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1、卵圆孔穿刺半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨 陈 勇 军 ， 唐 小 荣 * ， 王 翔 ， 陈 冬 雷 (江苏省南通市第一人民医院口腔科，南通 226001) 摘 要 1目的 ：探讨三叉神经半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症及原因和防治方法 。方法 ： 分析近 10年来在我院行卵圆孔穿刺三叉神经半月神经节射频温控热凝术治疗的三叉神经痛患者 200例，随访并统计其治疗 效果及相关的并发症，分析其原因及可能的预防办法 。结 果：在 200例患者中，出现的并发症包括短期并发症如局部血 肿，咀嚼肌功能减退，角膜感觉消退，其他分支损伤等；长期并发症主要是神经分布区的感觉异常。本组患
2、者中最严重 的并发症是角膜感觉消退，形成角膜溃疡，积极治疗后效果不佳，导致失明 。结论 ： 卵圆孔穿刺三叉神经半月神经节射 频热凝术是一种相对比较安全的治疗三叉神经痛的方法，并发症较少。 关键词 1原发性三叉神经痛；卵圆孔穿刺；射频热凝术；并发症 中图分类号 R745.1+1 文献标志码； | B 文章编号 1674-7887(2014)04-0308-03 原发性三叉神经痛是指不明原因的面部三叉神 经分布区内短暂的 、反复发作的剧烈性疼痛，疼痛可 由正常的刺激 卩吃饭、洗漱、冷热刺激 )所诱发 1。经 卵圆孔半月神经节射频温控热凝术被认为是其最 有效的治疗方法 2。我院 2001年 7月一
3、2013年 10 月来收治原发性三叉神经痛患者 200例，均采取 X 线引导下经皮穿刺卵圆孔行半月神经节射频热凝 术，随访 18年，效果比较满意，并发症相对较少，现 报告如下。 1 临床资料 1.1 一 般 资 料 200例三叉神经痛患者均被确诊为 原发性病变，男 80例，女 120例；年龄 4585岁，平 均 65岁；右侧 79例，左侧 115例，双侧 6例；病程 6 个月 15年，平均5.25年。其中 23例为第 II支 Ch颂 支 )，第 III支 0F颌支 )47例，第 II支并第 III支 130例 ; 第一支病变者不列入本文观察范围。合并高血压 145例，糖尿病 20例，有冠心病或
4、其他疾患 35例。 本组患者术前均曾接受过中西药物、封闭或伽马刀 等 1种或几种治疗方法，无效或药物不良反应较大 不能耐受。所有患者术前均做头颅和卵圆孔 CT检 查，排除继发性三叉神经痛及卵圆孔畸形，术前常规 检查排除手术禁忌证。 1.2治 疗 方 法 所有患者均在 X线引导下卵圆孔 穿刺半月神经节射频温控热凝术。在 H artd前入路 法的穿刺点予1%利多卡因局部浸润麻醉后，在放射 线动态定位引导下将针尖穿入卵圆孔后经 X线及 电生理刺激确定分 支 ,后行射频温控热凝靶点毁损。 * 通 f目作者 唐小荣，电话： 13739158435， E-mail : 采取多次逐渐升温热凝的方法，先后予加
5、热至 60、 70、80、 84 C热凝，持续时间每次 6090 s， 期间不 断 用针刺及棉絮测试患支区域的痛觉及触觉变化，直 至痛觉消失，同时保留触觉 w和角膜反射，不能诱发 术前类似疼痛，表明神经受到破坏，则可结束治疗。 术毕，穿刺点压迫止血，消毒并贴无菌敷贴，生命体 征平稳无不适送回病房。 1.3治 疗 效 果 及 随 访 术后第 1天、第 10天、 3个 月复诊了解并发症及疗效，以后每年复查或电话随 访，随访 18年，平均 3年。本组患者 183例术后立 即疼痛消失， 5例患者术后第 2天疼痛消失。 2例疼 痛无缓解。常见的术中并发症有血压升高 155例 (77.5%)，一过性胸闷心
