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1、第二十四章抗菌药物的合理应用本讲稿第一页，共八十八页第一节第一节 概述概述一、一、基本概念基本概念（一）（一）化疗药物、抗生素、抗菌药物化疗药物、抗生素、抗菌药物：化疗药物抗微生物药抗寄生虫药抗肿瘤药抗菌药物抗真菌药抗病毒药应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗，简称化疗。化疗过程中所用药物称化疗药物。本讲稿第二页，共八十八页抗菌抗菌药药物是指能抑制或物是指能抑制或杀灭细杀灭细菌，用于菌，用于预预防和治防和治疗细疗细菌性感染的菌性感染的药药物，广物，广义义的的细细菌菌包括放包括放线线菌、衣原体、支原体、立克次体菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体。和螺旋体。抗生素抗生素(antib
2、iotics)antibiotics)是微生物是微生物(细菌、真菌和细菌、真菌和放线菌属放线菌属)的代谢产物，能杀灭或抑制其他的代谢产物，能杀灭或抑制其他病原微生物病原微生物、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，、肿瘤或寄生虫，包括天然抗生素，抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿抗生素的半合成衍生物以及化学方法合成的仿制品。制品。本讲稿第三页，共八十八页（二）（二）抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗菌谱、抗菌活性、化疗指数抗抗菌菌谱谱是是指指抗抗菌菌药药抑抑制制或或杀杀灭灭病病原原微微生生物物的的范范围围。窄谱抗菌药窄谱抗菌药和和广谱抗菌药。广谱抗菌药。抗菌活性抗菌活性是指是指药物抑制或杀灭细菌的能力
3、药物抑制或杀灭细菌的能力。抑菌药抑菌药和和杀菌药杀菌药。化疗指数化疗指数(chemotherapeutic index)chemotherapeutic index)一般一般用用动物实动物实验的验的LDLD5050/ED/ED5050或或LDLD5 5/ED/ED9595的比值表示的比值表示，是衡量化疗药物临是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数床应用价值和安全性评价的重要参数。本讲稿第四页，共八十八页（三）（三）药敏试验药敏试验测测定定抗抗菌菌药药物物在在体体外外对对病病原原微微生生物物有有无无抗抗菌菌作作用用的的方方法法，称为药物敏感试验，简称药敏试验。称为药物敏感试验，简称药敏
4、试验。最最低低抑抑菌菌浓浓度度(MIC)MIC)：药药物物能能够够抑抑制制培培养养基基内内细细菌菌生生长长的最低浓度；的最低浓度；最最低低杀杀菌菌浓浓度度(MBC)MBC)：药药物物能能够够杀杀灭灭培培养养基基内内细细菌菌的的最低浓度。最低浓度。药药物物常常用用量量时时达达到到的的平平均均血血药药浓浓度度超超过过MICMIC的的5 5倍倍以以上上，为为高高度度敏敏感感；相相当当于于或或略略高高于于MICMIC为为中中度度敏敏感感；低低于于MICMIC为为耐药。耐药。本讲稿第五页，共八十八页（四）（四）抗生素后效应抗生素后效应将将细细菌菌暴暴露露于于浓浓度度高高于于MICMIC的的某某种种抗抗菌
5、菌药药后后，再再去去除除培培养养基基中中的的抗抗菌菌药药，去去除除抗抗菌菌药药后后的的一一定定时时间间范范围围内内(常常以以小小时时计计)细细菌菌繁繁殖殖不不能能恢恢复复正正常常，这这种种现现象象称称为为抗抗生生素后效应素后效应(post-antibiotic effectpost-antibiotic effect，PAE)PAE)。抗抗菌菌药药物物在在初初次次接接触触细细菌菌时时有有强强大大的的抗抗菌菌效效应应，而而持持续续接接触触效效应应并并不不加加强强，必必须须间间隔隔一一定定的的时时间间才才会会再再次次起起效效，称称为为抗抗菌菌药药物物的的首首次次接接触触效效应应（first exp
6、ose effect）。氨氨基基糖糖苷苷类的首次接触效应明显。类的首次接触效应明显。本讲稿第六页，共八十八页二、二、抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制本讲稿第七页，共八十八页（一）（一）抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成：-内酰胺类，万古霉素类，磷霉素，内酰胺类，万古霉素类，磷霉素，杆菌肽，环丝氨酸杆菌肽，环丝氨酸。（二）（二）影响细胞膜通透性影响细胞膜通透性：多烯类抗真菌药多烯类抗真菌药(两性霉素两性霉素B B等等)可与真菌胞可与真菌胞浆膜上的麦角固醇结合，形成浆膜上的麦角固醇结合，形成“微孔微孔”或或“通道通道”；药物结构中的亲水基团药物结构中的亲水基团可与革兰阴性菌胞浆膜中磷脂的磷酰基形
