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1、牙体牙髓病学学习重点及提纲牙体牙髓病学学习重点及提纲第一章第一章概概 述述一、学习重点一、学习重点1掌握牙体牙髓病学和龋病的定义和特征。2掌握龋病的好发部位：好发牙、好发牙面。3熟悉龋病流行病学的评价方式及流行趋势：患病率、发病率、龋均。4熟悉龋病学的研究内容。5了解牙体牙髓病学发展简史和龋病的历史。6了解现代人龋病流行情况。二、学习提纲二、学习提纲（一）（一）牙体牙髓病学1概念牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的一门学科。2研究内容牙体牙髓病学包括龋病学、牙体硬组织非龋病疾病和牙髓病学，涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗
2、和预防各个方面。3发展简史(1)公元前 14 世纪的殷墟甲骨文中已发现将龋病以象形文字的“虫”字和“齿”字合并组成龋字的记录。(2)公元前 3 世纪，我国最早的医学著作内经中有记载针灸止牙痛的方法。(3)三国时代(公元 220265 年)魏稽康著的养生论有“齿晋而黄”的描述，是我国有较早的有关氟牙症的资料。(4)公元 911世纪，我国最早使用植毛牙刷。(5)唐代苏恭新修本草中有关银膏补牙的记载，其配方近似目前临床上广泛使用的银汞合金。(6)汉代张仲景著金贵要略有用雄黄治疗小儿龋齿痛的论述。(7)明代薛已出版我国第一部口腔医学专著口齿类要。(8)1949 年以后，我国口腔医学教育体系借鉴前苏联的
3、学科系统，临床口腔专业课程仅分为口腔内科学、口腔外科学、口腔修复学三大学科。(9)80 年代后，我国大批口腔医学人才赴西方发达国家学习、进修，经过近10 年的学习、探索，结合我国实际情况，于 1996 年在武昌召开的全国规划教材会议上，正式将传统的口腔内科学分化为牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学三个学科，加上已经分化出来的儿童口腔医学和口腔预防医学，口腔内科学涵盖的内容已实现了较为合理的彻底分化，与国际口腔教育体系基本接轨。4发展趋势(1)随着科学技术的不断发展，口腔设备不断更新，其他口腔科配套设备，如超声根管设备、激光治疗机等新手段也层出不穷。(2)新材料的不断问世，使传统口腔医学治疗手
4、段得到创新，备洞程序减少，效果更加舒适、美观。(3)口腔诊室环境的改变，极大的减轻患者手术的痛苦(4)新的防龋手段如被动免疫及主动免疫疫苗的研制，最终将会使龋病在人类中消失，随着龋病发病率的下降，牙髓病也必将逐渐减少。（二）龋病的定义和特征1概念：龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。致龋的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物、牙所处的环境等。牙体硬组织基本病理变化是无机物脱矿和有机物分解。2龋病的临床特征：牙体硬组织在色、形、质各方面均发生改变。(1)初期，牙龋坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变，牙透明度下降，致龋釉质呈白垩色。(2)继而，病变部位有色素
5、沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。(3)随着无机成分脱矿、有机成分破坏的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损，形成龋洞。3龋病的危害(1)引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症，严重影响全身健康。(2)破坏咀嚼器官的完整性，影响消化功能，儿童时期还影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。(3)龋病及其继发病作为一个病灶，引起远隔脏器疾病。4龋病的历史(1)19 世纪末，Miller 提出化学细菌学说来解释龋病病因。(2)G.V.Black 提出窝洞分类标准。(3)20 世纪 60 年代 Keyes 提出龋病三联因素学说概念，随后发展为四联因素学说。(4)新的学科的发展，人的认
