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1、全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症第1页，共17页，编辑于2022年，星期四一、概一、概 述述 n n第一、二次世界大战时休克与急性肾功能衰竭的防治 n n20世纪?0年代提出多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）概念，并进行临床和基础研究 n n全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS），SIRS 的提出第2页，共17页，编辑于2022年，星期四二、二、SIRS研究进展研究进展n n19911991年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议 “全身性炎症反应
2、综合征（全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory systemic inflammatory response syndromeresponse syndrome，SIRSSIRS）”n nSIRSSIRS可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多可由多种刺激因素引起，除感染因素外，尚可由许多非感染性病理因素引起。非感染性病理因素引起。n nSIRSSIRS可出现下列可出现下列2 2项（但不限于）以上临床表现。项（但不限于）以上临床表现。（1 1）体温：）体温：3838或或3690/min90/min。（3 3）呼吸增快：）呼吸增快：20/min20/min或过度换
3、气或过度换气PaCOPaCO2 232mmHg12109/L12109/L或或4109/L0.100.10。第3页，共17页，编辑于2022年，星期四SIRS与几个感染相关性概念的鉴别与几个感染相关性概念的鉴别n n全身性感染（全身性感染（sepsissepsis）：指全身性炎症反应是由感染引）：指全身性炎症反应是由感染引起。其诊断条件与诊断起。其诊断条件与诊断SIRSSIRS相同。换句话说，感染引相同。换句话说，感染引起的起的SIRSSIRS与与sepsissepsis同义。同义。n n严重全身感染（严重全身感染（severe sepsissevere sepsis）：指全身感染伴有器官功）
4、：指全身感染伴有器官功能不全，低灌流或低血压，低灌流或灌流异常可伴有（也能不全，低灌流或低血压，低灌流或灌流异常可伴有（也可没有）乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。可没有）乳酸中毒，少尿或急性意识障碍。n n全身感染性休克（全身感染性休克（septic shockseptic shock）：全身感染伴低血压，）：全身感染伴低血压，补充血容量后低血压依然存在，伴有灌流异常，病人应补充血容量后低血压依然存在，伴有灌流异常，病人应用正性收缩剂或升压药后可无低血压表现。用正性收缩剂或升压药后可无低血压表现。ACCP/SCCM联席会 1991年第4页，共17页，编辑于2022年，星期四SIRS的发生机制的发
5、生机制n n全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介质及全身性炎症反应综合征机体组织及细胞可释放许多炎性介质及细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素。细胞因子，这是构成多器官功能损害及衰竭的基本因素。n n 非感染性损伤，可以缺血再灌流损伤（非感染性损伤，可以缺血再灌流损伤（ischemia reperfusion ischemia reperfusion injuryinjury，I/RI/R）为例。）为例。I/RI/R对机体的刺激，首先导致组织与细胞对机体的刺激，首先导致组织与细胞的炎性介质表达，激活多形核白细胞（的炎性介质表达，激活多形核白细胞（PMNPMN）及血管内
6、皮细）及血管内皮细胞，被激活的胞，被激活的PMNPMN通过通过L-selectinL-selectin与内皮细胞的与内皮细胞的P-selectinP-selectin产生间产生间歇黏附及滚动，歇黏附及滚动，PMNPMN的的CDll/CDl8CDll/CDl8与内皮细胞的与内皮细胞的ICAM-1ICAM-1发生反应，发生反应，促使促使PMNPMN与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，与内皮细胞牢固粘连，在血管外趋化因子影响下，PMNPMN向血管外游走，向血管外游走，PMNPMN在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反在游走过程中释放蛋白酶、毒性氧反应产物等，导致组织损伤。应产物等，导致组织损伤。n