7、成复合物可与革兰阴性菌胞浆膜中磷脂的磷酰基形成复合物，干扰膜的生物学功能干扰膜的生物学功能。（三）（三）抑制抑制细菌细菌蛋白质蛋白质的的合成合成：氯霉素、林可霉素类和大环内氯霉素、林可霉素类和大环内酯酯类抗生类抗生素素可可作用于作用于5050S S亚基亚基；四环素类和氨基糖四环素类和氨基糖苷苷类抗生素类抗生素可可作用于作用于3030S S亚基亚基。（四）（四）影响叶影响叶酸酸及核及核酸酸代谢代谢：磺胺类、甲氧磺胺类、甲氧苄啶苄啶抑制四氢叶抑制四氢叶酸的酸的合合成，导致核成，导致核酸酸代谢障碍代谢障碍。喹。喹诺酮类药物抑制诺酮类药物抑制DNADNA螺螺旋酶，阻碍细菌旋酶，阻碍细菌DNADNA复制
8、而产生杀菌作用。利福平抑制复制而产生杀菌作用。利福平抑制DNADNA依赖依赖性性RNARNA多聚酶多聚酶的活性的活性，阻碍，阻碍mRNAmRNA合成而杀灭细菌。合成而杀灭细菌。本讲稿第八页，共八十八页第二节第二节 常用的抗菌药物及药理学特点常用的抗菌药物及药理学特点一、一、-内酰胺类内酰胺类 （一）青霉素类（一）青霉素类 （二）头孢菌素（二）头孢菌素 （三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类本讲稿第九页，共八十八页G球菌球菌(A组和组和B组组溶血溶血链球菌球菌);杆菌杆菌(白喉杆菌，破白喉杆菌，破伤风杆菌等杆菌等);G球菌球菌(脑膜炎球菌膜炎球菌);其它病原体其它病原体(钩端、梅毒螺旋端、梅
9、毒螺旋体体、放线菌、放线菌)天然天然天然天然青霉素青霉素青霉素青霉素抗菌谱抗菌谱:（一）青霉素类（一）青霉素类适适应应症症:首选：溶血链球菌首选：溶血链球菌A A组组 、B B组感染，炭疽，组感染，炭疽，梅毒，鼠咬热等。梅毒，鼠咬热等。常用：大叶性肺炎、流脑常用：大叶性肺炎、流脑;破伤风，白喉破伤风，白喉（与抗毒素合用）（与抗毒素合用）;草绿色链球菌心内膜炎、草绿色链球菌心内膜炎、肠球菌性心内膜炎肠球菌性心内膜炎本讲稿第十页，共八十八页评价价优点：优点：1.对不少感染疗效好，甚至首选对不少感染疗效好，甚至首选 2.毒性小毒性小缺点：缺点：1.对对G杆菌无效；杆菌无效；2.耐药金葡菌达耐药金葡菌
10、达90；3.po无效；无效；4.可引起过敏反应可引起过敏反应天然天然天然天然青霉素青霉素青霉素青霉素本讲稿第十一页，共八十八页 双双氯西林西林(dicloxacillin)氟氟氯西林西林(flucloxacillin)氯唑西林西林(cloxacillin)苯苯唑西林西林(oxacillin)耐耐酶青霉素青霉素可以口服，对产酶金葡菌有效，可以口服，对产酶金葡菌有效，对对MRSA无效。无效。本讲稿第十二页，共八十八页广谱广谱青霉素青霉素阿莫西林、氨阿莫西林、氨苄西林、西林、匹氨西林匹氨西林等等 特点：特点：耐酸耐酸、不耐不耐酶、广广谱、对、对绿脓杆菌杆菌无效。无效。适适应症：主要用于症：主要用于G
11、杆菌感染杆菌感染氨氨苄西林西林：对肠球菌的作用优于青霉素：对肠球菌的作用优于青霉素阿莫西林阿莫西林：对多种细菌作用比：对多种细菌作用比氨氨苄西林西林强而强而迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属迅速，如肠球菌属，沙门菌属，布鲁菌属等。口服吸收比等。口服吸收比氨氨苄西林西林好。好。本讲稿第十三页，共八十八页抗假单胞菌抗假单胞菌广谱青霉素广谱青霉素羧苄西林西林(carbenicillin)磺苄磺苄西林西林(azlocillin)哌拉西林拉西林(piperacillin)呋呋苄西林西林(furbenicillin)特点：广特点：广谱、对绿脓杆菌有效杆菌有效、不耐酸不耐酸、不耐不耐酶。主要用于绿脓杆菌感
12、染，也用主要用于绿脓杆菌感染，也用于其他于其他G-杆菌感染。杆菌感染。本讲稿第十四页，共八十八页美西林美西林匹美西林匹美西林替莫西林替莫西林抗抗G-杆菌杆菌的青霉素的青霉素特点：主要作用于特点：主要作用于G-杆菌，杆菌，对肠杆菌科细菌作用较强。对肠杆菌科细菌作用较强。本讲稿第十五页，共八十八页（二）头孢菌素（二）头孢菌素(cephalosporins)cephalosporins)l第一代：第一代：头孢噻吩、吩、头孢氨氨苄、头孢唑啉啉l第二代：第二代：头孢孟多、孟多、头孢呋辛、辛、头孢克洛头孢克洛l第三代：第三代：头孢他定、他定、头孢曲松、曲松、头孢噻肟、头孢唑酮l第四代：第四代：头孢吡肟、吡
13、肟、头孢匹罗匹罗本讲稿第十六页，共八十八页第一代：对第一代：对G+G+菌作用强，对菌作用强，对G-G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对菌作用弱；对青霉素酶稳定，对-内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。内酰胺酶不稳定；有不同程度肾脏毒性。主要用于抗药金葡菌感染。主要用于抗药金葡菌感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。呼吸道，尿路感染，皮肤，软组织感染。第二代：对第二代：对G-G-菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对菌作用增强，对绿脓杆菌无效；对-内酰胺酶较稳定；内酰胺酶较稳定；肾脏毒性降低。肾脏毒性降低。主要用于治疗主要用于治疗G G性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、性杆菌所致的呼吸道、胆道感染泌、菌血