6、识增加，龋病有所下降。(5)免疫防龋研究。5龋病学的研究内容：涉及龋病发生的多种因素。(1)细菌及牙菌斑(2)宿主的抵抗力(3)细菌代谢的底物（三）龋病的流行病学1评价方法(1)患病率：反映龋病存在或流行的频率。(2)发病率：在某一特定观察期间，可能发生龋病的一定人群新发生龋病的频率。(3)龋均：每个患者所患龋齿的均数。它反映了龋病的严重程度，常用的指数是DMF 指数，又分为 DMFT 指数和 DMFS 指数。乳牙的记录用 dmf 指数，又分为 dmft 和 dmfs 指数。2龋病的好发部位(1)好发牙：在恒牙列中，患龋率由高到低依次是下颌第一磨牙、下颌第二磨牙、上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、前
7、磨牙、第三磨牙、上颌前牙、下颌前牙。在乳牙列中，患龋率由高到低依次是下颌第二乳磨牙、上颌第二乳磨牙、第一乳磨牙、乳上前牙、乳下前牙。(2)好发牙面：由高到低依次是咬合面、邻面、颊面。3现代人龋病流行情况及流行趋势最新资料及流行病学报告显示，西欧、北美等发达国家由于口腔预防保健措施的普及和摄氟量的增加，龋病发病一直处于下降趋势，而包括中国在内一些发展中国家，龋病仍呈缓慢上升趋势。在我国，由于饮食习惯改变，缺乏口腔卫生保健，儿童及青少年患龋率和龋均上升幅度较大，此发展趋势应引起我国口腔医务工作者的关注。(熊世江)第二章第二章病因及发病过程病因及发病过程一、学习重点一、学习重点1掌握菌斑的概念、菌斑
8、的形成和发育、菌斑微生物学和致龋性；牙菌斑在龋病发生过程中的作用。了解菌斑的结构、组成及菌斑的物质代谢。2了解蔗糖和其他碳水化合物、蛋白质、矿物质、脂肪等与龋病的关系；氟化物抗龋机制的有关理论。3了解牙齿、唾液、机体免疫等因素与龋病发生的关系。4了解年龄、种族、性别和家族与遗传等与龋病发生发展的关系。5掌握龋病病因的现代观念四联因素论。了解龋病的病因学说：（1）内源性理论；（2）外源性学说；（3）蛋白溶解螯合学说；（4）蛋白溶解合学说；（5）Miller 化学细菌学说。二、学习提纲二、学习提纲（一）牙菌斑牙菌斑是牙面菌斑的总称，依其所在的部位可以分为龈上菌斑和龈下菌斑。其中龈上菌斑龈位于龈缘上
9、方，在牙周组织相对正常的情况下，G菌占 61.5%。龈下菌斑位于龈缘下方，以G菌为主，占 52.5%。本书中提到牙菌斑时，一般是指龈上菌斑。龈上菌斑是未矿化的细菌性沉积物，牢固的黏附于牙面和修复体表面，有粘性基质和嵌入其中的细菌构成。基质主要成分是唾液糖蛋白和细菌的胞外聚合物。1牙菌斑的结构（1）平滑面菌斑菌斑-牙界面：最常见的排列是细菌位于获得性膜上方。获得性膜可以是完整的一层，并有相当厚度和连续性，细菌细胞呈扇贝状排列与获得性膜的表面。获得性膜也可以为不连续的电子稠密层，釉质表面呈扇贝状外观，表明细菌对釉质呈活动性侵犯状态。中间层：包括稠密微生物层和菌斑体部。在界面外方有稠密的球菌样微生物
10、覆盖，又称稠密微生物层该层为 320 个细胞深度不等。菌斑体部是菌斑的最大部分，呈从状，有时丝状微生物呈栅栏状，垂直于牙面。菌斑表层：较为松散，细胞间隙较宽。可能是球菌状，杆菌状、玉米棒状或麦穗状微生物。后者由丝状菌为主干。其外方绕以大量球菌。丝状菌包括有马氏丝状菌、核粒梭杆菌。球状菌中主要为血链状菌和轻链状菌。链球菌通过机化的纤毛附着于马氏丝杆菌。牙菌斑中除细胞成分外，还有细胞间基质，基质可呈颗粒状、球状或纤维状，有蛋白质和细胞外多糖构成，在菌斑牙界面，菌斑基质与获得性膜连续。（2）窝沟菌斑窝沟中的菌斑与平滑面菌斑明显不同，微生物类型有限，均质性基质中以 G+球菌和短杆菌为主，偶尔可见酵母菌
