44例心脏均自动复跳,无严峻心律紊乱;41例顺当停体外循环,无严峻的CPB并发症;死亡4例,病死率为9.09%,其中2例困难先心因低心排不能停机死亡; 2例死于术后多脏器功能衰竭。 3探讨 由于低体重婴幼儿有效血容量少、体表面积相对大、机体代谢旺盛;各器官发育不成熟,尤其是先心病婴儿生长发育滞后、重要器官功能不完善,因此其CPB在设备及预充尤其CPB管理方面有其特别性。 3.1CPB管理
10、3.1.1限制预充量和相宜的流量、维持水电解质和酸碱平衡等处理 对低体重婴儿宜采纳小预充量,CPB中维持水电解质动态平衡,并在心脏复跳后适量补充钙剂。由于婴儿易发生代谢性酸中毒,因此,CPB管理中除了通过提高预充液的pH水平进行缓冲,并限制血液稀释度,维持HCT在0.250.305。须依据静脉血氧饱和度(SvO2,维持在0.70左右)、身体各部位温差(0.80),宜给血管扩张药物(酚妥拉明),改善四周循环。维持良好的四周循环和机体内环境稳定,亦有利于爱护血脑屏障功能。 3.1.2与温度匹配的足够灌注流量在CPB中灌注流量比灌注压更具有实际意义;但是过分强调高灌注流量而未与相应温度匹配会导致奢灌
11、,同样会引起脑损伤。本组温度3037时流量170220 ml•kg-1•min-1、28时120140 ml•kg-1•min-1、25时100120ml•kg-1•min-1、2024时50100ml•kg-1•min-1,其动脉血气及血乳酸测定显示组织灌注良好。 3.2.3 良好的心肌爱护未成熟心肌对缺氧的耐受力强,在足够的低温条件下,停跳液不宜多次灌注,频繁灌注易发生水肿。灌注压力不宜过高,避开高压对血管的损伤。本组在主动脉阻断之前,阻断上、下腔静脉,保持心脏空跳,防止内膜下缺血加重,心肌损伤
12、。灌注时充分引流,以免对心肌纤维过度牵拉。采纳冷晶体停跳液主动脉根部顺行灌注,压力在4050mmHg,间隔30min,心表冰屑降温,心肌爱护良好,心脏全部自动复跳。 3.2.4良好的脑爱护在CPB术中脑爱护是重点亦是难点,其好坏干脆关系到患儿术后的生存质量。我们的方法有:缓慢匀称降温升温,以防微气栓产生;复温前先增加流量以带走低温所产生的酸性产物;较高的HCT和胶体渗透压、充分静脉引流及与温度匹配的足够灌注流量能满意脑组织的代谢须要;采纳深低温CPB而温度低于20停循环不超过45 min,并进行-STAT与pH-STAT相结合方法管理血气等。全组存活患儿,除1例顺当停CPB 3 h后因突然心跳
13、停止经抢救存活而遗留脑功能障碍外,其余病例无明显神经系统并发症。 3.2.5 超滤超滤在CPB术中尤其在小儿CPB术中应用广泛6,适时的超滤是削减CPB术后并发症的有力措施。本组24例转中HCT曾低于25%,实行CUF以滤出水分、提高HCT和胶渗压,从而增加红细胞的携氧实力; 15例CPB超过90 min,实行BUF以滤出炎症因子,减轻其对机体的损伤;停CPB后24例实施MUF 1015min,能提高HCT10%15%。共滤出液体2001 000 ml可明显减轻术后水肿、利于术后脏器功能改善、促进患儿复原、削减库血运用等。 1郝芳之,杨兴季.临床儿科心脏病学M.天津:天津科学技术出版社,199
14、7:94-95. 2王振祥,吴莉莉,乔彬,等.新生儿大动脉调转术的体外循环管理J.中国体外循环杂志, 2003, 20(7): 16-17. 3苏肇伉,祝忠群,徐志伟,等. 2、3-4、5 kg婴儿先天性心脏病的外科治疗J.中华胸心血管外科杂志,2003,19(5): 257-259. 4陈虹,朱德明,王伟,等.低体重危重先心病婴儿的体外循环方法J.中国体外循环杂志, 2003, 1(2): 95-97. 5Shin,oka T, Shum-Tim D, Jonas RA,et al. Higher hematocrit improves cerebral outcome after deep hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg,1996,112(6):1610-1621. 6朱德明,王伟,黄惠民,等.超滤在10公斤以下小儿体外循环中的应用J.中国体外循环杂志,2003,1(3): 134-140.