14、症，尿道感染。菌血症，尿道感染。第三代：对第三代：对G-G-菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对菌作用明显增强，对绿脓杆菌，厌氧菌有效；对-内酰内酰胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要胺酶高度稳定；对肾脏基本无毒性；脑脊液浓度提高。主要用于治用于治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、骨髓炎、肺炎，绿脓杆菌等严重感染。严重感染。第四代：对第四代：对G-G-菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。菌作用优于第三代，葡萄球菌，绿脓杆菌，厌氧菌。对酶高度稳定。对酶高度稳定。本讲稿第十七页，共八十八页头孢噻肟
15、头孢噻肟第三代对肠杆菌科，A、B组溶血性链球菌，肺炎球菌脑脊液浓度高本讲稿第十八页，共八十八页 头孢曲松头孢曲松第三代对肠杆菌科作用强，对流感杆菌，淋球菌，脑膜炎球菌为第三代中最强。半衰期长，8小时。脑脊液浓度高。本讲稿第十九页，共八十八页头孢他定头孢他定第三代第三代抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感肠杆菌科，肺炎球菌高度敏感淋球菌，脑膜炎球菌作用较强淋球菌，脑膜炎球菌作用较强头孢哌酮头孢哌酮抗绿脓杆菌作用强抗绿脓杆菌作用强胆道浓度高胆道浓度高难以透过血脑屏障难以透过血脑屏障本讲稿第二十页，共八十八页亚胺培南胺培南+西司他丁西司他丁（抑制抑制肾脏脱脱氢肽酶）帕尼培南帕尼
16、培南+倍他米隆倍他米隆美洛培南、比阿培南美洛培南、比阿培南碳青霉烯类碳青霉烯类（三）非典型（三）非典型-内酰胺类内酰胺类本讲稿第二十一页，共八十八页特点：特点：抗菌抗菌谱广：多数广：多数G、G的需氧菌、的需氧菌、厌氧菌。氧菌。包括耐包括耐药金葡菌、金葡菌、绿脓杆菌杆菌。抗菌力抗菌力强：高效，粒：高效，粒细胞缺乏病合并感染患者胞缺乏病合并感染患者往往有效。往往有效。耐耐药性少：性少：对对-内内酰胺胺酶高度高度稳定定，与其他与其他药无交叉耐无交叉耐药性性。不良反不良反应轻。不耐酸不能口服。不耐酸不能口服。碳青霉烯类碳青霉烯类本讲稿第二十二页，共八十八页本身无明本身无明显抗菌作用，但能抑制抗菌作用，
17、但能抑制内内酰胺胺酶。克拉克拉维酸酸舒巴坦舒巴坦他他唑巴坦巴坦-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂奥格奥格门汀汀：阿莫西林：阿莫西林+克拉克拉维酸酸泰泰门汀汀：替卡西林：替卡西林+克拉克拉维酸酸优力新力新：氨苄西林：氨苄西林+舒巴坦舒巴坦他他唑西林西林：哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦本讲稿第二十三页，共八十八页单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素对对-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定与青霉素无交叉过敏与青霉素无交叉过敏对需氧的对需氧的G-杆菌及绿脓杆菌作用强杆菌及绿脓杆菌作用强氨曲南氨曲南卡芦莫南本讲稿第二十四页，共八十八页二、大环内酯类、二、大环内酯类、林可霉素类和万古霉素林可霉素类和万古霉素本讲
18、稿第二十五页，共八十八页（一）新大环内酯类（一）新大环内酯类阿齐霉素阿齐霉素(azithromycin)肺炎支原体的作用是大肺炎支原体的作用是大环内酯类中最强的。环内酯类中最强的。t1/2为为23d。罗红霉素罗红霉素(roxithromycin)对肺炎支原体、衣原对肺炎支原体、衣原体有较强的作用体有较强的作用;t1/2为为 1214h克拉霉素（克拉霉素（clarithromycin）对对G+、嗜肺军团、嗜肺军团菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强菌、肺炎衣原体的作用是大环内酯类中最强.t1/2为为3.5-4.9h 本讲稿第二十六页，共八十八页特点：特点：抗抗G+G+菌作用与红霉素相似或稍差；
