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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第62页 共62页安全施工监理用表目 录1、项目监理机构安全管理体系记录表2、安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表3、施工安全涉及强制性规定落实情况记录表4、安全监理专项活动登记表5、项目监理机构安全检查记录汇总表6、施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表7、建筑施工现场安全管理监理检查记录表8、施工安全管理资料监理检查记录表9、安全隐患整改跟踪记录汇总表10、安全隐患整改通知单11、安全隐患整改通知单回复12、安全隐患暂时停工通知书13、安全整改复工报审表14、施工安全监理月报表15、安全监理周报表16、施工安
2、全隐患监理快报表17、施工安全监理总结评价表18、施工单位安全管理体系审查登记表19、分包单位安全资格报审表20、专项施工安全方案与措施审查登记21、专项安全施工方案（技术措施）报审表22、特种作业人员安全资质审查登记23、施工安全教育培训、技术交底审查记录24、施工企业各级安全生产检查与验收登记表25、安全防护用品及钢管扣件使用报批表26、施工机械设备设施安全审查登记表27、施工机械设备设施安全报审表28、建筑工程起重机械检查表29、附着式升降脚手架使用前检查验收表30、附着式升降脚手架提升、下降前检查验收表31、安全旁站监理记录表32、施工安全事故监理分析报告表33、承包单位通用报审表项目
3、监理机构安全管理体系记录表 安监A-01工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理单位宜昌市工程建设监理有限责任公司监理发包备案通知书编号施工单位宜昌博高建筑工程有限公司监理企业安全管理机构姓 名资历、资格材料安全培训、岗位证书情况电 话企业负责人主管安全技术负责人项目监理机构安全监理组织总监总监代表专业监理工程师专（兼）职安全监理工程师安全监理制度方案措施编制计划记录填 表 说 明1、本表一式三份，监理单位、建设单位、安全监督机构各一份，工程开工前填报；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。3、随表应附相关人员资格、资历、授权委托等证明资料及工
4、作岗位分工与责任制度。安全监理规划、细则、方案、措施编制与实施登记表安监A-02工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理单位宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌博高建筑工程有限公司序号名 称编制时间审批时间责任人备注（修改记录）实施情况与问题记录： 记录人： 填 表 说 明1、本表一式一份，项目监理机构保存，以备监理单位、建设单位、安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构应如实、全面填写本表的内容，从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。3、随表应附相应安全监理规划、方案、措施等文件保存在项目监理机构（也可报建设单位、安全监督机构）。施工安全涉及强制性规定
5、落实情况记录表安监A-03工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理单位宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌博高建筑工程有限公司施工安全主控内容强制性规定的标准或规范及其条款号落实执行情况存在问题及整改记录： 记录人：填 表 说 明1、本表一式一份，由项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在监理过程中应如实、及时和全面填写本表的内容，以从国家法律、法规要求，和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。3、当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时，监理应发出整改通知书，督促相关方限期改正，仍
6、未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。安全监理专项活动登记表安监A-04工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理机构宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌市工程建设监理有限责任公司序号活 动 名 称参加人员情况与效果评价活动特别过程、情况及处理记录： 记录人：填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位、安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、安全专项评审、安全专项处理、安全专题会议、安全专题学习培训等等；3、项目监理机构在日常监理工作中，应重视专项安全监理活动，
7、并将所作的工作及成效填报本表，以体现监理水平和责任，对专项活动中发现的安全问题，及时签发整改通知单；4、安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时，表后应另附相应资料。项目监理机构安全检查记录汇总表安监A-05工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理单位宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌博高建筑工程有限公司序号检查日期形象进度存在安全隐患和整改要求情况文件编号、发出日期总监填表人填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查，将定量
