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1、第五章利尿药与脱水药第五章利尿药与脱水药本讲稿第一页，共四十四页 作用于肾脏，促进电解质和水作用于肾脏，促进电解质和水 的排出，增加尿量，消除水肿。的排出，增加尿量，消除水肿。本讲稿第二页，共四十四页学习目标学习目标 利利尿尿药药是是一一类类广广泛泛应应用用于于治治疗疗各各种种水水肿肿、高高血血压压和和慢性心衰等疾病的药物。慢性心衰等疾病的药物。脱脱水水药药利利用用其其渗渗透透性性利利尿尿用用于于脑脑水水肿肿等等疾疾病病的的治治疗。疗。本本章章学学习习的的重重点点是是呋呋塞塞米米、氢氢氯氯噻噻嗪嗪的的作作用用、应应用用、不不良良反反应应及及防防治治，比比较较各各类类利利尿尿药药、脱脱水水药药的
2、的作作用用特特点，学会本类药物的用药护理。点，学会本类药物的用药护理。本讲稿第三页，共四十四页主要内容主要内容1.利尿药利尿药（1）利尿药的作用部位与分类）利尿药的作用部位与分类（2）呋呋塞塞米米和和氢氢氯氯噻噻嗪嗪的的药药理理作作用用、临床应用及其不良反应临床应用及其不良反应（3）氨氨苯苯蝶蝶啶啶、螺螺内内酯酯和和阿阿米米洛洛利利的的利尿作用特点及其临床应用利尿作用特点及其临床应用2.脱水药脱水药甘露醇甘露醇的药理作用及其临床应用的药理作用及其临床应用本讲稿第四页，共四十四页第一节第一节 利尿药利尿药一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础（一）增加肾小球的滤过（一）增加肾小球的
3、滤过 （二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收 （三）影响肾小管和集合管的分泌（三）影响肾小管和集合管的分泌 二、常用的利尿药二、常用的利尿药 （一）高效能利尿药（一）高效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药本讲稿第五页，共四十四页一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 尿尿的的生生成成包包括括肾肾小小球球的的滤滤过过、肾肾小小管管和和集集合合管管的的重重吸吸收收及及分泌。分泌。（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过本讲稿第六页，共四十四页 肾肾小小球球滤滤过过的的液液体体（原原尿尿）成成人人每每天天约约180L1
4、80L，但但每每日日排排出出的的终终尿尿仅仅为为12L12L，可可见见99%99%以以上上的的原原尿尿被被肾肾小小管管和和集集合合管管重重吸吸收收，所所以以利利尿尿药药对对肾肾小小球球滤滤过过的的影影响响临临床床实实际意义不大。际意义不大。本讲稿第七页，共四十四页（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收1.1.近曲小管：近曲小管：6570%Na6570%Na+被重吸收被重吸收.2.2.髓髓袢袢升升支支粗粗段段：3035%3035%NaNa+被被重重吸吸收收,水水的的再再吸吸收收，NaClNaCl的再吸收依赖管腔膜的再吸收依赖管腔膜K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同转运
5、系统。共同转运系统。3 3、远远曲曲小小管管和和集集合合管管:510%Na:510%Na+被被重重吸吸收收。远远曲曲小小管管近近端端在在管管腔腔膜膜K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共共同同转转运运系系统统介介导导下下重重吸吸收收原原尿中尿中10%Na10%Na+。本讲稿第八页，共四十四页656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-N
