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1、倪海厦金匮要略下利 金匮要略治疗呕利宿食方药探讨 关键词 金匮要略 方药 呕利宿食 张仲景金匮要略(以下简称金匮)是一部探讨杂病的专书。该书中有两篇特地探讨呕吐、下利及宿食的证治方药。这些方药，历经千年临床检验，疗效准确，有很高的临床好用价值。 1 温胃化饮止呕逆 仲景治呕逆，多从胃寒饮邪入手。金匮曰：“先渴后呕者，为水停心下，此属饮家”。半夏干姜散、生姜半夏汤、小半夏汤、大半夏汤、吴茱萸汤都是温胃止呕逆的代表方剂。 半夏干姜散、生姜半夏汤、小半夏汤三方药物基本相同，均由姜夏组方。半夏干姜散治属胃家寒重，致吐逆不已，故不用人参，专用干姜温中，半夏降逆止吐，药专而效捷；生姜半夏汤，尤在泾曰：“寒
2、邪搏饮，结于胸中而不得出，则气之呼吸往来出入升降阻矣，生姜用汁，则降逆之力少，而散结之力多”；小半夏汤痰饮阻碍于胃，拒格于肠胃之间，气逆而谷不得入，故用生姜散邪，半夏消痰饮而止吐逆。三方虽均为止吐之剂，但半夏干姜散偏治中阳不足寒呕证，生姜半夏汤重用生姜偏于散结通气，小半夏汤重用半夏则偏于降逆化饮。后人临床用姜夏组方治疗各种吐逆证盖宗于此。医宗金鉴曰：“呕吐半姜为圣药，气盛加橘虚蜜参，热盛姜连便秘下，寒盛丁萸姜六君”。可谓善用仲景方者。 大半夏汤虽亦以半夏命名，但与前三方不同，此治胃反呕吐，由胃虚不能消谷，朝食暮吐，胃脉本下行，虚则反逆，故以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中。对胃虚痰饮呕吐者，大半夏
3、汤有较好之疗效。 与上数方相比，吴茱萸汤温中止吐逆之性最为燥烈。林礼丰曰：“重用生姜、吴茱萸之大辛大热，以通脘中之阳，以破阴霾之气，佐以人参，大枣一阴一阳，以建脾胃之气，以镇逆上之阴，使阳光普照而阴霾自消，有何干呕胸满呕涎沫之患哉”。总之，吴茱萸汤是以胃寒浊阴上犯吐涎沫为特征。今日临床上用治急性胃炎、神经性呕吐、美尼尔氏综合征、妊娠呕吐等病，疗效牢靠。笔者曾治一例神经性头痛呕吐不止患者，女，40岁。患者有神经性头痛病史5年。此次发作，头痛颇甚，呕吐清水涎沫不止，已历10天。服西药止痛片、胃复安等均无效而求治于笔者。依据呕吐涎沫而头痛之证及脉沉小，用吴茱萸汤加味：吴茱萸6g，党参、半夏、陈皮、白
4、术、枳实、姜竹茹各10g，茯苓、茯神、泽泻、天麻各15g，代赭石30g，甘草5g，生姜3片，红枣5枚，伏龙肝一块。3剂后吐止纳进，头痛亦渐愈。后遇头痛呕吐小作即预服此方，一年后头痛吐逆之证渐渐消逝，又视察一年亦未见反复，临床治愈。 2 寒热并用疗哕吐 金匮治哕吐方药另一特点为寒热并用。所用药物往往是干姜、半夏之辛开和黄芩、黄连之苦降并用，以开痞结，升降气机，使胃气和降而达止吐逆之目的。半夏泻心汤、橘皮竹茹汤、小柴胡汤为此类代表方剂。 半夏泻心汤治邪气乘虚陷入心下而心下痞，中气既痞则升降失常，于是阳邪上逆而吐，阴邪下走而肠鸣。方用人参、大枣、甘草以益中气，半夏、干姜辛开降逆止吐，黄芩、黄连苦降清
