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1、 上 海 交 通 大 学 学 报(医 学 版)J o u r n a l o f S h a n g h a i J i a o t o n g U n i v e r s i t y(Me d i c a l S c i e n c e)V o 1 2 7 N 0 1 0 O c t 2 0 0 7 文章编号：0 2 5 85 8 9 8(2 0 0 7)1 01 2 3 2 0 3 背阔肌穿支皮瓣的临床应用 王善 良，李 圣 利，曹 卫刚。程 开祥(上海交通大学 医学院第九人 民医院整 复外科，上海2 0 0 0 1 1)临床 研 究 摘要：日的 探讨背阔肌穿支皮瓣在组织缺 损修 复中 的
2、应用价值。方 法 应 用背阔肌穿支皮瓣进行整 复手 术 2 1例，其 中面、颈 部修 复 8例；胸前创面和腋窝软组织缺损 3例；四肢创面修 复 1 0例。皮瓣游离 过程 中保 留胸背神经 和背 阔肌不受影 响，形 成单 纯 的穿 支皮瓣。本组 病例皮瓣大小为 6 a m8 a m1 5 a m 2 1 a m，其中带蒂移植 3例，游离移植 1 8例。结朵 皮瓣全部成 活，受 区修复外形满意。供区背 阔肌功能保 留完整，直接缝合或游 离植皮后外观均优于传 统背阔肌皮 瓣。结论 背 阔肌穿支皮 瓣最大 限度减 少了供区的损伤；皮瓣较 薄，克服 了传统 背阔肌肌皮瓣过分臃肿 的缺点，扩大 了应用范
3、围。关键词：背阔肌皮瓣；穿 支皮瓣；移植；显微外科 中图分类号：R 6 2 2 文献标志码：A Cl i n i c a l a pp l i c a t i o n o f l a t i s s i m u s do r s i pe r f o r a t o r f l a p W ANG Sh a n l i a n g，LI S he n g l i，CAO W e i g a ng，CHENG Ka i x i a n g (D e p a r t m e n t o f P l a s t i c&R e c o n s t r u c t i v e S u r g e r
4、y，T h e N i n t h P e o p l e S H o s p i t a l，S c h o o l of Me d i c i n e，S h a n g h a i J i a o t o n g U n i v e r s i t y，S h a n g h a i 2 0 0 0 1 l，C h i n a)Ab s t r a c t：Ob j e c t i v e T o s t u d y t h e c l i n i c a l a p p l i c a t i o n o f l a t i s s i mu s d o r s i p e r f o
5、 r a t o r f l a p i n t i s s u e d e f e c t r e p a i r M e t h o d s T h o r a c o do r s a l p e r f o r a t o r f l a ps we r e u s e d i n 2 1 c a s e s wi t h r e c o n s t r u c t i v e s u r g e r y，i n c l ud i n g 8 f a c i a l a n d c e r v i c a l r e pa i r，3 p r o t o t ho r a x wo u
6、n d r e p a i r a n d a x i l l a ry s o ft t i s s u e d e f e c t r e p a i r，a n d 1 0 l i mb w o u n d r e p a i r Th e f l a p s i z e r a r g e d f r o m 6 a m 8 a m t o 1 5 a m 2 1 a m，a n d 3 we r e p e di c l e d f l a p g r a fti ng a n d 1 8 f r e e g r a fti n gTh o r a c o d o r s a l n