6、aClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+303035%Na35%Na+被重吸收被重吸收本讲稿第九页，共四十四页本讲稿第十页，共四十四页（三）影响肾小管和集合管的分泌（三）影响肾小管和集合管的分泌 近近曲曲小小管管、远远曲曲小小管管和和集集合合管管均均有有分分泌泌功功能能，主主要要分分泌泌H H+和和K K+，均均与与小小管管内内NaNa+进进行行交交换换。此此外外，远远曲曲小小管管还还分分泌泌NHNH3 3可可与与H H+及及ClCl-结结合合成成NHNH4 4ClCl排排出出。NaNa+-K-K+交交换换由由醛醛固固酮酮促促进进，螺螺内内酯酯拮拮抗抗醛醛固固酮酮的的作作用用，可
7、可引引起起排排NaNa+留留K K+而而利利尿尿。因因为为H H+是是由由H H2 2COCO3 3分分解解形形成成的的，具具有有抑抑制制碳碳酸酸酐酐酶酶活活性性的的药药物物乙乙酰酰唑唑胺胺可可因因H H2 2COCO3 3合合成成养养活活，而而使使H H+浓浓度度降降低低抑抑制制NaNa+-H-H+交交换换，使使NaNa+重重吸吸收收减减少少而而呈呈现利尿作用。现利尿作用。本讲稿第十一页，共四十四页二、常用利尿药的分类、作用部位及机制二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋氨苯喋啶啶远曲小管及集合远曲小管及集合管管竞争醛
8、固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换 低效低效 利尿药利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重吸收的重吸收 高效高效 利尿药利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药氢氯氢氯噻嗪噻嗪远曲小管近段远曲小管近段(皮皮质部质部)中效中效 利尿药利尿药 本讲稿第十二页，共四十四页高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)呋塞米呋塞米【
9、药物作用药物作用】1 1、利尿作用、利尿作用：快、强、短：快、强、短 机机制制-抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段NaNa+-2Cl-2Cl-K K+共共同同转转运运体体（与与ClCl-共共同同竞竞争争该该载载体体的的ClCl-结结合合部部位位），使使NaNa+、ClCl-重重吸吸收收，从从而而影影响响肾肾脏的稀释和浓缩功能。脏的稀释和浓缩功能。利利尿尿时时Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-的的排排出出显显著著增增加加，还还抑抑制制Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+的的重重吸收。吸收。易引起易引起：低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。本讲稿第十三页，共四十四
10、页2 2、扩张血管、扩张血管（1 1）扩张）扩张肾血管肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2 2）扩张小静脉）扩张小静脉-回心血减少；回心血减少；扩张小动脉扩张小动脉-降低外周阻力，减轻心脏负荷。降低外周阻力，减轻心脏负荷。从而降低左心室充盈压，减轻肺水肿。从而降低左心室充盈压，减轻肺水肿。本讲稿第十四页，共四十四页【临床应用临床应用】1.1.严重水肿。严重水肿。2.2.急性急性肺水肿和脑水肿肺水肿和脑水肿。3.3.急、慢性急、慢性肾衰竭肾衰竭。4.4.加加速速某某些些毒毒物物的的排排泄泄：长长效效巴巴比比妥妥类类、水水杨杨酸酸类类、溴溴化化物物、氟化物和碘
11、化物等中毒。氟化物和碘化物等中毒。5.5.高钙血症高钙血症：抑制：抑制Ca2+Ca2+的重吸收，降低血钙。的重吸收，降低血钙。本讲稿第十五页，共四十四页【不良反应不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱低低血血容容量量、低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低氯氯性性碱碱血血症症及及低低血血压压，长期应用可引起低血镁。长期应用可引起低血镁。预防：补充钾盐预防：补充钾盐，或加服留钾利尿药，或加服留钾利尿药螺内酯。螺内酯。缺镁可诱发缺钾，两者同时存在，必须先纠正低血镁。缺镁可诱发缺钾，两者同时存在，必须先纠正低血镁。本讲稿第十六页，共四十四页2.2.耳耳毒毒性性注注意意！眩眩晕晕、耳耳鸣鸣、听听力力