11、，缺少栅栏状排列的中间层。2菌斑组成菌斑由约 80%的水 20%固体物质构成，固体物质包括碳水化合物、蛋白质、脂肪以及无机成分。（1）碳水化合物（占菌斑干重的13-18%）主要成分为葡萄糖。以胞外聚合物、和胞内多糖的形式存在，前者包括葡聚糖、果聚糖、杂多糖，后者包括细菌细胞壁肽聚糖、细胞内糖原。（2）蛋白质（占菌斑干重的40-50%）来源于细菌、唾液、龈沟液。如淀粉酶、溶菌酶、IgG、IgA、IgM 和清蛋白、细菌酶等。如葡糖基转移酶、葡聚糖水解酶、透明质酸酶、磷酸酶和蛋白酶。（3）脂肪（占菌斑干重的10-14%）（4）无机成分如钙、磷酸盐、高浓度的氟。其含量取决于菌斑的部位和年龄。3牙菌斑的
12、形成和发育牙菌斑的形成过程分 3 个阶段：获得性膜的形成和初期聚集；细菌迅速生长繁殖；菌斑成熟。牙菌斑形成的先驱是获得性膜形成，细菌粘附于获得性膜上形成牙菌斑。（1）获得性膜概念：唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜称获得性膜（acquired pellicle）。形成过程:清洁抛光牙面后 20min 后牙表面即可由无结构物质形成拱形团块，厚度 5-20um，即获得性膜。分为两层：表面膜、表面下膜。组成：蛋白质、碳水化合物、脂肪。蛋白质中有高含量的甘氨酸、丝氨酸和谷氨酸；碳水化合物；碳水化合物成分包括葡萄糖、半乳糖、葡糖胺、甘露糖、和岩薻糖；脂肪主要是糖脂。功能：修复或保护釉质表面；为釉质
13、提供有选择性的渗透性；影响特异性口腔微生物对牙面的附着；作为菌斑微生物的底物和营养等。（2）细菌附着最初附着至牙面的是球菌，其中主要是血链球菌。细菌选择性吸附的部分原因是由于细菌表面成分中有与获得性膜互补的受体。变链的附着包括两个过程：初期细菌细胞壁蛋白与获得性膜糖蛋白之间产生微弱吸附，此后是葡聚糖同细胞表面受体以配位体形式结合。此间葡糖基转移酶起到关键作用。唾液粘蛋白也发挥重要的作用。分别为 MG1、MG2。MG1 粘蛋白一方面作为获得性膜的主体形式接收细菌的选择性附着；另一方面可以作为营养底物供细菌生长和分裂。但是MG2 粘蛋白能够结合至细菌表面的附着素上，导致细菌凝集而被清除。牙面经清洁
14、处理后 8 小时至 2 天内细菌迅速成长并在局部聚集为若干层；约两天后菌斑开始形成，在这一阶段，菌斑能连续无限制形成，微生物总量相对恒定，但组成变得更为复杂，早期以链球菌为主，继之有较多更为厌氧的细菌和丝状菌丛的增加，至第9 天时链球菌仍然是主体，接着各种G-菌增加，各种细胞类型形成具有高度特异性和有秩序的共聚桥。4.牙菌斑微生物学口腔中存在天然菌群，种类繁多，口腔各部位的微生物群体差异很大。龋病的产生取决于以下条件：在牙表面有比较隐蔽的部位；保持高浓度的致龋菌；能使致龋菌持续发挥损害作用的因素。且这一过程只有依靠牙菌斑才能介导和完成。（1）微生物与龋病目前的研究多局限在下述两个方面：其一是菌
15、斑细菌产酸及耐酸能力的检测。如链球菌和乳杆菌。第二方面的研究涉及多糖。其中-1，3 不溶性葡聚糖又称葡聚糖（mutan）意义最大。（2）菌斑微生物龈上菌斑大多为 G+兼性厌氧菌，主要为链球菌属。常见的为血链，还有粘放、内氏放线菌、衣氏放线菌。G+菌株有轻链、变链、罗氏龋齿菌、消化链球菌、表皮葡萄球菌。G-菌有产碱韦永菌和口腔类杆菌。平滑面牙菌斑：早期球菌和杆菌为主，多为G性，7 天后，丝状菌和杆菌比例达50，可形成“玉米棒”状。窝沟牙菌斑：微生物类型有限，多为G+球菌和短杆菌，偶见酵母菌。（3）致龋微生物血链：最早在牙面定居的细菌之一。链球菌属变链：与人类龋齿密切相关，可分为 8 种血清型和