19、菌作用与红霉素相似或稍差；组织浓度高，半衰期长；组织浓度高，半衰期长；对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作对军团菌，支原体，衣原体，流感杆菌作用比红霉素强；用比红霉素强；不良反应少而轻；不良反应少而轻；化学性质稳定，不易被胃酸破坏。化学性质稳定，不易被胃酸破坏。本讲稿第二十七页，共八十八页林林 可可 霉霉 素素（lincomycinlincomycin）和和 克克 林林 霉霉 素素（clindamycinclindamycin）。）。骨骨组组织织浓浓度度高高，对对金金葡葡菌菌引引起起的的骨骨髓髓炎炎为为首首选药。选药。严重的不良反应为伪膜性肠炎。严重的不良反应为伪膜性肠炎。克克林林霉霉素素的的
20、吸吸收收，抗抗菌菌活活性性，毒毒性性，临临床床疗疗效均优于林可霉素。效均优于林可霉素。（二）（二）林可霉素类林可霉素类本讲稿第二十八页，共八十八页（三）万古霉素（三）万古霉素（VancomycinVancomycin）糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成糖肽类抗生素，抑制细胞壁合成耳毒性耳毒性，肾毒性，变态反应（红人综合症），肾毒性，变态反应（红人综合症）对对G+G+菌作用强：菌作用强：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌肠球菌严重的严重的G+G+菌感染：菌感染：MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌，对肠球菌，对-内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的伪膜内酰胺类抗生素过敏；其他抗生素引起的
21、伪膜性肠炎。性肠炎。本讲稿第二十九页，共八十八页三、氨基苷类三、氨基苷类甙元糖（含多个氨基）甙元糖（含多个氨基）天然药物：天然药物：链霉素、庆大霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星卡那霉素、西索米星 人工合成：妥布霉素、阿米卡星、人工合成：妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、小诺霉素奈替米星、小诺霉素本讲稿第三十页，共八十八页抗菌作用抗菌作用1.1.需氧需氧G G杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥杆菌，静止期杀菌药。绿脓杆菌：妥布霉素、阿米卡星、布霉素、阿米卡星、庆大霉素。庆大霉素。2.2.金葡菌金葡菌3.3.对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿对结核菌有效：链霉素、卡那霉素、阿 米卡星米卡星 各
22、药在常用剂量下抗菌活性大致相同。各药在常用剂量下抗菌活性大致相同。本讲稿第三十一页，共八十八页链霉素：兔热病，鼠疫，结核链霉素：兔热病，鼠疫，结核链霉素：兔热病，鼠疫，结核链霉素：兔热病，鼠疫，结核庆大霉素：庆大霉素：庆大霉素：庆大霉素：金葡菌，金葡菌，G-b感染感染妥布霉素（妥布霉素（妥布霉素（妥布霉素（TobramycinTobramycin）:绿脓杆菌感染及其他杆菌感染及其他严重的重的G-菌菌感染。感染。阿米卡星（阿米卡星（阿米卡星（阿米卡星（AmikacinAmikacin，丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 ）:金葡菌，金葡菌，G-b感染，耐庆大霉素菌株感染感染，耐庆大
23、霉素菌株感染西索米星（西索米星（西索米星（西索米星（SinsomicinSinsomicin）:作用强作用强,毒性也强。毒性也强。萘替米星（萘替米星（萘替米星（萘替米星（netilmicinnetilmicin）：对耳肾毒性最低者。对耳肾毒性最低者。小诺霉素小诺霉素（micronomicinmicronomicin）：中耳炎、胆道感染疗效好。中耳炎、胆道感染疗效好。耳肾毒性低耳肾毒性低。临床应用临床应用本讲稿第三十二页，共八十八页体内体内体内体内过过程程程程popo难吸收（难吸收（1%卡那霉素卡那霉素链霉素霉素西索米星西索米星庆大霉大霉素素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星 耳耳蜗神神经损害：耳
24、害：耳鸣、听力、听力、耳、耳聋 发生率：新霉素生率：新霉素卡那霉素卡那霉素阿米卡星阿米卡星西索米星西索米星庆大霉大霉素素妥布霉素妥布霉素链霉素霉素 亚临床耳毒性床耳毒性发生率达生率达1020本讲稿第三十四页，共八十八页耳毒性发生机制及防治耳毒性发生机制及防治机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能机制：损害了内耳柯蒂器毛细胞功能 1.1.避避免免与与增增加加其其耳耳毒毒性性的的万万古古霉霉素素、镇镇吐吐药药、呋呋塞塞米米、依依他他尼尼酸酸及及甘甘露露醇醇等等合合用用，避避免免与与能能掩掩盖盖其其耳耳毒毒性性的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。的苯海拉明、美克洛嗪、布可立嗪等抗组胺药合用。2.
