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1、腹腔镜辅助阴式子宫全切除术例术式体会 腹腔镜子宫卵巢切除术 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.092 资料与方法 2007年12月2008年11月行腹腔镜协助阴式子宫全切除术50例。麻醉方式选用全麻。其中子宫平滑肌瘤29例、子宫腺肌瘤10例，更年期功血6例，有上述各种子宫病变合并卵巢囊肿5例。 禁忌证：年龄40岁需保留生育功能者；子宫及肌瘤体积16周妊娠子宫大小；合并严峻盆、腹腔粘连无法置镜或镜下难以分别者；合并宫颈浸润癌或临床期以上子宫内膜癌者；患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者；耻骨弓和(或)阴道狭窄不能进行阴道操作者；下肢畸形无法置膀胱截石位者。 手
2、术方式：患者取膀胱截石位，头低臂高倾斜15，碘伏消毒腹部会阴部、阴道、大腿上1/3，置入导尿管；横型切开脐孔下缘皮肤长10mm，10mm套管针穿刺进入腹腔，二氧化碳气腹形成，压力保持13mmHg，置入腹腔镜探查盆、腹腔后，下腹部两侧脐与髂前上棘连线中点各穿刺5套管针，经阴道宫颈置入举宫器固定，用双极电凝钳分别钳夹并切断一侧圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带；同法处理对侧(如有卵巢囊肿，先剥除囊肿再处理附件)。提起剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱。阴式手术部分，用4号丝线将两侧小阴唇连同无菌巾分别缝合固定于两侧大腿内侧沟，用阴道拉钩拉开阴道前后壁，宫颈钳钳夹宫颈前后唇，于宫颈阴道黏膜下疏松组织间隙内注入
3、1：1000肾上腺素的生理盐水2030ml，于膀胱宫颈沟上方约0.2cm处用电刀环形切开宫颈部阴道黏膜，分别膀胱宫颈间隙贯穿盆腔，并向两侧钝性分别扩大术野后，钳夹后壁阴道黏膜，分别阴道直肠间隙，不剪开后腹膜，向一侧牵拉宫颈，紧靠宫颈钳夹一侧骶主韧带，切断7号丝线双重缝扎。同法处理对侧，后腹膜随之打开。用食指伸入盆腔紧靠宫颈牵出子宫血管及宫旁组织，切断后7号丝线双重缝扎，用食指紧贴子宫环绕一圈确认子宫已完全游离后，拉出子宫(若子宫或肌瘤过大时取出比较困难，可先剔除肌瘤或将子宫对半剖开，或切成块状取出)。用“00”可汲取缝线连贯合盆腔腹膜后，将两侧骶主韧带残端所留缝线分别打结，1号可汲取缝线连续领
4、边缝合阴道残端。再次置镜冲洗盆腔检查无出血，排空腹腔内二氧化碳，退钳退镜拔除各套管，10mm切口皮内缝合。 结 果 手术时间1小时50分2小时30分，术中出血量60120ml。 手术经过，50例无1例盆腔脏器损伤。术后无阴道残端血肿及感染，亦无皮下气肿、血肿形成；1224小时后肛门均排气，可进流质饮食及下床活动；2448小时后均可拔除尿管、下床活动；第5日均痊愈出院。 讨 论 腹腔镜协助阴式子宫全切除术，充分体现了腹腔镜和阴式手术的微创优势。该手术首先在腹腔镜下对整个盆腹腔脏器进行一次全面检查，了解有无合并病变，并可在镜下进行适当的处理，必要时尚可在镜下处理子宫血管和韧带。避开了阴式子宫全切除
5、术不能窥视盆、腹腔和难以处理附件及其他合并病变的缺点，如子宫病变合并卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿、阔韧带囊肿等。腹腔镜协助阴式子宫全切除术保留了阴式子宫全切除术的优点，使阴式子宫切除术变得平安、简洁和简单操作，同时在腹腔镜下可清晰暴露视野，可以利用腹腔镜进行一些阴式手术操作难以完成的手术步聚，如盆腔子宫内膜异位症行病灶电凝或切除，分别粘连，处理子宫血管，削减出血，打开膀胱腹膜反折等，对有手术史、子宫较大，需切除卵巢囊肿者可进行腹腔镜下阴式子宫全切除术。它扩大了阴式子宫切除术的适应证，也解除了腹式子宫全切除术腹部创伤大、术后患者伤难受难忍、胃肠功能复原缓慢、术后禁食时间长、饥饿难忍等缺点；同时也解除
6、了患者术后因拆线而产生的恐惊心理，以及伤口愈合不佳、并发感染、伤口裂开、肠粘连、肠梗阻等并发症；也消退了一些年轻爱美患者的后顾之忧，如腹部切口瘢痕形成、腹部脂肪积累；明显缩短了住院时间，提高了医院的病床周转率，也改善了腹腔镜子宫中全切除术因全部手术步骤均在腹腔镜下进行，对腹腔镜器械和医师技术水平要求高，术中止血、缝合困难等问题。由于腹腔镜协助阴式子宫全切术术时整个子宫经阴道完整取出，因而能够保留切除标本的大体形态，不影响术后病理检查，对于术前未能彻底解除子宫内膜或子宫颈早期恶性肿瘤的患者尤为相宜。所以腹腔镜协助阴式子宫全切除术是我们妇科医师实行子宫全切除术的最好术式，也是腹腔镜初学者熟识和驾驭腹腔镜手术操作的最好学习时机，值得妇科推广运用。