16、5 种生物型，其致龋性主要取决于其产酸性和耐酸性。轻链：牙菌斑中最常分离到的细菌，可贮存多糖。乳杆菌属：同源发酵菌种主要产生乳酸（干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌）异源发酵菌种产生乳酸和大量乙酸乙醇和CO2（发酵乳杆菌）放线菌属：兼性厌氧内氏放线菌和粘性放线菌厌氧菌依氏放线菌和溶牙放线菌（4）牙菌斑的致龋性特异性菌斑学说：只有特异性致病菌才能引起龋病非特异性菌斑学说：龋病是由所有菌斑细菌产生的毒性产物所致（二）饮食因素蔗糖消耗与龋病发病呈正相关不同产酸能力的糖：蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 乳糖 果糖 山梨糖 木糖醇变形链球菌利用糖的 3 个途径：胞外多糖，能量来源，胞内多糖进食频率：进食次数越多，龋病活跃性越
17、显著（三）宿主1.牙牙对龋病的敏感性与窝沟深度呈正相关牙对龋病的敏感性与牙的形态结构密切相关牙排列不整齐、拥挤和牙重叠均有助于龋病发生2.唾液牙长期浸泡在唾液中，唾液是牙的外环境，对牙的代谢有重要影响。在维持口腔正常生理方面，唾液起到重要作用，它的质与量的改变、缓冲能力的大小以及抗菌系统的变化，都与龋病的发病过程有着密切关系。3.免疫口腔免疫可以分为特异性免疫和非特异性免疫两类。特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫，口腔非特异性免疫成分除粘膜屏障外，主要是唾液中的一些抗菌蛋白。（四）影响龋病发生发展的其他因素1.年龄龋病在儿童中甚为流行，牙萌出后很快即可能患龋。虽然婴幼儿和儿童时期均可通过不同途径
18、产生免疫保护，但保护力甚微，因此儿童时期患龋力一直很高。第一恒磨牙萌出后，由于有较深的窝沟，因此患龋病的几率很高。进入青年后，随着年龄的增长，牙龈渐退缩，牙根面外露，菌斑易于聚集，常常造成根面龋，因此老年人龋病发病率又回升。2.性别一般认为，女性患病率略高于男性。3.种族龋病的种族差异是存在的，但不能排除环境因素，特别是饮食习惯的影响。4.家族与遗传5.地理因素（五）病因学说1.内源性理论（1）体液学说：体液学说认为人体有 4 种基本液体，这就是血液、痰液、黑胆汁和黄胆汁。该观点认为“龋病是由于辛辣和腐蚀性液体的内部作用而发生”。由于这些体液失调而造成疾病。（2）活体学说：该学说认为牙是人体的
19、整体组成部分之一，其结构受到人体健康的影响。2.外源性学说（1）化学学说（2）寄生腐败学说3.蛋白溶解学说4.蛋白溶解-螯合学说5.Miller 化学细菌学说内容：微生物能代谢碳水化合物产酸；嵌在牙和牙面之间的碳水化合物食物是酸的来源，酸使牙脱矿；釉质穿透以后，微生物沿牙本质小管进入，造成牙本质溶解；由于蛋白溶解酶的分泌使牙本质有机基质溶解，最终牙本质崩溃，形成洞腔。总结：龋病是由两个不同阶段组成的化学细菌过程，先是组织的脱矿 软化 继之为软化残存物的溶解。但是在釉质实际上缺乏第二阶段，脱矿即可造成釉质的全部破坏。6.龋病病因四联因素理论（1）细菌口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆
20、菌和纺线菌属。这些细菌的致龋特性是基于其利用蔗糖的产酸能力，耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。大多数致龋菌都有一些必须的酶系统，它们能利用饮食中的蔗糖合成大量的细胞外多糖，以构成牙菌斑的细菌间基质。细菌间基质能阻止唾液稀释或中和在牙菌斑深处形成的酸，同时使脱矿的物质缓慢释放。（2）食物食物尤其是蔗糖在龋病发病中占有重要地位，由流行病学资料发现，蔗糖消耗量大的国家龋病发病情况较为严重，反之，蔗糖消耗量少的国家龋病发病率较低。糖的致龋作用与其种类、摄入量和摄糖频率有关。单糖和双糖易被致龋菌利用产酸，多糖则不易被利用；粘度大的食糖较糖溶液致龋力强。进食糖的频率和方式对龋病发病均有影响。（3）宿主宿