6、悸 182例 (91.0%)， 恶心呕吐 8 例 (4.0%)。常见术后并发症，见表 1。 表 1 术后并发症 术后 并发症 面部 麻木 面颊 肿胀 咀嚼 肌无力 头昏 恶心 眼干 不适 失眠 复发 n 182 113 25 5 3 1 15 比例 /% 91.0 56.5 12.5 2.5 1.5 0.5 7.5 2 讨 论 有研究认为半月神经节射频热凝术可以选择 性破坏三叉神经的痛觉纤维，完全或部分保留触觉 纤维，其毁损更精细、安全。常见并发症包括术中、术 后两部分，术中并发症主要是出现在局麻药注射及 射频开始 12 min内，考虑与疼痛刺激有关的血压 升高；一过性胸闷、心率加快等，刺激去
7、除后症状缓 解。常见的术后并发症主要是局部麻木，咀嚼肌无 力，局部肿胀，恶心呕吐及角膜反射消失等。 2.1面 部 麻 木大部分患者术后都有不同程度的 面部麻木或烧灼感。感觉麻木是感觉神经纤维损伤 后的表现 A射频温控热凝时，传导痛觉的纤维蛋白 变性，传导温度觉和精细触觉的纤维蛋白也部分变 性，因而导致面部麻木。穿刺定位的准确性越高，麻 木的范围越小，热凝的温度越低，麻木的程度越轻。 有研究 M对术后麻木程度做 了定量分析，结果显示： 随着术后时间延长，麻木程度越来越轻，传导温度觉 和精细触觉的纤维随着术后时间的延长在逐渐恢 复。因在治疗前已向患者和家属交代了该并发症，故 术后患者都能够接受。术
8、后应指导患者忌面部冷敷 或热敷，寒冷天气出门戴口罩，注意保暖。一般数月 后患者均能适应，笔者发现随着面部麻木的消失，三 叉神经痛常易复发。 2.2 且 嚼 肌 无 力 颞肌和咀嚼肌受三叉神经 III支 内的运动纤维支配，热凝时损伤了运动纤维，出现该 侧咀嚼肌麻痹无力，颞肌部分萎缩，张口受限，多发 生于射频温度过高 (為 85 C)和持续时间过长的患者 7， 可导致咀嚼无力或食物积存与口腔前庭。发生后鼓 励患者多做张闭口运动，多做鼓腮吹气运动，勤与他 人交谈。饮食宜清淡，避免过热刺激性食物，防止烫 伤。上述症状一般 3个月左右缓解。 2.3头痛 、头晕、恶心、呕吐 由于穿刺过深，射频 热凝刺激脑
9、膜导致出现以上症状，也可由于进针过 程中穿刺针穿破颊黏膜将细菌带入颅内引起颅内感 染导致 I为此术中要严格无菌操作，术后要密切观 察体温的变化，发现头痛、恶心呕吐立即鉴别处理， 注意排除颅内感染，本组患者出现头晕、呕吐均为 一过性症状，对症治疗后缓解 ，考虑为热凝刺激脑 膜所致。 2.4眼 部 干 涩 、 角 膜 反 射 迟 钝 热凝针过深伤及了 三叉神经第 I支的触觉神经可造成角膜反射减退或 消失。马松鹤等追踪了 1 186例患者，其发生率为 3%，均为 I +11支联合病变患者，一般术后 1个月症 状消失。本并发症如处理不当可发展成角膜白斑，角 膜穿孔甚至失明，这是一个较少见但非常棘手的问
10、 题。因此，如果能降低角膜麻痹、麻痹性角膜炎的发 生，则可大大降低医师和患者的顾虑，使射频热凝得 到更好的发展 。有研究 M认为射频治疗时严格掌握 进针深度，热凝的温度和时间，术中、术后加强观察 角反射，发生并发症后及时处理，如果发生结膜充 血、视物模糊，立即行睑黏连术，有效地预防角膜白 瘢的发生。本文 3例患者经予眼膏包盖患眼，滴抗生 素眼药水等对症治疗 1个月后未出现更严重并发 症。 1例发生角膜溃疡，行羊膜移植，最终失明。 2.5面颊 部肿账 本组患者有 113例出现面颊部 肿胀，主要由于术中反复调整穿刺针方向造成翼静 脉损伤面部局部血肿或组织损伤性肿胀， 48 h内冷 敷 48 h后热