7、 e rve a nd l a t i s s i mus d o r s i mu s c l e we r e f r ee f r o m hu r t d u r i n g t h e f r e e f l a p p r o c e d ur e，a n d s i mp l e p e r f o r a t o r f l a p wa s f or me d Re s ul t s Al l t h e p e r f o r a t o r f l a ps s u rvi v e d wi t h s a t i s f a c t o ry r e s u l t s
8、 Th e f un c t i o n o f l a t i s s i mu s d o r s i wa s we l l p r e s e rve d p o s t o pe r a t i v e l y，a n d b o t h di r e c t s u t u r e a n d f r e e g r a fti n g y i e l d e d b e t t e r ap p e a r a n c e t h a n t h e t r a di t i o na l l a t i s s i mu s d o r s i f l a p Conc l u
9、s i o n Co mpa r e d wi t h t he t r a di t i o n a l l a t i s s i mu s d o r s i f l a p，t h e l a t i s s i mus do r s i pe r f o r a t o r fla p i s c ha r a c t e r i z e d by t h e t hi nn e s s o f t i s s u e a n d mi ni ma l s a c r i f i c e o f d o n o r s t ruc t u r e wi t h t he p r e
10、s e rva t i o n o f t h o r a c o do r s a l ne rve a n d l a t i s s i mu s d o r s i mu s c l e，wh i c h h a s a n e x p an d e d a p p l i c a t i o n r a ng e Ke y wo r ds：l a t i s s i mus do r s i f l a p；p e r f o r a t o r f l a p；t r a n s pl a n t a t i o n；mi c ros u r g e ry 传统的背阔肌皮瓣是显微修
11、复外科最常用 的皮 瓣之一，可以根据 I临床需要 选择带蒂移植 或者游离 移植，多 采 用 肌 皮 瓣 或 者 肌瓣。但 背 阔 肌 皮 瓣 的 应 用存在两大缺点：一是用来覆盖创 面而非功能重建 手术时牺牲与胸背 动脉伴 行的胸背神经，会造成残 存背阔肌功能全部 或者大部分 的丧失；二是作 为肌 皮瓣移植修复面部及四肢暴露部位，外形较为臃肿，影响美观，往往术后需要多次修整。为 了克服 背 阔肌 移 植 的 上 述 不 足，最 大 限度 保 存背阔肌的功 能，并扩大背 阔肌皮瓣 的I临床适用 范 围，作者 自2 0 0 0年 3月起 设计应用背 阔肌穿支皮瓣 进行面部、颈部和肢体等组织缺损的整
12、复，取得 了良 好疗效。现回顾报道如下。1资料 与方 法 1 1 一般资料2 0 0 0年 3月一 2 0 0 5年 7月，I 临床应 用背 阔肌 穿支皮瓣 2 1例。患者男性 1 8例，女性 3 例；年龄 6 4 7岁，中位 年 龄 3 6岁。2 1例 中面、颈 部 修复 8例，胸前创面和腋窝软组织缺损 3例，四肢创 面修复 1 0例(上肢 3例，下 肢 7例)。本组 病例中 3 例为背阔肌穿支皮瓣带蒂移植覆盖同侧胸前和腋 窝 创面，其 他 1 8例 均 为 吻 合 血 管 的 显 微 外 科 游 离 移植。1 2 手 术方法 患者均 在全 身麻 醉下施 行手术。将患者置于 9 0。侧卧位
