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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页 共12页建筑工程消防验收申报表申报单位： （盖章）申报日期： (消防行政许可不收取任何费用、请注意业务受理回执公示事项)公安消防局建设单位联系人工程名称电 话建筑地点使用性质批准文号土建情况建筑结构耐火等级建筑面积m2高 度m层 数层防火间距m消防车道有 无防火分区面 积m2登高面情况有 无防烟分区面 积m2消防控制室位置消防控制室面 积m2单层最多人数人疏散宽度m疏散楼梯（出口）数量个消防电梯数 量台最大安全疏散距离是否符合规范要求是 否 消防电梯速 度M/S防火门型 号数 量生 产 厂 家电缆井、管道井封堵情况防火
2、卷帘型 号数 量生 产 厂 家危险品储 存工艺流程自 验 意 见 设计单位 单位盖章：年 月 日施工单位 单位盖章：年 月 日自 验 意 见监理单位 单位盖章：年 月 日建设单位 单位盖章：年 月 日土建验收情况验收意见公安消防监督机构经办人签名参加验收有关单位负责人签名消防设施室内外消火栓系统进水管数量个室内消防用水量L/s进水管直径mm室外消防用水量L/s消防储水量m3室外消火栓管径mm室内消火栓间距米室内消火栓数量个室外消火栓间距米室外消火栓数量个消防立管直径mm配套消防卷盘个消防水泵型 号扬 程M功 率kw流 量L/s台 数台生产厂家系统类型1、喷水灭火；2、喷雾水灭火；3、喷雾水冷却
3、消防设施自动喷水灭火系统喷洒类型1、干式；2、湿式；3、预作用；4、开式系 统设置部位系 统保护面积 m2产品名称型 号生 产 厂 家数 量喷 洒 头报警控制阀水流指示器压力开关气压水罐水泵接合器水 泵稳 压 泵设计流量水泵类型流 量扬 程功 率设计压力供 水 泵总用水量稳 压 泵火灾自动报警系统系统形式1、区域报警；2、集中报警；3、控制中心报警设置部位产品名称型 号生 产 厂 家数 量集中报警器区域报警器感烟探测器感温探测器应急广播手动按钮和其他消防设施火灾自动报警系统手动报警按钮间距供电等级消防用电线路保护方式用电总负荷KVA备用电源情况消防用电总负荷KVA应有控制功能数实有控制功能数缺
4、何种控制功能应急照明与安全疏散诱导系统防烟排烟系统部位防烟楼梯间前室及合用前室走道房间自然排烟口位 置方式自然排烟口面积1、自然排烟；2、机械排烟；3、通风兼排烟；4、正压送风 m2产品名称型 号生 产 厂 家数 量防 烟 阀排 烟 阀送 风 机排 烟 机机械防烟送风量M3/H机械排烟排烟量M3/H其他通风空调设备情况气体灭火1、卤代烷；2、氮气；3、二氧化碳；4、其它系统形式1、全充满；2、局部应用保护容积m3设置部位产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量喷 头瓶 头 阀消防设施气体灭火产品名称产 品 型 号生 产 厂 家数 量分 配 阀远程启动装置联动开启装置手动开启装置紧急制动储 罐
5、 升/每瓶其他灭火设备系 统设置部位系统名称系统类型系统启动方式用量或储量工作压力生产厂家泡 沫灭火系统1、 抗溶性2、 氟蛋白3、 高倍4、 低倍1、 半固定2、 移动3、 固定公斤供给强度干 粉灭火系统1、 磷酸二氢氨2、 碳酸氢钠3、 碳酸氢钾4、 尿素1、 半自动2、 自动3、 手动公斤供给强度蒸 汽灭火系统1、 全充满半固定2、 全充满固定3、 固定%供给强度灭火器配置验收火灾配置场所类别核实1、A类；2、B类；3、C类危险等级核实1、严重危险；2、中危险；3、轻危险选择类型1、清水2、酸碱3、干粉4、化学泡沫5、二氧化碳6、其他数 量自动消防系统工程项目调试情况调试人员自动喷水灭火
6、系统防烟排烟系统火灾自动报警系统（含联动控制）其他灭火系统进口产品复检情况自 验 意 见设计单位 单位盖章：年 月 日 施工单位单位盖章：年 月 日监理单位 单位盖章： 年 月 日建设单位 单位盖章： 年 月 日消防系统工程验收意见公安消防监督机构经办人签名参加验收有关单位负责人签名建筑内部装修工程装修部位装修面积m2装修材料防火保护措施顶 棚装修材料墙 面装修材料地 面装修材料房 间隔断材料固 定家 具装 饰织 物其 他装修材料其 他电器设备 情 况自验意见设计单位 单位盖章：年 月 日施工单位 单位盖章：年 月 日监理单位 单位盖章：年 月 日建设单位 单位盖章：年 月 日建筑内部装修工程验收情况验收意见公安消防监督机构经办人签名参加验收有关单位负责人签名备注第 12 页 共 12 页