11、敷，无需特殊治疗。 卵圆孔穿刺半月神经节射频热凝治疗三叉神经 痛具有手术损伤小、风险小、疗效确切，安全、复发率 低、并发症 少、易被患者接受的优点，并且年老体弱 的患者也易耐受，可选择性地治疗分支。为减少并发 症的发生，操作者一定要掌握以下几点准确的 穿刺 ; 控制射频温控热凝的温度和时间 “3 丨在热凝 过程中不断测试面部皮肤痛觉及触觉的变化及有无 角膜反射 13。做到以上几点，那么卵圆孔穿刺半月神 经节射频热凝治疗三叉神经痛将是一种安全有效的 技术。 参考文献 1 van Kleef M, van Genderen WE, Narouze S, et al. Trigeminal neur
12、algiafj. Pain Pract, 2009, 9(4):252-259. 2 Peters G, Nurmikko TJ. Peripheral and gasserian ganglion- level procedures for the treatment of trigeminal neuralgiafj. Clin J Pain, 2002, 18(l):28-34. 31尹清志 .射频温控热凝术治疗原发性三叉神经痛远期疗 效分析 CJ.河北医药， 2008, 30(6):807-808. 4 Cui C, Liu L, Ma J, et al. Trigeminal ner
13、ve palsy in nasopharyngeal carcinoma: correlation between clinical findings and magnetic resonance imagingfj. Head Neck, 2009, 31(6)： 822-828. C51吴芳，黄冰 ， 包梅芳 .CT引导下半月神经节射频热凝术 治疗三叉神经痛的护理 tJl.护理学报， 2008, 15fll64- 65. M张秀双，杨立强，何明伟， 等 .CT引导下半月神经节射频 热凝治疗术治疗三叉神经痛的远期疗效分析 tn.中国康 复医学杂志，2011, 26(9):83-84. m庞艳
14、丽，郑婧，高宇，等 .DSA下半月神经节射频热凝术 治疗原发性三叉神经痛远期疗效观察 tJl.中国疼痛医学 杂志， 2011, 17(4):251-252. 8 Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, et al. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25-year experience with 1, 600 patients J. Neurosurgery, 2001, 48(3)
15、:524- 532; discussion 532-534. 9 马松鹤 ， 夏令杰，陶熔，等 .C型臂引导下行半月神经节 射频热凝术治疗原发性三叉神经痛的技术探讨 fJl.中国 疼痛医学杂志， 2011, 17(11):695-696. 10 Al Khudhairi D. Thermocoagulation of trigeminal neural- 关节镜下关节囊松解治疗原发性冻结肩的效果观察 管晓军 ，魏 爱 淳 ， 周 永 进 (江苏省海安县中医院骨伤科，海安 226600) t摘要 1目的： 探讨肩关节镜下关节囊黏连松解治疗原发性冻结肩的临床疗效。方 法：对 21例经过 6个月以上
16、的 保守治疗，而症状改善不明显的原发性冻结肩患者行肩关节镜下关节囊黏连松解术，指导术后肩关节功能锻炼，并于手 术前、后釆用 VAS疼痛评分、 Constant肩关节功能评分进行肩关节功能评估 。结果 ： 21例患者随访 8 15个月，平均 11 个月，术前、术后 3周、术后 3个月 VAS评分分别为： 、丨 4.11.2 、 分； Constant肩关节功能评分分别为： 、丨 48.213.1 、 (73.18.3) 分，术后与术前相比较肩关节功能评分有显著提高 fP，该组患者均未出现并发 症 。结论 ：肩关节镜下关节黏连囊松解是治疗原发性冻结肩的理想方法，具有恢复快、创伤小、并发症少等优点。
