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1、黑龙江省生产一般劳动防护用品安全许可证审批表企业名称 法人代表 负 责 人 联系电话 通讯地址 邮政编码 联 系 人 填表日期年月日黑龙江省安全生产监督管理局制填表说明1、 填写要实事求是，不得弄虚作假；2、 申请书一律用钢笔填写，字迹清楚工整，不得涂改；3、 单位名称要与工商行政管理部门核发的企业法人营业执照名称一致；4、 所附资料：企业法人营业执照（复印件）；所经营的特种劳动防护用品生产许可证（复印件）；有关质量管理和技术管理方面的制度目录；护品经营单位基本情况表（见表1）；上年度经营护品情况统计表（见表2）；护品仓库储存情况统计表（见表3）；工作人员情况表（见表4）；按劳动防护用品经营资
2、格认证考核评分表要求认真填写自评分（见附录）。5、 填写附表时如纸张不够，可自行附页；6、 该表一式四份（单位公章复印无效）。企业名称企 业 的经济性质主管机关名称何时何部门发给的营业执照营业执照编号产品名称注册商标型号规格执行标准编号图纸来源主持产品鉴定的单位和时间附件：1、企业营业执照（复制件）2、产品鉴定书（复制件）及产品标准文件、技术文件3、企业有关质量管理和技术管理方面的制度目录4、企业基本情况表（表1）5、产品近三年生产销售情况表（表2）6、主要生产设备表（表3）7、主要工艺装备表（表4）8、主要检测设备。仪器及器具表（表5）9、产品例行试验和交收试验批次合格率汇总表（表6）10、
3、产品使用说明书（包括产品维护内容）、出厂合格证11、产品商标注册证（复制件，若无注册商标，此项可缺）企业直接主管机关意见（印）年月日11表1企业基本状况表企业名称主管部门企业开工年份企业各种工作人员统计数（人）职工总数管理人员技术人员其中：质量检验人员其中：高级工程师工程师助理工程师技术员技师六级工以上五级工四级工三级工以下面积数（平方米）设备数（台）企业占地面积建筑面积其中：生产面积生产设备总台数设备完好率（）其中：通用设备台数专用设备参数年份项目年年年总产值（万元）表2产品近三年生产、销售情况表年份型号规格内销数量（件）出口数量（件）出厂价备注国内销价（人民币：元）国外销价（美元）表3主要
4、生产设备表序号设 备 名 称型号规格数量（台）生产厂进厂日期完好状况备注表4主要工艺装备表序号工艺装备名称数量（件、套）用途完成日期技术状况备注表5主 要 检 测 设 备 、仪 器 及 器 具 表序号名称型号规格数量（台、套）生 产 厂精度等级完好状况备注表6产品例行试验和交收试验批次合格率汇总表产品名称：型号：标准代号：例行试验交收试验备 注例行试验日期例行试验组 或 批合 格组 批不合格组批组批合格率（）不合格项目月份交 验批 次合 格批 次不合格批次批次合格率（）表7地市安全生产综合管理部门审查意见（印）年月日省级认可的劳动防护用品检测检验机构检验意见（印）年月日省级安全生产监督管理部门
5、审批结论（印）年月日批准的安全生产许可证编号及有效期备注生产一般劳动防护用品安全许可证换证审查小组意见表审查中发现的主要问题提出的改进建议和要求审查考核结论备注生产一般劳动防护产品安全许可证换证抽样登记表产品名称生产企业企业法人产品标准企业地址电话邮编企业性质隶属单位产品注册商标样品名称型号数量封条编号样品代表批量抽样地点抽样时间抽样方式抽样人员姓名性别职务职称工作单位及通讯地址样品提供单位签章：年 月 日检验单位意见（印）年 月 日备注编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页 共13页表8生产一般劳动防护用品安全许可证换证审查小组人员名单成员姓名工作单位职务职称所学专业签名组长第 13 页 共 13 页