13、以利 于皮瓣解 剖。在术 区的 背部作腋窝中点与髂后上棘 的连线，此 即为背阔肌 前缘的表面标记。手术起始阶段沿背阔肌前缘 12 c m作一弧形 切 E l，分离时注意观察背阔肌前缘 的血管皮肤穿支，若存在予 以保护。然后在背 阔肌下 游离，显露胸 背 动脉 内、外侧支的走行方 向和位置；其后从背 阔肌的 前缘开始在背阔肌表面和皮下之 间分离寻找血管 的 作者简介：王善 良(1 9 4 8一)，男，上海人，副 主任 医师；电子信箱：b b w a n g o 1 1 1 h o t ma i l C O B。通讯作者：李圣 利，电子信箱：d r l i s h e n g l i s i n
14、a C O B o 维普资讯 http:/ 王善 良，等：背阔肌穿支皮瓣 的临床应 用 肌皮穿支。背阔肌靠近前缘 的皮肤往往有来 自胸背 动脉 较大 的 肌 皮 穿 支 供 养，分 离 过 程 中将 粗 大 的穿 支予以保留，并从穿 支的出肌处分离背 阔肌以确定 该穿支与胸背动脉分支的解剖关系。通常根据受区所需皮瓣 的大小，保 留 13支肌 皮血管穿支足以保证 皮瓣成活。确定要保留的穿支 之后，采用远近结合法解剖皮瓣血管蒂，即从胸背动 脉 的近端 向穿支方 向分离和穿支向胸背动脉主干方 向分离 相 结 合，最 后会 师 完 成 血 管 蒂 的 游 离。如 果 受 区需要的血管蒂长，则可 沿胸背
15、动脉一 直分离到 肩胛下动脉 以延长皮瓣血管蒂长度；反之，从保 留的 肌 皮 穿支起 分 离保 留 需 要 血 管 蒂 的 长 度 即可，并 可 缩短手术时间。背 阔肌 的运 动 神 经 为 胸 背 神 经，胸 背 神 经 与 胸 背动脉血管蒂伴行，进入肌 肉后 也常伴 行血管进行 分支，重要的是在游离血管蒂过程 中，将胸背神经与 血 管蒂 分离，以保 留背 阔肌 的功 能。2 结 果 2 1 总体 情 况 全组 2 1例 患 者，背 阔 肌 穿 支 皮 瓣 大小 范 围为 6 c m8 c m1 5 c m 2 1 c m。3例 带 蒂移 植和 1 8例游离移植全部成活，受区外形 满意，伤
16、口 一期愈合。供 区背阔肌功 能正常，6例皮 瓣宽度 在 8 c m以内者供区创面直接拉拢缝合，其他 1 5例在背阔 肌之上游离中厚皮片移植修复。与传统背阔肌皮瓣切 取后植皮相比，供区较为丰满，凹陷畸形不明显。2 2 典 型病 例 2 2 1 临 床 资 料：患 者，男 性，4 2岁。外 伤 性 左 下 颌和颈部瘢痕畸形，颈部旋转和后仰活动受限，左下 颌 凹陷，左侧下唇 向下牵拉。本次住 院手术之前 曾 行下 颌部 植 皮 和 颈 部 皮 肤 扩 张 术，因 存 在 颈 部 和 下 颌部皮肤缺损和较广 泛的瘢痕粘连，颈部功 能活动 和下 颌 凹陷 矫正 无 明显改 善。2 2 2皮瓣设计和手术
17、：设计右侧背阔肌穿支皮瓣 1 5 c m 1 0 c m；术 中解剖 背 阔肌前 缘胸 背 动脉 直接 皮 支和肌皮穿 支各一作为皮瓣 的供应血管，并完整 的 保 留胸 背 神经。皮 瓣 的 血 管蒂 胸 背 动 静 脉 与受 区 的 左侧颞浅动静脉行显微吻合。2 2 3 疗 效 观 察：术后 3个 月 患 者 恢 复 良好，因瘢 痕牵 拉造 成 的 颈 部 功 能 活 动 完 全 恢 复，左 下 颌 凹 陷 得 到矫正，下唇牵拉好转(图 13)。目前等待进一 步 整复。图 1 左下颌和颈部瘢痕 畸形整 复术前 F i g 1 Pr e-o p e r a t i v e vie w o f