8、考核与定性分析相结合，对危险性较大的工程作业定期巡查，通过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患，并填写本表，跟踪落实存在的问题；3、每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表（如安监A-06、安监A-07、安监A-08等），本表后应附各次检查纪录，填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、安全检查及日常安全监理过程中，监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。 施工安全技术方案、措施落实情况监理检查记录表安监A-06工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理机构宜昌市工程建设监理有限责任公司
9、施工单位宜昌博高建筑工程有限公司序号安全监理事项方案及审批手续程序是否完善实施过程安全交底是否充分督促实施及验收是否完善实施责任人是否明确存在问题记 录1发包与承包方签订的安全管理协议2总包对分包进场时的安全总交底3临时用电施工组织设计4桩基施工方案5脚手架施工方案6基坑施工方案7模板施工方案8塔吊搭、拆方案9施工电梯搭、拆方案10简易施工升降机装、拆方案11起重吊装方案及应急预案12落地操作平台搭、拆方案13悬挑钢平台施工方案14拆除爆破工程施工方案监理记录人： 总监理工程师： 填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监
10、理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对施工安全技术方案、措施落实情况进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。建筑施工现场安全管理监理检查记录表 安监A-07工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程检查范围监理单位宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌博高建筑工程有限公司应得分/实得分（总计满分值为100分)项 目 名 称 及 分 值安全管理(满分分值为10分)文明施工(满分分值为20分)脚手架(满分分值为10分)基坑支护与模板工程(满分
11、分值为10分)“三宝四口”防护(满分分值为10分)施工用电(满分分值为10分)物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)塔吊(满分分值为10分)起重吊装(满分分值为5分)施工机具(满分分值为5分)存在的主要问题记录监理意见总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工现场安全管理进行检查，对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知，未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情
12、况调整，以便切合实际。施工安全管理资料监理检查记录表 安监A-08工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理机构宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌博高建筑工程有限公司序号资料名称有或无共几页检查结果序号资料名称有或无共几页检查结果1安全管理目标13安全防护用品检查验收表2工程项目部管理人员名册表14模板工程安全检查验收表3安全生产技术措施的编制与交底15中小型施工机具检查验收表4文明施工资料16塔吊、简易施工升降机验收表5有关安全管理的会议纪要17外用电梯验收表6施工人员安全教育记录18施工机械防雷接地摇测记录7特种作业人员名册和操作证复印件19附着式升降脚手架准用证8安全生产检查制度及记录
13、20安全防护用品使用批准9企业自检的安全检查评分表21洞口临边防护措施检查记录10消防工作检查记录22高处作业防护措施检查记录11临时用电检查验收表23职工奖励、处罚登记12外脚手架分段检查验收表24安全站签发的检查意见、通知书等检查总评：参加检查人员签名： 总监理工程师： 年 月 日填表说明1、本表一式一份，项目监理机构保存；以备监理单位、建设单位和安全监督机构检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应对建筑施工安全管理资料进行检查，对存在的安全问题应及时签发整改通知；3、本检查表内的检查内容，项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。安
14、全隐患整改跟踪记录汇总表监A-09工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程监理单位宜昌市工程建设监理有限责任公司施工单位宜昌博高建筑工程有限公司序号发现安全问题或隐患时间安全问题或隐患情况与程度整改处理要求（发文编号、发出日期）解决问题的情况或结果总监填表人填 表 说 明1、本表一式一份，项目监理机构保存，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、监理机构在实施安全监理过程中，应通过各种安全监理活动关注施工安全，对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查，对发现施工中的安全问题和隐患，应签发安全隐患整改通知单或安全隐患暂时停工通知书，并填写本表，跟踪落实整改；3