25、2.注意耳鸣、眩晕等早期症状注意耳鸣、眩晕等早期症状3.3.检查高频音听电图、眼震颤电图检查高频音听电图、眼震颤电图4.4.根据肾功能调整剂量，监测血药浓度根据肾功能调整剂量，监测血药浓度本讲稿第三十五页，共八十八页 肾毒性毒性 发生率：生率：新霉素新霉素卡那卡那霉素霉素妥布霉素妥布霉素链霉素霉素 年年老老、剂量量过高高以以及及合合用用两两性性霉霉素素B、杆杆菌菌肽、头孢噻吩吩、环丝氨氨酸酸、多多粘粘菌菌素素B或或万古霉素可增加万古霉素可增加肾毒性的毒性的发生。生。本讲稿第三十六页，共八十八页神神经肌肉阻断作用肌肉阻断作用 引起神经肌肉麻痹，引起神经肌肉麻痹，严重可致呼吸停止严重可致呼吸停止
26、机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止机制：与突触前膜钙结合部位结合，阻止 钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯钙离子参与乙酰胆碱的释放。可用新斯的的 明治疗。明治疗。肾功能肾功能、Ca2+、肌松药、重症肌无肌松药、重症肌无 力可诱发或加重症状。力可诱发或加重症状。本讲稿第三十七页，共八十八页过敏反敏反应130 较少少见，发生率：新霉素生率：新霉素链霉素霉素卡那霉素、卡那霉素、阿米卡星阿米卡星庆大霉素、妥布霉素大霉素、妥布霉素 本讲稿第三十八页，共八十八页四、四、四四环素素类 及氯霉素及氯霉素（一）四环素：（一）四环素：天然：天然：四四环素、土霉素素、土霉素、金霉素金霉素半半 合合 成成：多多 西
27、西 环 素素（强 力力 霉霉 素素）、米米诺霉素霉素。本讲稿第三十九页，共八十八页v适应症：适应症：立克次体感染、羔虫病、斑疹立克次体感染、羔虫病、斑疹伤寒寒、支原支原体肺炎体肺炎、鹦鹉热、回、回归热、霍乱、霍乱、敏感菌引起的泌尿敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、道、呼吸道、胆道、消化道消化道轻症感染症感染。阿米巴痢疾阿米巴痢疾（土霉素土霉素）。）。v药动学：药动学：口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多口服吸收不完全、有限度、易受食物和含多价阳离子影响价阳离子影响；分布广泛，易沉淀于骨和牙分布广泛，易沉淀于骨和牙组织、进入胎儿循入胎儿循环和乳汁、不易和乳汁、不易进入入脑脊液脊液。v不良反应：
28、不良反应：二重感染二重感染；影响骨、牙生影响骨、牙生长的的；孕孕妇肝肝脏损害害。本讲稿第四十页，共八十八页半合成四环素特点半合成四环素特点长效高效。多西环素（长效高效。多西环素（8-10小时）；小时）；米诺环素（米诺环素（13-20小时）小时）吸收不受食物影响。受离子的影响。吸收不受食物影响。受离子的影响。多西环素多西环素大部分以结合或络合的无活大部分以结合或络合的无活性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群性代谢产物由粪便排泄，故对肠道菌群无影响，肾无影响，肾功能不全时仍可使用。功能不全时仍可使用。抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环素的抗菌活性强，对耐青霉素、耐四环素的金葡菌。金葡菌。本讲稿第四十一页
29、，共八十八页（二）氯霉素（二）氯霉素（ChloramphenicalChloramphenical）p广谱：似四环素，对广谱：似四环素，对G G细菌尤佳（对伤细菌尤佳（对伤寒、副伤寒杆菌最强）；寒、副伤寒杆菌最强）；对对G G球菌不及球菌不及青霉素、四环素。青霉素、四环素。p不良反应：粒细胞不良反应：粒细胞、可逆性红细胞、可逆性红细胞、再障、急性循环衰竭（灰婴综合征）、再障、急性循环衰竭（灰婴综合征）、二重感染二重感染 、过敏：皮疹，血管神经性水、过敏：皮疹，血管神经性水肿、胃肠反应。肿、胃肠反应。本讲稿第四十二页，共八十八页(一）喹诺酮类一）喹诺酮类五、合成抗菌药五、合成抗菌药 一代一代一代
30、一代：萘啶酸：萘啶酸 （19621962）二代二代二代二代：吡哌酸：吡哌酸(Pipemidic acid,PPA)Pipemidic acid,PPA)（19741974）三代三代三代三代：氟喹诺酮类：氟喹诺酮类 （19791979）诺氟沙星诺氟沙星 、环丙沙星环丙沙星 、氧氟沙星氧氟沙星 、左氧氟沙星左氧氟沙星 、洛美沙星洛美沙星 、氟罗沙星氟罗沙星 、司帕沙星司帕沙星 、莫西沙星、莫西沙星 、吉米沙星、吉米沙星 、加替沙星加替沙星 、帕珠沙星帕珠沙星本讲稿第四十三页，共八十八页抗菌作用抗菌作用1、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有、抗菌作用：杀菌药，对静止期、繁殖期细菌均有杀菌作用
31、杀菌作用；抗菌谱广，对多种抗菌谱广，对多种G、G_细菌有效，细菌有效，对对G_杆菌的作用比对杆菌的作用比对G 强；抗药性少，与其它强；抗药性少，与其它抗菌药无交叉抗药性。抗菌药无交叉抗药性。敏感菌：多数敏感菌：多数G_杆菌、绿脓杆菌、以及金葡菌、杆菌、绿脓杆菌、以及金葡菌、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原体、表葡菌；环丙沙星对衣原体、支原体、TB亦有亦有效。效。可变敏感菌：溶血链球菌，肺炎可变敏感菌：溶血链球菌，肺炎链球菌，粪肠球菌。链球菌，粪肠球菌。耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，拟耐药菌：厌氧球菌，梭菌属，拟杆菌属。杆菌属。本讲稿第四十四页，共八十八页机制机制 （一）抑制细菌拓扑异构酶（一）抑制细