7、 n各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急性损各种感染与非感染性刺激对机体组织可造成直接损伤或急性损伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释伤，也可称之为原发性损伤。而由多种炎性介质及细胞因子释放引起的瀑布样炎症反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损放引起的瀑布样炎症反应，可造成机体组织间接损伤或慢性损伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往能左右伤，也可称之为继发性损伤，正是这些继发性损伤往往能左右危重病的转归及预后。危重病的转归及预后。第5页，共17页，编辑于2022年，星期四SIRS的发展阶段的发展阶段 n n最初阶段：机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质
8、及细胞最初阶段：机体对创伤或感染的反应是局部炎性介质及细胞因子的释放，这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞，因子的释放，这有助于创伤修复及增加对抗病原体的细胞，然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。然而细胞因子在微环境中的作用尚缺乏深入认识。n n第二阶段：此时仅有少量（难以检测）炎性介质及细胞因子释放第二阶段：此时仅有少量（难以检测）炎性介质及细胞因子释放到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能的体现，表现到血循环中去。局部细胞因子释放是机体防卫功能的体现，表现在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也受到刺激，这些都是在巨噬细胞及血小板数量增多，生长因子也受到刺激，这些都是急性反应
9、期机体防卫功能的体现，不应视为异常。机体通过炎性急性反应期机体防卫功能的体现，不应视为异常。机体通过炎性介质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网络调节机制达到对最介质的下调以及细胞因子的拮抗等复杂的网络调节机制达到对最初炎症反应的监控，实现伤口愈合，感染清除，内稳态恢复。如初炎症反应的监控，实现伤口愈合，感染清除，内稳态恢复。如果机体不能恢复内稳态，则将进入第三阶段。果机体不能恢复内稳态，则将进入第三阶段。n n第三阶段，严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子的有害作用第三阶段，严重全身反应开始，此时炎性介质及细胞因子的有害作用超过保护作用，当循环中充满炎性介质及细胞因子时，微血管壁完整超过保
10、护作用，当循环中充满炎性介质及细胞因子时，微血管壁完整性遭破坏，从而进入终末器官造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆性遭破坏，从而进入终末器官造成新的损伤，如果这些炎症不能被逆转，终将导致转，终将导致MODSMODS及至死亡。及至死亡。第6页，共17页，编辑于2022年，星期四SIRS与与 细胞因子、炎性介质细胞因子、炎性介质n n很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应很多学者提出中性白细胞及毛细血管内皮细胞在炎症反应中起着重要作用，中性白细胞及内皮细胞的黏附分子则对中起着重要作用，中性白细胞及内皮细胞的黏附分子则对它们起到调控作用，因此，对多种炎性介质、细胞因子、它们起到调控作用，
11、因此，对多种炎性介质、细胞因子、白细胞及内皮细胞黏附分子的深入研究具有重要意义。白细胞及内皮细胞黏附分子的深入研究具有重要意义。n n全身性炎症反应综合征（全身性炎症反应综合征（SIRSSIRS）或全身性感染）或全身性感染（sepsissepsis）病人的血循环中可发现许多细胞因子及炎性介）病人的血循环中可发现许多细胞因子及炎性介质存在。最早发现的内源性介质是质存在。最早发现的内源性介质是TNFTNF及及IL-1IL-1，以后陆，以后陆续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱颗粒产物，血小续发现了许多细胞因子，中性白细胞脱颗粒产物，血小板及其表面形成的凝血因子，补体片段，血小板激活因板及其表面形成的
12、凝血因子，补体片段，血小板激活因子及花生四烯酸衍生物，还有许多新的趋化因子子及花生四烯酸衍生物，还有许多新的趋化因子（chemokineschemokines）及细胞因子正在被发现或等待发现。）及细胞因子正在被发现或等待发现。第7页，共17页，编辑于2022年，星期四几个概念几个概念n n抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS）n n混合性拮抗反应综合征（mixed antagonistic response syndrome，MARS）SIRS,CARS,MARS and MODS第8页，共17页，编辑于2