12、减减退退或或暂暂时时性性耳耳聋聋避避免免与与氨氨基基苷苷类类（链链霉霉素为代表）抗生素合用。素为代表）抗生素合用。3.3.高尿酸血症高尿酸血症诱发或加重痛风。诱发或加重痛风。本讲稿第十七页，共四十四页4.4.胃胃肠肠道道反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻、大大剂剂量量可可出出现现胃胃肠肠道道出出血。血。5 5、其其他他：偶偶致致皮皮疹疹、嗜嗜酸酸细细胞胞增增多多、白白细细胞胞及及血血小小板板减减少少等过敏反应和骨髓抑制等。等过敏反应和骨髓抑制等。本讲稿第十八页，共四十四页【实战演习实战演习】最佳选择题最佳选择题1.1.呋塞米利尿的主要作用部位是呋塞米利尿的主要作用部位是A.A.远曲小管近端
13、远曲小管近端 B.B.远曲小管远端远曲小管远端C.C.肾小管髓袢升支粗段肾小管髓袢升支粗段 D.D.集合管集合管E.E.肾小球肾小球本讲稿第十九页，共四十四页2.2.关于呋塞米的不良反应，下列哪项是错误的关于呋塞米的不良反应，下列哪项是错误的A.A.高钾血症高钾血症 B.B.耳毒性耳毒性 C.C.低氯性碱血症低氯性碱血症 D.D.高尿酸血症高尿酸血症 E.E.胃肠道反应胃肠道反应本讲稿第二十页，共四十四页3.3.治疗急性肺水肿的药物是治疗急性肺水肿的药物是A.A.氢氯噻嗪氢氯噻嗪 B.B.螺内酯螺内酯 C.C.氨苯蝶啶氨苯蝶啶 D.D.呋塞米呋塞米 E.E.阿米洛利阿米洛利本讲稿第二十一页，共
14、四十四页（二）中效利尿药（二）中效利尿药氢氯噻嗪（双克）氢氯噻嗪（双克）【药理作用药理作用】1.1.利尿作用利尿作用机制：机制：1 1）抑抑制制远远曲曲小小管管近近端端Na+-Cl-Na+-Cl-同同向向转转运运系系统统,抑抑制制氯氯化化钠和水的重吸收。钠和水的重吸收。本讲稿第二十二页，共四十四页肾肾小小球球 肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位肾脏泌尿生理及利尿药的作用部位Na+2ClK+Na+2ClK+Na+K+Na+Cl乙酰唑胺乙酰唑胺呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类氨苯喋啶氨苯喋啶本讲稿第二十三页，共四十四页2 2）轻度抑制碳酸酐酶，使）轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+H+-Na+交换减弱而利尿。交
15、换减弱而利尿。3 3）减少尿酸排泄，促进）减少尿酸排泄，促进Ca2+Ca2+重吸收重吸收及促进及促进Mg2+Mg2+的排出。的排出。本讲稿第二十四页，共四十四页2.2.降压作用降压作用早期早期通过利尿、血容量减少而降压；通过利尿、血容量减少而降压；长长期期排排钠钠较较多多，血血管管对对儿儿茶茶酚酚胺胺类类敏敏感感性性降降低低，血血 管扩张。管扩张。3.3.抗利尿作用抗利尿作用似乎矛盾？似乎矛盾？明明显显减减少少尿尿崩崩症症患患者者的的尿尿量量及及口口渴渴症症状状，机机制制不不明明，可可能因能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。本讲稿第二十五页，共四十四页本讲稿
16、第二十六页，共四十四页【临床应用临床应用】1.1.水水肿肿：轻轻、中中度度心心源源性性水水肿肿的的首首选选药药物物，也也是是慢慢性性心心功功能能不全的主要治疗药物之一。不全的主要治疗药物之一。2.2.高血压。高血压。3.3.尿崩症。尿崩症。本讲稿第二十七页，共四十四页【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱低低血血钾钾、低低血血钠钠、低低血血氯氯等等，其其中中低低血血钾钾较较常常见见，应应补补钾钾，或合用留钾利尿药。或合用留钾利尿药。可引起血氨升高可引起血氨升高肝硬化者慎用肝硬化者慎用，以防肝昏迷。，以防肝昏迷。2.2.高尿酸血症高尿酸血症痛风患者慎用痛风患者慎用。3.3.代谢变化代谢
