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1、印制要求本申请书一式两份，必须采用双面套印，中缝骑马订装订，钉锯钉在折缝线上，钉脚平直、牢固（不受理左边距平订），成册后A4幅面，相关单位签章。(本页面不打印)甘肃省省级科技计划项目验收申请表项目名称项目编号承担单位起止时间 年 月 年 月项目负责人联系电话固定： 手机：Email：提供验收的技术文件清单附件1：甘肃省省级科技计划项目执行情况自评估报告附件2：甘肃省省级科技计划项目验收信息表附件3：甘肃省省级科技计划项目经费决算表结题形式o验收 o总结 o终止 申请单位意见该项目已按任务书规定内容完成，资料齐全，数据详实，现申请（结题形式）。 盖 章 年 月 日组织单位意见同意（结题形式）。
2、盖 章 年 月 日附件1：甘肃省省级科技计划项目执行情况自评估报告项目编号：_项目名称：_承担单位：_起止时间：_提交时间：_主 要 内 容一、任务书规定的研究任务、考核目标及主要技术经济指标。二、项目执行情况评价（包括目标、任务完成情况、解决的关键技术、取得的重大科技成果、专利情况、获得的各种奖励情况、整体水平及配套性以及项目完成后建成的试验基地、中试线、生产线，人才培养等情况）。三、成果转化、产业化情况以及所取得的直接效益和间接效益（经济、社会和环境效益），成果推广应用前景的评价。四、经费决算和经费使用评价。五、组织管理经验（侧重评价科技工作面向经济、社会发展、成果转化及产业化的经验）。六
3、、存在的问题。附件2：甘肃省省级科技计划项目验收信息表项目名称承担单位通讯地址邮 编完成情况1.达到预期指标 2.超过预期指标 3.未达到预期指标实际参加研究人员总计 人其中高级职称 人中级职称人初级职称人博士 人硕 士人主要成果新产品： 项新技术、新工艺： 项新材料： 种获专利 项 其中：国外发明专利 项 国内发明专利 项研究报告、论文 篇 其中：国内发表 篇，在国际上发表 篇示范点 个中试线 条生产线 种主要成果培养博士后 名培养博士 名培养硕士 名获奖 项 其中：部级 项 国家级 项应用情况成果转让合同数项成果转让合同额万元已商品化成果数项实际应用成果数项已获综合经济效益万元直接经济效益
4、新增产值万元新增利税万元出口创汇 万美元附件3：甘肃省省级科技计划项目经费决算表项目编号承担单位项目名称收 入支 出科 目实际数(万元)科 目总金额(万元)其中：省级科技计划拨款合 计合 计省级科技计划拨款1、设备费部门拨款2、材料费单位自筹3、测试化验加工费其 他4、燃料动力费5、差旅费6、会议费 7、合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他（含培训费）以上填报数据属实。承担单位负责人（签字）：财务负责人（签字）： 年 月 日 （公 章）注：1.部门拨款指本项目获得国家科技计划或其他部门财政资金资助；2.单位自筹包括单位自有资金用于本项目的投入，用于本项目的银行贷款等资金；3.设备费包括购置设备费、试制设备费、设备改造与租赁费。 6 编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页 共7页第 7 页 共 7 页