32、菌拓扑异构酶1 1DNADNA回旋酶（回旋酶（DNA gyraseDNA gyrase）：）：喹诺酮类抗喹诺酮类抗G G-的重要靶点的重要靶点 2 2拓扑异构酶拓扑异构酶IVIV（topoisomerase IVtopoisomerase IV）喹诺酮类抗喹诺酮类抗G G+的重要靶点的重要靶点 （二）诱导（二）诱导DNADNA的错误复制、抑制的错误复制、抑制RNARNA和蛋白质和蛋白质合成合成 抑制A亚基A：断链、再连接B：交换，ATP水解本讲稿第四十五页，共八十八页本讲稿第四十六页，共八十八页1、口服口服吸收快，吸收快，F值：诺氟沙星30一50，环丙沙星50一74，氧氟沙星、洛美沙星90。同
33、服抗酸药如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+等导致喹诺酮药物生物利用度下降。药动学特性：药动学特性：本讲稿第四十七页，共八十八页2、分布广：、分布广：大多数氟哇诺酮类的Vd很大，为80100 L。离子化程度低，血浆蛋白结合率低及水溶性高，这些待征均促使其向血管外部转运。泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道泪腺、唾液腺、胃肠道、泌尿生殖系统和呼吸道的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。的粘膜以及心、肺组织的浓度非常高。感染组织比正常组织高，能渗入巨噬细胞和其他吞噬细胞中。但血药峰浓度不高，一般在脑脊液中浓度不高。本讲稿第四十八页，共八十八页培氟沙星以肝清除为主。培氟沙星以肝清除为主。氧氟沙星
34、、洛美沙星以肾清除为主。氧氟沙星、洛美沙星以肾清除为主。诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、斯帕沙星则肝、肾消除均为重要途径。肾消除均为重要途径。体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟体内消除较慢，有效浓度维持时间较长。其中培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星沙星、洛美沙星、氟罗沙星T T 很长。很长。肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星肾功能下降者诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星或芦氟沙星T T 1/21/2延长延长2 2倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长倍，氧氟沙星或左氧氟沙星可延长4 4倍。倍。3、体内消除：肝脏代谢和肾脏排泄体内消除：肝脏代谢和
35、肾脏排泄本讲稿第四十九页，共八十八页不良反应不良反应1 1、胃肠反应、胃肠反应 2 2、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫、神经系统：头痛、头晕、失眠、偶尔抽搐（癫痫史者不宜用）痫史者不宜用）3 3、过敏：药疹、瘙痒、红斑、过敏：药疹、瘙痒、红斑、光敏反应光敏反应(洛美洛美沙星，培氟沙星、沙星，培氟沙星、司氟沙星司氟沙星），应避免阳光直射。），应避免阳光直射。4 4、肝脏毒、肝脏毒性：转氨酶升高性：转氨酶升高 5 5、肾脏毒性、肾脏毒性6 6、幼年动物的、幼年动物的关节软骨有损害关节软骨有损害，孕（乳）妇、幼儿童不宜用孕（乳）妇、幼儿童不宜用7 7、其他、其他 。本讲稿第五十页，共八十八
36、页u诺氟沙星：诺氟沙星：口服生物利用度口服生物利用度为为35%45%35%45%，尿、粪中浓度尿、粪中浓度较高，主要用于泌尿道和肠道感染。较高，主要用于泌尿道和肠道感染。u氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆氧氟沙星：肺炎支原体，奈瑟菌病，结核杆菌。尿、胆汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中汁、痰液中浓度高（胆汁中为血中7 7倍）。左氧沙星。倍）。左氧沙星。u培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于培氟沙星：抗菌谱同诺氟沙星，抗菌活性低于 诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑诺氟沙星，生物利用度高，可通过炎症脑 膜进入脑脊液。泌尿道及其他（脑膜炎）膜进入脑脊液。泌尿道及其他（脑膜炎）感染
37、。感染。环丙沙星：高效、广谱，体外环丙沙星：高效、广谱，体外 抗菌活性最强。口服生物利用抗菌活性最强。口服生物利用 度不高。度不高。本讲稿第五十一页，共八十八页（二）磺胺类抗菌药（二）磺胺类抗菌药（二）磺胺类抗菌药（二）磺胺类抗菌药本讲稿第五十二页，共八十八页广谱，慢效抑菌A组链球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，淋球菌，鼠疫耶氏菌，诺卡菌属沙眼衣原体，疟原虫，卡氏肺孢子虫，弓形虫局部应用药物对绿脓杆菌有效支原体，立克次体，螺旋体无效本讲稿第五十三页，共八十八页谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸 +二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶二氢叶酸合成酶 二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原