18、s c a r d e f or mi t y i n l e ft ma n d i b u l a r a n d c e r v i c a l r e g i o n 图 2 背 阔肌 穿支皮瓣解剖游 离中 Fi g 2 I n t r a-op e r a t i v e a n at o my o f t h e l a t i s s i m u s d o r s i pe r f o r a t o r fla p 图 3术后 3个月皮 瓣外观 Fi g 3 Po s t-o pe r a t i v e v i e w a f t e r t hr e e mo n t h
19、 s 3讨 论 传统背阔肌皮瓣 的制备十分快 速和简便，由于 胸背血管和肩胛下血 管系统的解剖恒定，因而该皮 瓣十分可 靠。此 外，其 血 管蒂 比较 长，可 形成 肌皮 瓣、肌瓣，以及组合皮瓣，而且皮瓣所提供 的皮肤 面 积较 大，因此 自从 背 阔 肌 皮 瓣 游 离 移 植 成 功报 道 以来，已成为显微修复外科最常用的皮瓣选择之一。王炜n 统计 1 4的临床皮瓣应用是背 阔肌皮瓣，可 见其应用范围之广泛。但它有两大不足 限制了其临 床应用，一是背阔肌皮瓣偏厚，修复面、颈部 和肢 体 暴露部位时显得过 于臃肿，手 术后往往需要 多次修 薄手术；二是皮瓣切取 的同时，传统的解 剖方法不可
20、避免的将胸背 动脉和胸背 神经一 同切取，造成供 区 背 阔肌 功 能瘫痪。背 阔肌穿 支 皮瓣 的设 计 和应 用 克 服 了 上 述 背 阔 肌皮瓣 移 植 的 不 足，在 解 剖 皮 瓣 的 过 程 中将 胸 背 神 经和全部背阔肌予 以保 留，使背 阔肌的功能不 因皮 维普资讯 http:/ 上 海 交 通 大 学 学 报(医 学 版)瓣的切取而受到影 响。本 组 2 1例 背阔肌穿支皮瓣 手术中，胸背 神经主干均 与胸 背动脉血管蒂分离予 以保留，在胸背动脉和胸背神经存在交叉时，可在皮 瓣血管断蒂时予 以分开，但 因为胸背神经分支 往往 与胸背动脉血 管分支伴行，因此在分离肌皮穿 支
21、与 胸背动脉血管 蒂的过程 中，有 时不可避免 的会 剪断 胸背神经的个 别细支，但 因为胸背神经 主干和主要 分支存在，从 而使背 阔肌 的整体 功能不受影 响。此 外，在背阔肌穿支皮瓣供 区不能直接缝合时，因背阔 肌完整保 留游离植皮修 复后 比较平坦，避免 了供 区 术 后 的 凹陷 畸形。背阔肌穿支皮瓣与传统背 阔肌肌皮瓣 的另一个 不同点是：前者是真正意义上 的不带肌肉的皮瓣，皮 瓣厚度显著减薄，对修复体表暴 露部位 的缺损更 加 适用，延伸了背阔肌皮瓣的应用范 围。因此，背阔肌 穿支皮瓣是最大 限度的减少 了供 区的损 伤；同时 因 其皮瓣较薄，克服 了传统背 阔肌肌皮瓣过分臃肿
22、的 缺点。需要指出的是，本组实施面、颈部修复的 8例 患者，术后局部与周围组织 比较仍显臃肿，尚需要进 一步的修薄整复手术。胸背动脉 为背阔肌穿支皮瓣 的供应血管，它通 常有两种分支形式，一是靠近背 阔肌 前缘的直接皮 支，二是 经背 阔 肌肌 肉组 织 的肌 皮 支，如 果 术 中发 现 背阔肌前缘肌间隙有 比较粗大的直接皮支或者有经 背阔肌的肌皮穿支，那么切取携带 这些穿支 的皮瓣 就 比较便捷，因为前缘背阔肌肌层较薄，而且 比较容 易分离达到胸背动脉的主干血管。若未发现上述的 血管皮支，依据作者的经验，对应胸背动脉内外两大 分支的走行方 向，于肌层和皮下寻找肌皮穿支，保 留 较大的肌皮血
23、管穿支，解 剖对应 的胸背 动脉主干分 支。注意在保 留肌皮 穿支时，必要时 要保 留穿支周 围的小部分肌肉组织，以免其分离损伤和牵拉。血管蒂的解剖依受 区的需要而定。可 以在胸背 动脉的分支水平截取，也可包 含胸背动脉主干，甚至 向上延伸到肩胛下 动脉，通 过经背阔肌 肌肉组织 的 解剖可获得比传统背 阔肌皮瓣 更长的血管蒂。本组 病例最长 的血管蒂为 1 6 c m，最短为 5 c m，这大大方 便了其临床应用，增 加了手术设计 的灵 活性。背 阔 肌穿支皮瓣是在传统背阔肌皮瓣解剖基础上 的进一 步发展，它继承了背阔肌皮瓣 的设计特点，可以单独 应用也可组合设计，可 以和 肩胛下动脉 系统