15、、填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果，定期向总监理工程师报告；4、大型、技术复杂或危险性较大的工程项目，本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报，总监理工程师督促检查，项目监理部定期进行考核、总结与评价。安全隐患整改通知单监A-10工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号02致： 宜昌博高建筑工程有限公司 （承包单位） 2011年11月02日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：1、文明施工：钢管及周转材无序堆码，各类操作棚上方未用宣传条幅封闭。吸烟室内堆物，无灭火器材、凳子，无放烟头的设施。大门内外未绿化布置。部分原材料、半成品未挂牌施工。各类工具房、库房无标记。厕所内卫生差无人
16、打扫。工人及管理人员未佩戴胸卡，道路上的泥巴未清除。 2、起重机械班组：一区井架电线未穿管敷设预埋。3、瓦工班组：木工、钢筋车间地坪未做硬化。 4、焊工班组：对焊机正面无防护挡板。限于11年11月09 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总（安全）监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐
17、患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号安监隐整-001致：湖北华泰工程建设监理有限公司 我方接到编号 001 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 2013 年 04 月 05 日 8 时复查。 具体整改情况如下：1、钢雨篷斜拉杆两端普
18、通螺栓已全部替换为高强度螺栓2、已安装完钢雨篷使用普通螺栓合格证已报验。3、对钢雨篷已进行安全隐患排查工作，自检发现问题已整改。 4、钢雨篷施工时，作业区已设警戒线且禁止人通行，专职安全员跟班监督。 承包单位（章） 项目经理 2013年04月06日10时复查意见：安全监理工程师 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全隐患整改通知单回复，项
19、目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告；4、证据资料主要指整改方案、图片等。安全隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号安监隐整-002致：宜昌宏业工程项目管理有限公司 我方接到编号 监A-001 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请于 2013 年 04 月 14 日 9 时复查。 具体整改情况如下：1、已加强现场工人三宝安全教育，杜绝了工人在高空作业时未按规范系挂安全带的现象。2、施工现场吊装时已设置警戒线并有专职安全员跟
20、班监督。3、已完成了汽吊人员及汽吊设备相应证书的收集，已按要求报验。 承包单位（章） 项目经理 2013年04月13日16时复查意见：安全监理工程师 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员
21、应及时向建设单位和有关方面报告；4、证据资料主要指整改方案、图片等。安全隐患整改通知单监A-10工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号03致： 宜昌博高建筑工程有限公司 （承包单位） 2011年12月03日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：1、一区5-10轴屋面板周边侧模安装，未搭设操作平台。2、一区作业层楼面未满铺脚手板。3、进入楼内的通道口未搭设安全防护棚。4、电梯井内防护搭设不符合要求。 5、木工棚内大量锯末没有清理。6、灭火器为空瓶。7、工人进入现场不戴安全帽，不穿衣服较普遍。8、现场堆放杂乱，排水不畅。限于11年12月10 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总（安全）监理工
22、程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本
23、表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号安隐整-003致： 我方接到编号 03 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请 于 2011 年 12 月 11 日 9 时复查。 具体整改情况如下：一、一区5-10轴屋面板周边侧模安装时，已搭设操作平台。二、一区作业层楼面已满铺脚手板，进入楼内的通道口已搭设安全防护棚，电梯井内防护已按规范要求搭设。三、木工棚内的木屑已清理，空灭火器已退出施工现场，另已购置新灭火器。四、对工人已加强三宝安全教育，对不戴安装帽、不穿衣服者已采取拍照罚款形式。五、已加强现场文明
24、施工管理，现场材料分门别类，已按规定堆放，排水已通畅。 承包单位（章） 项目经理 2011年12月10日14时复查意见：安全监理工程师 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全隐患整改通知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单