17、变化糖尿病、高脂血症患者慎用。糖尿病、高脂血症患者慎用。4 4、其他、其他本讲稿第二十八页，共四十四页小结小结慎用氢氯噻嗪的慎用氢氯噻嗪的4 4种情况：种情况：A.A.痛风痛风B.B.糖尿病糖尿病C.C.高脂血症高脂血症D.D.肝肾功不全肝肾功不全本讲稿第二十九页，共四十四页（三）低效利尿剂（三）低效利尿剂1.1.氨苯蝶啶氨苯蝶啶留钾利尿药留钾利尿药作作用用于于远远曲曲小小管管远远端端和和集集合合管管，直直接接阻阻滞滞管管腔腔Na+Na+通通道道而而减减少少Na+Na+的的重重吸吸收收；同同时时抑抑制制Na+-K+Na+-K+交交换换，使使钠钠的的排出增加而利尿，同时排出增加而利尿，同时伴有血
18、钾升高。伴有血钾升高。本讲稿第三十页，共四十四页利利尿尿作作用用弱弱，常常与与噻噻嗪嗪类类排排钾钾利利尿尿药药合合用用治治疗疗顽顽固固性性水肿。水肿。本讲稿第三十一页，共四十四页2.2.阿米洛利阿米洛利保钾利尿药中作用最强保钾利尿药中作用最强，无降压作用。，无降压作用。常与排钾利尿药合用常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。治疗顽固性水肿。本讲稿第三十二页，共四十四页3.3.螺内酯（螺内酯（安体舒通安体舒通）作作用用在在远远曲曲小小管管和和集集合合管管，结结构构与与醛醛固固酮酮相相似似，竞竞争争性性与与胞胞浆浆中中的的醛醛固固酮酮受受体体结结合合，拮拮抗抗醛醛固固酮酮的的排排钾钾保保钠钠作作用用排
19、钠留钾利尿。排钠留钾利尿。本讲稿第三十三页，共四十四页本讲稿第三十四页，共四十四页【临床应用】【临床应用】作用弱而缓慢。常与其他利尿药合用。作用弱而缓慢。常与其他利尿药合用。1.1.主主要要用用于于醛醛固固酮酮升升高高的的顽顽固固性性水水肿肿肝肝硬硬化化（肝肝脏脏灭灭活活醛醛固固酮酮能能力力减减弱弱）及及肾肾病病综综合合征征（肾肾脏脏疾疾病病继继发发内内分分泌泌紊紊乱，醛固酮增多）。乱，醛固酮增多）。2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 利尿、维持钾平衡、逆转组织重构作用。利尿、维持钾平衡、逆转组织重构作用。本讲稿第三十五页，共四十四页【不良反应】【不良反应】1.1.高血钾高血钾保钾排钠。保钾
20、排钠。2.2.性激素样副作用。性激素样副作用。3.3.头痛、困倦与精神紊乱等。头痛、困倦与精神紊乱等。本讲稿第三十六页，共四十四页本讲稿第三十七页，共四十四页第二节第二节 脱水药脱水药本讲稿第三十八页，共四十四页甘露醇甘露醇【药理作用药理作用】1.1.脱水作用：脱水作用：降低颅内压和眼内压降低颅内压和眼内压。2.2.利尿作用：利尿作用：组组织织脱脱水水血血容容量量增增加加，肾肾小小球球滤滤过过率率提提高高。通通过过肾小管时又不被重吸收肾小管时又不被重吸收减少水重吸收减少水重吸收渗透性利尿。渗透性利尿。本讲稿第三十九页，共四十四页【临床应用临床应用】1.1.脑水肿：首选。脑水肿：首选。2.2.青
21、光眼：急性发作及手术前降眼压。青光眼：急性发作及手术前降眼压。3.3.急性肾衰竭：与强效利尿药合用。急性肾衰竭：与强效利尿药合用。本讲稿第四十页，共四十四页螺内酯临床常用于治疗螺内酯临床常用于治疗A.A.脑水肿脑水肿 B.B.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭C.C.醛固酮增高引起的水肿醛固酮增高引起的水肿 D.D.尿崩症尿崩症E.E.高血压高血压 本讲稿第四十一页，共四十四页能抑制尿液的稀释和浓缩过程，产生强大利尿作用的是能抑制尿液的稀释和浓缩过程，产生强大利尿作用的是A.A.呋塞米呋塞米 B.B.氢氯噻嗪氢氯噻嗪C.C.高渗葡萄糖高渗葡萄糖D.D.山梨醇山梨醇E.E.甘露醇甘露醇本讲稿第四十二页，共四十四页对呋塞米特点描述，错误的是对呋塞米特点描述，错误的是A.A.降低肾脏的稀释和浓缩功能降低肾脏的稀释和浓缩功能B.B.排出大量等渗尿液排出大量等渗尿液C.C.过度利尿可导致低血钾过度利尿可导致低血钾D.D.长期大量静脉给药有耳毒性长期大量静脉给药有耳毒性E.E.具有抗尿崩症的作用具有抗尿崩症的作用本讲稿第四十三页，共四十四页治疗脑水肿的首选药物是治疗脑水肿的首选药物是A.A.甘露醇甘露醇 B.B.螺内酯螺内酯C.C.呋塞米呋塞米D.D.阿米洛利阿米洛利E.E.氢氯噻嗪氢氯噻嗪本讲稿第四十四页，共四十四页