福州城镇居民参保缴费登记表.doc

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附件2全省医疗保障经办政务服务事项清单参考样表表1:城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表) 缴费所属年度:( 年)姓名 身份证件类型身份证件号码性 别男 女出生日期年 月联系电话开户银行银行户名银行账号户籍所在地(居住证登记地)省 市 区县(市) 街道(乡镇)村(社区) 通讯地址申请人身份(建议列选择项打勾,如中小学儿童 大学生 无业成年人等)财政补助对象(建议列选择项打勾,如低保 重残 低收入等)申请人或监护人以上信息填报真实,现申请参加城乡居民医保,并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式,以及每年规定的缴费时间。(签字) 年 月 日收件审核 经审核,符合城乡居民医保参保规定。 经审核,不符合城乡居民医保参保规定。经办人: (受理单位盖章) 年 月 日

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