5、热，堪称寒热并用止吐逆之良剂。今临床上用治慢性胃炎、慢性肠炎、胆汁反流性胃炎，疗效较好。 小柴胡汤主治“呕而发热者”。方用柴胡和解少阳，黄芩清里热，半夏止呕吐，人参、生姜、大枣扶中气。仲景曰：“有柴胡证，但见一症便是，不必悉俱”。验之临床，凡见有呕吐发热之症，投之效佳。笔者曾治一农药中毒患者，女，25岁。经洗胃后，呕吐不止伴发热1周。西医用补液及各种止吐药罔效。笔者依据“呕而发热”之证，再结合舌苔薄黄而干，脉弦小数，径用小柴胡汤加味：柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳实、姜竹茹、白术各10g，党参、麦冬各12g，茯苓、蒲公英各15g，砂仁、甘草各5g，生姜3片，红枣5枚，鲜芦根1尺。2剂后热退呕吐渐止
6、，再服2剂，吐止纳进，痊愈出院。 橘皮竹茹汤药性和缓，适于轻度寒热错杂哕吐证。陈灵石曰：“凡哕逆证，皆寒热错杂，二气相搏使然。故方中用生姜、竹茹一寒一热以祛之，人参、橘皮一开一合以分治之，甘草、大枣安中土，使中土有权而哕逆自平矣”。笔者以此方合连苏饮治疗妊娠呕吐效佳。 观此三方之药，除有止哕吐的干姜、半夏、黄芩、黄连、竹茹、橘皮外，三方均用人参、生姜、大枣培补中气，说明顾护中气是治疗哕吐成败的关键。因吐逆本身损伤脾胃之气，若不加参枣扶佐中气，则中气不能斡旋药物发挥作用，吐逆何止?由此可悟治呕吐哕逆，人参、生姜、大枣是不行或缺之品。 3 化积导滞疗宿食下利 金匮对宿食与下利的证治方药，有比较显明
7、的特点，即认为二病多为积滞作祟，故方药多选择大、小承气汤荡积导滞，通因通用，使积滞去而病症愈。 大承气汤在金匮宿食下利二病中均为主方。在治宿食病中共有条文5条，除宿食在上脘用瓜蒂散涌吐外，其余4条均用大承气汤治疗。因宿食不行，则下焦气闭，导致脘腹胀痛，嗳气纳呆等症，用大承气汤通肠胃而去宿食，宿食去则脾运复职。下利病用大承气汤条文更多。凡下利三部脉皆平，心下痞坚；下利脉迟；下利脉反滑；下利已差，至其年月日复发者。均认为与积滞有关，可以运用大承气汤治疗。沈明宗曰：“下利差后，至期年月日复发者，是前次下利之邪隐僻肠间，今值脏腑司令之期，触动旧邪而复发，然隐僻之根未除，终不能愈，故用大承气快速除之耳。
8、”这是对久利不愈运用大承气汤的最好说明。 目前临床中已很少运用大承气汤来治疗宿食病，但今人食饮甚丰，对于宿食积滞较重，腑气不通者，不妨在消积导滞方中加大黄，疗效会更志向。 而承气剂加减在下利病中仍有广泛运用。从临床实际看，下利无论新久，病机属实者，或虚实夹杂而有积滞者甚多。如今之急性菌痢、慢性结肠炎等病，今人用朴黄丸、木香槟榔丸、温脾汤治疗，即是仿效仲景大承气汤“通因通用”之法的详细运用。盖利初用通法，邪实积滞，非通则邪不去，使邪气留连，下利迁延难愈；利久亦多有积滞于肠中，非通不能去其陈积污垢，则病不能根治。 金匮宿食下利二病用大承气汤攻积导滞，意在示人以规则，突出下法的重要性。盖医者之情，病者之情，无不好补而恶攻，喜止而恶通，仲景惟恐后人不加辨证，一味迁就，姑息养奸，不敢攻邪，故条文中屡用大承气汤攻积导滞，以唤起医者警觉，引起高度重视。仲景本意也并非必用大承气汤一方疗之。此正所谓众所言者却不言，人所不言者独言之。此仲景良苦专心所在，后人宜领悟两辨用之。 收稿日期 20050915