13、022年，星期四三、多器官功能障碍综合征三、多器官功能障碍综合征（MODS）MODSMODS为同时或相继发生两个或两个以上器官急为同时或相继发生两个或两个以上器官急性功能障碍临床综合征，在概念上强调：（性功能障碍临床综合征，在概念上强调：（1 1）原发致）原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODSMODS；（；（2 2）致病）致病因素与发生因素与发生MODSMODS必须间隔一定时间（必须间隔一定时间（24h24h），常呈序），常呈序贯性器官受累；（贯性器官受累
14、；（3 3）机体原有器官功能基本健康，）机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。器官功能可望恢复。MODSMODS由于致病因素不同分为原发性和继发性两由于致病因素不同分为原发性和继发性两种种 。第9页，共17页，编辑于2022年，星期四多器官功能衰竭病死率与累及脏器数的关系多器官功能衰竭病死率与累及脏器数的关系 累及脏器数病死率（%）03130250603721004851005100第10页，共17页，编辑于2022年，星期四MODS的病因的病因 n n组织损伤n n感染n n休克n n 心脏、呼吸骤
15、停后 n n诊疗失误第11页，共17页，编辑于2022年，星期四MODS的发病机制的发病机制 n n微循环障碍 n n“缺血再灌注”损伤 n n炎性反应 n n胃肠道损伤 n n基因诱导假说 n n“两次打击”假说 第12页，共17页，编辑于2022年，星期四临床表现和诊断标准临床表现和诊断标准 MODSMODS的演变常为序贯性变化，多以某一器官开的演变常为序贯性变化，多以某一器官开始，尔后其他器官发生病变，呈多米诺效应始，尔后其他器官发生病变，呈多米诺效应（Domino effectDomino effect）。）。有关有关MODSMODS诊断标准国内外尚未统一，早在诊断标准国内外尚未统一，
16、早在19801980年年FryFry提出提出MOFMOF诊断标准：诊断标准：n n肺：机械通气支持肺：机械通气支持5 5天或天或5 5天以上，维持天以上，维持FiO240%FiO240%；n n肝：血清总胆红素肝：血清总胆红素34mol/L34mol/L，ASTAST、ALTALT正常值正常值2 2倍；倍；n n肾：血肌酐肾：血肌酐1761768mol/L8mol/L，不论其尿量多少；，不论其尿量多少；n n胃肠道：上消化道出血胃肠道：上消化道出血100mL100mL以上。以上。第13页，共17页，编辑于2022年，星期四MODS分期分期 器官系统器官系统1 1期期2 2期期3 3期期4 4期
17、期一般表现无明显体征病情相对稳定明显不稳定终末期表现心血管补液需求量增大高排容量依赖休克，心排出量减少、水肿心肌收缩力下降，血容量超负荷呼吸轻度呼吸性酸中毒呼吸增快，低碳酸血症，缺氧严重缺氧高碳酸血症，气压伤肾反应受限尿量固定，轻度氮质血症氮质血症少尿代谢胰岛素需要量增加严重分解代谢代谢性酸中毒，高血糖症严重酸中毒耗氧量增加肝实验室黄疸临床黄疽肝性脑病血液血小板减少，白细胞增加或减少凝血障碍幼稚细胞神经系统精神恍惚变化不定有一定反应昏迷第14页，共17页，编辑于2022年，星期四MODS的治疗的治疗 MODSMODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因
18、子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。p p改善心脏功能和血液循环改善心脏功能和血液循环p加强呼吸支持加强呼吸支持p p肾功能衰竭防治肾功能衰竭防治p p胃肠出血与麻痹和肝功能胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理衰竭处理 p pDICDIC防治防治p p营养与代谢管理营养与代谢管理 p p免疫与感染控制免疫与感染控制第15页，共17页，编辑于2022年，星期四MODS的预防的
19、预防 n n快速充分复苏，提高血压与心功，改善微循环，保证组织快速充分复苏，提高血压与心功，改善微循环，保证组织供血、供氧。供血、供氧。n n清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免避免SIRSSIRS和二重感染发生。和二重感染发生。n n维持胃肠功能，保证充分供氧，维持胃肠功能，保证充分供氧，H H2 2阻滞剂尽量避用。阻滞剂尽量避用。n n及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机呼吸机相关性肺炎相关性肺炎”发生。发生。n n重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。n n严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。第16页，共17页，编辑于2022年，星期四第17页，共17页，编辑于2022年，星期四