17、 t关键词 1冻结肩；关节镜；关节囊松解 中图分类号 R684 文献标志码 B 文章编号 1674-7887(2014)04-0310-03 冻结肩是临床常见的疾病之一，主要好发人群 为4060岁的女性，其症状主要表现为 : 肩关节僵 直伴疼痛至少 4周； 夜间疼痛 “ 3)主、被动肩关节 活动受限伴疼痛 ;线检查可无异常表现。其临床 特点是具有自愈倾向，自然病程 23年，包括渐冻 期、僵硬挛缩期和化冻期。传统治疗方法多种多样， 包括口服非留体类抗炎药、手法推拿、关节腔内激素 注射、经皮间隔松解等，而对于保守治疗无 效患者可 选择手术治疗，包括 :麻醉下推拿、肩关节开放手术 松解以及肩关节镜下
18、关节囊的松解等。随着关节镜 技术的发展与普及，越来越多的医师选择应用关节 镜微创技术治疗原发性冻结肩，与传统手术相比较， 肩关节镜下关节囊黏连松解术具有创伤小、恢复快 的特点。我科自 2010年 1月以来应用该技术治疗原 发性冻结肩患者共 21例，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 21例患者中男 6例，女 15 例；左肩 8例，右肩 13例 ;病程 613个月，平均 8个 月；年龄 4362岁，平均 54岁。术前对所有患者告知 关于肩关节 镜手术的风险及可能的并发症。对所有 患者均进行肩关节体格检查，包括： Neei试验、 Hawkin试验、 Job试验以及肩关节主被动活动
19、度检 查，同时进行肩关节正位片 +冈上肌出口位片 X线 检查以及肩关节 MRI(斜冠状位、斜矢状位、轴位 )检 gia by radiofrequency一一effectiveness and results J. Middle East J Anesthesiol, 2006, 18(4):717-723. 11 唐鸣，张海燕，赵建国，等 .三叉神经痛射频术后角膜并 发症的预防及治疗 CJ1.北京口腔医学， 2008, 16f5丨 :287- 288. 查。本组病例均符合以下标准： （ 1)肩关节在前屈上 举、外展、体侧外旋及体测内旋等 4个方向的活动 中，至少有 23个方向的被动活动受限
20、30。 “2 丨均 予 6个月以上的正规保守治疗，包括：积极功能锻 炼、口服非留体类消炎镇痛药、关节内与肩峰下封闭 注射等，疗效不明显且逐渐加重 “3) 能够耐受手术 及康复治疗过程 ; X线及MRI检查排除其他疾病 或外伤导致的继发性肩关节僵硬。 1.2评分标准 本组患者均由同一位高年资医师 对手术前、后肩关节功能进行评分，评分方法包括直 观类比标度 VAS疼痛评分与 Constant评分。术后随 访 815个月，平均 11个月。 1.3 手 术 方 法 与 功 能 锻 炼 1.3.1设备与入路全身麻醉，侧卧位，患肢牵引， 使用Smith-Nephew关节镜与射频系统，直径 4 mm 的 3
21、0 斜视镜系统。后侧入路：肩峰后角内下方 1 3 cm(软点 )处；前方入路：喙突外上约 1 ran处 ;侧方 入路 :于肩峰外缘下 0.5 cm。 1.3.2镜下探查首先探查肱二头肌长头肌腱，从 关节盂上缘肌腱止点处开始探查至结节间沟，其次 探查关节盂的前缘的关节囊及盂唇直至下方盂唇； 同时经前侧入路以探针探查关节盂及肱骨头软骨、 肩胛下肌和冈上肌有无损伤；其次经后侧入路插入 肩峰下间隙，并经侧方入路插入探针探查肩峰下滑 囊、肩峰下表面、肩锁关节与喙肩韧带、以及冈上肌 12 姚永玲 .三叉神经射频热凝治疗术后并发症的康复指 导UI.现代中西医结合杂志 ， 2012, 21丨 9丨 :1008-1009. 13 羊书勇，李晨军，张建设，等 .射频热凝术治疗三叉神经 痛并发症的分析 UI.西南国防医药 ， 2010, 20丨 4丨 :401-403. 收稿日期 2014-02-16