38、酶 二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶 二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸 四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸四氢叶酸 +对氨苯甲酸对氨苯甲酸对氨苯甲酸对氨苯甲酸 一碳单位一碳单位一碳单位一碳单位（PABA)PABA)核酸合成核酸合成核酸合成核酸合成 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类 甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶（TMP)TMP)增强抗菌作用增强抗菌作用增强抗菌作用增强抗菌作用 扩大抗菌谱扩大抗菌谱扩大抗菌谱扩大抗菌谱 延缓耐药性延缓耐药性延缓耐药性延缓耐药性磺胺增效剂脓液、坏死组织、普鲁卡因本讲稿第五十四页，共八十八页肠道易吸收类：口服吸收完全；血浆蛋白结合率2595；肝脏乙酰化代谢或与葡萄糖醛酸结合。碱性尿
39、中易溶解、乙酰化产物难溶解本讲稿第五十五页，共八十八页 1.肾损害肾损害 易在尿中沉积易在尿中沉积 防治措施：防治措施：服等量服等量NaHCO3，以增加溶解度，以增加溶解度 多饮水，加速排泄多饮水，加速排泄 2.过敏反应过敏反应 3.血液系统反应血液系统反应 首先白细胞减少首先白细胞减少 4.其它其它 胃肠道反应，胃肠道反应，CNS反应，肝脏毒性反应，肝脏毒性本讲稿第五十六页，共八十八页1.1.1.1.全身性感染全身性感染全身性感染全身性感染短效短效 t1/224h 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶(SMD)少用少用中效中效10ht1/2 24h 磺胺嘧啶磺胺嘧啶(SD)和磺胺甲恶唑和磺胺甲恶唑(SM
40、Z)SD 流脑首选流脑首选蛋白结合率低蛋白结合率低 SMZ 泌尿道、消化道和呼吸道感染泌尿道、消化道和呼吸道感染 与甲氧苄啶合用与甲氧苄啶合用 磺胺增效剂：磺胺增效剂：磺胺增效剂：磺胺增效剂：甲氧苄啶甲氧苄啶TMP t1/211h 本讲稿第五十七页，共八十八页2.2.2.2.肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(sulfasalazine)(sulfasalazine)抗菌：磺胺吡啶；抗菌：磺胺吡啶；5 5氨基水杨酸：抗炎、免疫抑制。氨基水杨酸：抗炎、免疫抑制。治疗非特异性结肠炎（溃疡性结肠炎）。治疗非特异性结肠炎（溃疡性结肠炎）。3.3.3.3.外用药外用药外用药外用药 磺
41、胺嘧啶银磺胺嘧啶银(SD-Ag)(SD-Ag)和磺胺米隆和磺胺米隆(SML)(SML)烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染烧伤、创伤伴绿脓杆菌感染 磺胺醋酰磺胺醋酰(SA)(SA)无刺激性、穿透力强，治疗无刺激性、穿透力强，治疗眼疾眼疾本讲稿第五十八页，共八十八页（三）呋喃类呋喃妥因：广谱，耐药少不交叉。泌尿系统感染。呋喃唑酮（痢特灵）：肠道感染：肠炎，痢疾，霍乱。/胃十二指肠溃疡。本讲稿第五十九页，共八十八页（四）甲硝唑1 1抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。抗滴虫、抗阿米巴原虫、抗厌氧菌作用。脆弱类杆菌，破伤风梭菌，幽门螺杆菌，艰难梭菌厌厌氧氧菌菌脑脑膜膜炎炎、幽幽门门螺螺杆杆菌菌引引起起的的消消化
42、化性性溃溃疡疡、四四环环素素致致假假膜膜性性肠肠炎炎、与与抗抗毒毒素素合合用治疗破伤风。用治疗破伤风。2 2用用药药期期间间和和停停药药一一周周内内，禁禁用用含含乙乙醇醇饮饮料料（乙乙醛脱氢酶）醛脱氢酶）3 3孕妇禁用孕妇禁用 本讲稿第六十页，共八十八页第三节第三节 抗菌药物应用的基本原则抗菌药物应用的基本原则1.严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。严格掌握抗菌药物应用指征，避免滥用。2.根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。根据病原菌和药敏试验结果选用抗菌药物。3.根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药根据药物的抗菌作用特点和药代动力学特点选择药物。物。4.制定适当的给药方案。制定适当
43、的给药方案。5.重视综合性治疗措施。重视综合性治疗措施。6.加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变加强对常见感染性疾病的病原菌及其耐药性变迁的监督。迁的监督。7.对抗菌药物的使用实行分级管理制度。对抗菌药物的使用实行分级管理制度。本讲稿第六十一页，共八十八页一、不同的人群及生理病理状态一、不同的人群及生理病理状态新新新新生生生生儿儿儿儿：故故药药物物用用量量比比按按体体重重计计算算者者略略高高；给给药药间间期期比成人长；比成人长；出生出生3 30d0d期间期间,宜按日龄而调整剂量或给药间期。宜按日龄而调整剂量或给药间期。毒毒性性较较大大的的药药物物，主主要要经经肾肾排排泄泄的的药药物物应应尽
44、尽量量避避免；免；氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉氯霉素，磺胺药，氨基糖苷类，万古霉 素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免素，多粘菌素类，四环素等应尽量避免 应用，氟喹诺酮类不宜使用。应用，氟喹诺酮类不宜使用。本讲稿第六十二页，共八十八页老年人：老年人：老年人：老年人：选用杀菌药物；选用杀菌药物；选选用用毒毒性性低低，用用量量宜宜偏偏小小，根根据据肾肾功功能能情况给予调整。情况给予调整。尽尽量量避避免免使使用用毒毒性性大大的的抗抗菌菌药药物物,氨氨基糖苷类、万古霉素。基糖苷类、万古霉素。本讲稿第六十三页，共八十八页孕妇：孕妇：孕妇：孕妇：妊娠期间用药量应略高于常用量；妊娠期间用药量应略高于常用