24、 的其他 组织瓣一起组成不同的组合皮瓣。本组 病 例 背 阔 肌 穿 支 皮 瓣 最 大 为 1 5 c m 2 1 c m，术后皮瓣均成 活 良好。对 于背 阔肌穿支皮瓣 设计的安全范围，文献 报道不一。K i m L 5 曾认 为 一个背阔肌肌皮穿支设计的皮瓣以 2 5 c m宽为上 限；而近期 K i m 又有背 阔肌穿支皮瓣 1 5 c m 2 8 c m成 功移植的报道。作者认 为，关键是一个 肌皮穿 支能 供应多大范围 的皮瓣 目前 还无法界定，需要进一 步 的皮瓣解剖学研究 和临床资料 的积 累；而且穿 支的 粗细和穿支与血管蒂主干的距离，以及患者的年龄、全身状况等都可 能对 肌
25、皮穿支 的灌 注产生影响，从 而影响皮瓣 的成 活。但有一点是 肯定的，保 留肌皮 穿支越多，皮瓣的成活越可靠。背阔肌穿支皮瓣与传统的背阔肌皮瓣相 比也存 在不少缺点，首先是肌皮穿支位置的不确定性，增加 了手术 的难度和时 间。术前 的多普勒探查有助于 了 解皮瓣 的解 剖。此外，经肌 肉解 剖肌皮穿支需要 精细操作，切勿造成穿支和血管蒂的损伤。参 考文 献：1Ma x w e l l G P，S t u e b e r K，Ho o p e r s J E A f r e e l a t i s s i mu s d o r s i my o c u t a n e o u s fl a p
26、：c a s e r e p o r t J P l a s t R e c o n s t r S u r g，1 9 7 8，6 2(3)：4 6 2 4 6 6 2王炜 整形外科学 M 杭州：浙江科学技术 出版社，1 9 9 9：2 4 1 2 4 5 3An g l g i a n i C，G fi l l i D，S i e b e r t J L a t i s s i mu s d o r s i m u s c u l o c u t a n e O U S fl a p w i t h o u t m u s c l e J P l a s t R e c o n s t r
27、 S u r g，1 9 9 5，9 6(7)：1 6 0 8 1 61 4 4H w a n g J H，K i m E S，K i m K S，e t a 1 L a t i s s i mu s d o mi m u s c l e a n d i t s s h o r t p e r f o r a t o r b a s e d s k i n c o mp o u n d f r e e fl a p J A n n P l a s t S u r g，2 0 0 7，5 8(4)：3 8 1 3 8 7 5Ki m J T L a t i s s i m u s d o mi
28、p e rf o r a t o r fl a p s J C l i n P l a s t S u r g，2 0 0 3，3 0(3)：4 0 3 4 3 1 6Ki m J T T w o o p t i o n s f o r p e rf o r a t o r fl a p s i n t h e fl a n k d o n o r s i t e：l a t i s s i m u s d o r s i a n d t h o r a c o d o r s a l p e rf o r a t o r fl a p s J P l a s t R e c o n s t
29、r S u r g，2 0 0 5，l l 5(3)：7 5 5 7 6 3 7 G i u n t a R E，G e i s w e i d A，F e l l e r A MT h e v a l u e o f p r e 0 p e r a l i V e D o p p l e r s o n o g r a p h y for p l a n n i n g f r e e p e rf o r a t o r fl a p s J P l a s t Re-c o n s S u r g，2 0 0 0，1 0 5(7)：2 3 8 1 2 3 8 6 收稿 日期：2 0 0 70 50 9 本文编辑：王淑平 维普资讯 http:/