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1、 用人单位职业健康监护管理档案用人单位_职业卫生管理负责人_联系电话_电子邮箱_ 目录1. 职业健康检查机构资质证书2. 职业健康检查汇总表(表51)3. 职业健康检查异常结果登记表(表52) (附:职业健康监护结果评价报告)4. 职业病患者、疑似职业病患者一览表(表53、54) (附:职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等)5. 职业病和疑似职业病人的报告 (注:在接到体检结果、诊断结果5日内报告)6. 职业病危害事故报告和处理结果(表55)7. 职业健康监护档案汇总表(表56) 表51职业健康检查结果汇总表检查 日 期检查机构体检种类应检人数实检人数检查结果(人数)备注未见异常复查疑似禁忌症
2、其他疾患 表52职业健康检查异常结果登记表车间: 体检类别: 体检日期: 年 月 日序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况编制: 审核(签名): 编制日期: 年 月 日表53职业病患者一览表序号姓名性别出生日期(年月日)接害工 龄车间岗位职业病名诊断机构诊断日期(年月日)处理情况编制: 审核(签名): 编制日期: 年 月 日表54疑似职业病患者一览表姓名性别年龄车间、岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况编制: 审核(签名): 编制日期: 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告_安全生产监督管理局、_卫生局、卫生监督所:我单位于_年_月_日组织
3、从事接触职业病危害作业的工人在_职业健康检查(体检机构具有相应资质),体检结果发现:疑似职业病人_人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病_人(诊断机构具有相应资质),现上报(见名单)。对发现疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善处理。附件:1.疑似职业病人名单及处理情况 2.职业病人名单及处理情况 单位:(盖章) 年 月 日表55职业病危害事故报告与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人联系电话基本情况:1. 发生时间:_年_月_日;2. 发生场所(车间名车):_岗位及工作内容_;3. 发病情况:接触人数_发病人数_ 送医院治疗人数_死亡人数_4.可能产生职业病的有害因素名称:_事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况)事件报告情况1. 报告时间_年_月_日2. 报告单位:_ 负责人(签名)_ 日期: 年 月 日 表56 职业健康监护档案汇总表部门车间档案编号姓名性别建档时间人员调离情况备注调离时间是否提供档案复印件劳动者签字