45、量；宜选用毒性低，无致畸作用的药物如宜选用毒性低，无致畸作用的药物如；四四环环素素类类，磺磺胺胺类类，TMPTMP，乙乙胺胺嘧嘧啶啶，甲甲硝硝唑唑，利利福福平平，金金刚刚烷烷胺胺等等有有致致畸畸作作用用，妊妊娠娠期期须须禁用。禁用。本讲稿第六十四页，共八十八页肾功能减退：肾功能减退：肾功能减退：肾功能减退：药动学特征的改变；药动学特征的改变；药物及代谢产物的毒性；药物及代谢产物的毒性；肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。肾功能减退的程度以及抗菌药物对肾脏的毒性。通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏通常应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有损害的两性霉素有损害的两性霉素B B、万古霉素、环丝氨
46、万古霉素、环丝氨酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类酸、氟胞嘧啶、氨基糖苷类和多粘菌素类等抗菌药。等抗菌药。本讲稿第六十五页，共八十八页肝肝肝肝功能减退：功能减退：功能减退：功能减退：肝功能减退对该类药物的药动学影响；肝功能减退对该类药物的药动学影响；肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。肝病时该类药物发生毒性反应的可能性。肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排肝功能严重受损时，对在肝脏代谢而由肾脏排泄的泄的-内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、内酰胺类（哌拉西林，头孢哌酮等）、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用，对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯
47、霉素、对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉四环素类、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素素B B、酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。本讲稿第六十六页，共八十八页病因未查明的严重感染，免疫功能低下者并发严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重感染如感染性心内膜炎；多种细菌引起的混台感染如肠穿孔引起的腹膜炎；较长期用药细菌合可能产生耐药者(如结核病)；联合用药后毒性较强的药物用量可以减少。二、二、联联 合合 应应 用用本讲稿第六十七页，共八十八页三、三、耐药性耐药性（一一）产产生生灭灭活活酶酶或或钝钝化化酶酶：-内内酰酰胺胺酶酶；氨
48、氨基基糖糖苷苷类类钝钝化化酶酶(包包括括乙乙酰酰转转移移酶酶、磷磷酰酰转转移移酶酶和和核核苷苷转转移移酶酶三三种种)；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化酶。；氯霉素乙酰转移酶；红霉素酯化酶。（二二）降降低低细细胞胞壁壁/膜膜的的通通透透性性：绿绿脓脓杆杆菌菌某某些些菌菌株株失失去去其其外外膜膜上上的的特特异异通通道道孔孔蛋蛋白白OprDOprD后后可可导导致致对对亚亚胺胺培培南南耐耐药药；质质粒粒介介导导的的细细胞胞膜膜通通透透性性下下降降使使四四环环素素类类、氯氯霉素、磺胺类和某些氨基苷类难以进入细胞内。霉素、磺胺类和某些氨基苷类难以进入细胞内。本讲稿第六十八页，共八十八页（三）（三）改变靶改变靶
49、部部位位：细菌核糖体细菌核糖体3030S S亚基亚基S12S12蛋白质中一个氨基蛋白质中一个氨基酸酸被替代被替代，致使致使细细菌菌对链霉素的亲和力降低而耐药对链霉素的亲和力降低而耐药；金葡菌；金葡菌PBPPBP转变为转变为PBPPBP2a2a导导致对致对-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。（四）（四）药物主动外排系统药物主动外排系统(active efflux system)active efflux system)四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。四环素、氯霉素、红霉素和喹诺酮类。（五）（五）改变代谢途径改变代谢途径：对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的对氨苯甲对磺胺类药物耐药的细菌可能产生较多的
50、对氨苯甲酸酸（PABAPABA）或直接利用外源性叶或直接利用外源性叶酸酸。本讲稿第六十九页，共八十八页1.肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌(PRP)，高度耐药和多重耐药菌株，仅对头孢曲松(头孢三嗪)、头孢噻肟及万古霉素低度敏感。2.金黄色葡萄球菌：青霉素耐药率极高,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，对万古霉素仍然敏感（下降）。3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌：对甲氧西林和苯唑西林耐药很常见,且 已有耐万古霉素的表皮葡萄球菌。本讲稿第七十页，共八十八页4.肠球菌：耐万古霉素的肠球菌(VRE)常见。仅有20%30%的VRE对壁霉素敏感。5.G-b、肠杆菌科菌属：产超广谱内酰胺酶(ESBL)菌株。