25、位和有关方面报告；4、证据资料主要指整改方案、图片等。安全隐患整改通知单监A-10工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号04致： 宜昌博高建筑工程有限公司 （承包单位） 2012年03月22日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：1、变形缝、管道井、烟道预留洞口未设防护，有未封盖的现象。2、外架操作层未满铺跳板及安全兜网，安全网挂设不符合要求，操作层外架支设高度不符合要求。3、一区1-5至1-6轴区间外架未挂设安全网。4、局部区间外架缺立杆。5、开关箱前堆放材料，通道不畅。6、施工后均未做到工完场清，楼面未及时清理。7、操作层电梯井无安全防护。8、各楼层间兜网内有杂物。9、电焊作业时，未对安全网
26、加设防火措施。限于12年03月29 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总（安全）监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知
27、单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号安隐整-004致： 我方接到编号 04 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请 于 2012 年 03 月 30 日 9 时复查。 具体整改情况如下：一、变形缝、管道井、烟道预留洞口已加强防护，未封盖的地方均已封盖。二、外架操作层已满铺跳板及安全兜网，所有安全网均已按要求挂设，操作层外架支设高度已符合要求。三、一区1-5至1-6轴区间外架均已挂设安全网。四、缺立杆的
28、区间外架已补设立杆。五、开关箱前堆放的材料已移除，通道已畅通。六、施工后均已做到工完场清，楼面已得到及时清理。七、操作层电梯井已设安全防护。八、各楼层间兜网内杂物已清理。九、电焊作业时，已对安全网加设防火措施。 承包单位（章） 项目经理 2012年03月29日15时复查意见：安全监理工程师 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、施工单位接到监理发出安全隐患整改通知单后，要及时整改，整改完毕要及时填报本安全隐患整改通
29、知单回复，项目监理机构及时复审，以防止安全事故发生；3、施工单位对安全隐患整改通知单提出的整改要求不予落实的，不得进行下一道施工工序，监理人员应及时向建设单位和有关方面报告；4、证据资料主要指整改方案、图片等。安全隐患整改通知单监A-10工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号05致： 宜昌博高建筑工程有限公司 （承包单位） 2012年04月22日对本工地现场安全检查发现如下安全隐患：1、部分悬空模板未拆除。2、有工人在楼层搬运钢管、模板时随意抛掷的现象。3、1区升降机导线环未安装。安全兜网挂设不符合要求，破损部分未及时修复，部分危险部位未挂设安全兜网。4、外架上大量堆放钢管。5、部分钢管破裂或锈
30、蚀严重。6、部分小横杆搭设及竹跳板铺设不符合要求，探头跳板挑出长度过大。7、部分钢管端头未出扣件（仅伸入扣件3厘米左右）。8、采用扎丝绑扎兜网，且兜网未满铺。9、外脚手架操作人员普遍不佩戴安全带。限于12年04月29 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。总（安全）监理工程师（签章）： 年 月 日签收人： 职务： 签收日期： 年 月 日相关方跟踪处理记录：签名： 年 月 日填表说明1、本表一式二分，项目监理机构和施工单位各保存一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并考核项目监理机构履行安全监理责任情况；2、项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中，发现施工中存在安全事故隐患时，
31、应及时发出安全隐患整改通知单，要求施工单位限期整改，防止安全事故发生；3、安全隐患整改通知单签收人视不同情况应为项目经理、项目技术负责人或专职安全生产管理员；4、发出安全隐患整改通知单后，监理人员要在一定的期限内跟踪复查，并做好验证的记录，施工单位也要做好跟踪处理记录；5、本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。安全隐患整改通知单回复 安监A-11工程名称宜昌三峡物流园钢结构工程编号安隐整-005致： 我方接到编号 05 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了相应整改处理工作，请 于 2012 年 04 月 30 日 9 时复查。 具体整改情况如下：一、所有悬空模板均已拆除。二、已杜绝
32、在楼层搬运钢管、模板时随意抛掷的现象。三、一区升降机导线环已安装。安全兜网已按要求挂设，破损部分已得到修复，部分危险部位已挂设安全兜网。四、外架上堆放的钢管已移除。五、破裂及严重锈蚀的钢管已更换。六、小横杆及竹跳板均已按规范要求进行设置，探头跳板挑出长度已调整。七、已杜绝钢管端头未出扣件的现象。八、已杜绝采用扎丝绑扎兜网的现象，兜网已满铺。九、已杜绝架子工不佩戴安全带作业的现象，已对架子工加强三宝安全教育。 承包单位（章） 项目经理 2012年04月29日15时复查意见：安全监理工程师 年 月 日 时审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期：_年_月_日填表说明1、本表一式二份，施工单位和项目监理机构各保存一份