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1、外科治疗耐药肺结核的临床体会 肺结核耐药怎么办 摘 要 目的：探讨外科手术治疗耐药肺结核的效果及留意事项。方法：对2001年1月2005年12月我院收治的96例耐药肺结核手术病人的临床资料进行回顾分析。结果：96例耐药肺结核病人,临床治愈率92.5%(89/96)，并发症发生率为7.5%(7/96)，术后痰菌阴转率93.7%（90/96)，1例持续排菌，均为微量排菌。结论对于耐多药肺结核病人，外科手术治疗是主要治疗手段。 关键词 肺结核 耐药 外科治疗 我院2001年1月2005年12月间对96例耐药肺结核（DR-TB）患者胜利实施肺切除术，现结合我们的体会做以下分析。 资料与方法 一般资料：
2、2001年1月2005年12月我院收治96例耐药肺结核手术治疗的患者，其中男54例，女42例，平均年龄35岁(1860岁)。左侧50例，右侧46例，双侧均有病变者19例；肺毁损12例，慢性纤维空洞型肺结核37例；其中合并支气管扩张合并咯血21例，慢性脓胸3例，合并真菌感染15例。 耐药状况：96例术前均经长时间反复化疗，排菌时间均在6个月以上，全部病例作（H，R，E，S)耐药检查，结果同时耐2种药(H，R)者16例，耐3种药(H，R+1)者37例，全耐4种药者18例，其他组合耐药者25例。 术前打算：心电图、肺功能测定可承受肺切除术。除正侧位X线胸片外，常规行胸部CT检查以充分了解病变性质、范
3、围及四周组织累及状况，解除余肺活动病灶。纤维支气管镜检查，解除肺切除近端支气管内膜结核。术前尽可能赐予3个月规律有效强化化疗。治疗合并症，订正养分不良等。 手术方式：96例中全肺切除21例(左全肺16例，右全肺5例)，肺叶切除70例(其中右上肺切除25例，左上肺切除21例，右下肺切除4例，左下肺切除8例，右上中肺切除9例，右中肺切除3例)，肺段切除术5例，同期追加胸廓成形术3例。 术后化疗：术后均接着赐予3种以上尚有效常规抗痨药及氟喹诺酮类联合化疗69个月。 结 果 96例患者中，术后痰菌阴转90例，阴转率93.7%。术后结核播散5例，2例胸腔内残腔感染，2例术后早期胸腔内活动性出血，2例术后
4、支气管残端瘘，其中1例死亡，死于心功能不全。3例患者出院后失访，93例患者随访，每月复查1次X线片及痰菌，术后随访持续排菌1例(1.0%)，临床治愈率92.5%(89/96)，术后发生并发症者共7例，并发症发生率7.5%(7/96)。 讨 论 （1）MR-TB手术时机MR-TB手术时机的选择至关重要，因为过早手术不仅由于术前化疗不充分而导致术后并发症增多，而且使某些可能通过化疗治愈的病例经受了不必要的手术；另一方面，时间过长无效的内科治疗有可能使患者对更多的药物产生耐药性，同时会使病灶播散，失去手术治疗的机会，即使有机会接受手术，手术并发症也会明显增加。文献报道，1年以内用药史患者的手术并发症
5、在2%以下，10年以上用药史患者手术并发症在7%左右。所以MR-TB病人手术时机选择很重要，我们手术治疗的96例MR-TB病人，术前均按药敏试验进行化疗，依据耐药程度确定手术时机：对几乎全部抗结核药物均耐药的病例通常在12个月内即接受手术治疗；对那些部分耐药的MR-TB病人，至少经过3个月的敏感药物治疗，此时痰菌能阴转，或者即使痰菌仍呈阳性，但分枝杆菌计数会降低到适当水平。 （2）术中、术后处理及预防术后并发症的关系：手术方式应听从于手术的目的，MR-TB手术的目的是使痰菌阴转，症状减轻或消退。手术方式的选择还应尽量保留肺功能，改善患者术后生活质量。只要术中高度重视、细致操作，术后有效抗痨，就
6、能较有效预防支气管胸膜瘘、术中术后出血、胸腔感染、余肺结核播散切口感染等并发症的发生。 慎重处理支气管残端：依据术前纤支镜等相关检查结果及术中探查状况确定断支气管位置。解剖相应的支气管，一般游离不宜太广、太长，以免影响支气管残端的血运。我们运用支气管残端赐予间断缝合、结扎后用四周组织包埋残端，或运用背阔肌肌瓣以及接近胸膜包埋支气管残端的方法，有效削减了残端并发症的发生。本组仅2例术后发生支气管残端瘘。彻底止血，避开或清除胸腔污染：MR-TB病变常为慢性纤维空洞或一侧肺毁损，病肺与胸壁多呈广泛粘连。我们在游离病肺时先易后难，按部就班，尽可能避开游离到胸膜外，防止损伤胸壁血管，避开空洞和干酪灶破溃
7、。胸壁创面充满渗血，经热盐水纱布压迫或缝扎电凝止血等处理。残腔内置1 g链霉素。本组仅2例出现胸腔感染，2例血胸。3例术中追加胸改术。防止播散：手术麻醉运用双腔气管插管，肺切除术时留意刚好吸痰，避开挤压病肺等，阻挡了余肺播散。本组术后发觉5例播散。 严密关胸：关胸缝合时做到严密整齐，不留空隙及死腔，以防术后切口感染。本组无术后切口感染。术后化疗：术后的化疗时间，应依据术后痰菌的状况及术后余肺的病灶状况来确定术后化疗的时间，同时应驾驭患者病情的改变状况。MR-TB敏感药物的选择是术后的重点，按肺结核联合用药的原则，术后的敏感药物不得少于2种，主要依据患者以前的用药史来选择，经长期或不规则化疗失败的病例由于术后缺乏敏感药物的爱护，手术并发症明显增加。近期国内多家单位的探讨表明，喹诺酮类药物对耐药的结核菌均具有较好的抗菌作用。 外科治疗是多耐药性肺结核治疗的一种手段，本探讨结果显示，治愈率较高(92.5%)，病死率较低(1.0%)，术后并发症较少(7.5%)。我们信任，外科治疗在将来耐药肺结核综合治疗整体中将起到重要的、不行替代的作用。