21、主是指宿主对龋病的易感程度。宿主对龋病的敏感性涉及多方面因素如唾液的流速、流量、成分，牙的形态与结构，机体的全身状况等。在牙结构、形态存在某种缺陷或不足，牙对龋病的敏感性增高的前提下，龋病才会发生。（4）时间龋病发病的每个过程都需要一定的时间才能完成。从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生；从获得性膜附着到菌斑形成；从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。同时，时间因素还包括牙萌出之后的时间；碳水化合物滞留于牙面上的时间等。(熊世江)第三章临床特征和诊断第三章临床特征和诊断一、一、学习重点学习重点1掌握脱矿及再矿化的机制，掌握按发病情况及进展速度分类.按损害解剖部位分类及临床
22、表现2掌握按病变深度分类及临床表现，掌握龋病的诊断方法及诊断标准，掌握龋病的鉴别诊断3熟悉牙釉质龋及牙本质龋4了解牙骨质龋二、学习提纲二、学习提纲（一）龋病的病理过程1.龋病的病理过程：（1）牙釉质龋：透明带，暗带，损害体部，釉质表层。（2）牙本质龋：坏死区，细菌侵犯区，牙本质脱矿区，高度矿化区，修复性牙本质层。（3）牙骨质龋：常发生于牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。2.脱矿及再矿化：（1）在酸的作用下，牙中的矿物质发生溶解,钙和磷酸盐等无机离子从牙中脱出称为脱矿。（2）再矿化：使钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。离子可来自唾液或合成的再矿化液，也可是内源
23、性的，由牙体组织早期脱矿溶解的矿物质再沉积，或是以上因素的结合。（二）龋病的临床表现及分类1.按发病情况及进展速度分类：（1）急性龋:多见于儿童或青年。病变进展快，病变组织颜色深，呈浅棕色，质地软而湿润，又称湿性龋。牙髓组织来不及形成修复性牙本质，易产生牙髓病变。（2）慢性龋:一般龋病均属此类，进展慢，病变组织染色深，呈黑褐色，较干硬，又称干性龋。（3）继发龋:龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区，或修复材料与牙体组织不密合，留有小的缝隙，这些成为致病条件产生龋病，称为继发龋。继发龋也可因治疗时未将病变组织除净，以后发展而成。2.按损害解剖部位分类（形态学分类）：（
24、1）合面（窝沟）龋和平滑面龋:窝沟龋限制磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的龋损。除窝沟外的牙面发生的龋损称平滑面龋。可分为邻面龋和颈部龋。（2）根面龋:在根部牙骨质发生的龋损称为根面龋，主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列。常发生于牙根的颊面和舌面。（3）线形釉质龋:是一种非典型性龋病损害。常见于乳牙列的上颌前牙唇面的新生线处，损害呈新月形。（三）诊断及鉴别诊断1.龋病的诊断方法：视诊 探诊 温度刺激实验 X 线检查 透照。2.龋病的诊断标准：（1）浅龋:浅龋位于牙冠部时一般为牙釉质龋或早期釉质龋，若发生于牙颈部时，则是牙骨质龋或牙本质龋。位于牙冠的浅龋又可分为窝沟龋和平滑面龋
25、.浅龋位于釉质内，患者一般无主观症状,最常使用的常规诊断方法是X 线片检查.（2）中龋:牙本质软化变色，呈黄褐色或深褐色。龋病进展快，易形成龋洞.出现主观症状，患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食产生酸痛感觉，冷刺激尤为敏感，但刺激去除后症状立即消失。（3）深龋：深龋临床上可见很深的龋洞，位于邻面及一些隐匿性龋，洞口较小，病变进展较深。若洞口开放，食物嵌入，压迫牙髓产生疼痛，遇冷热和化学刺激时，产生的疼痛较中龋时更为剧烈，刺激去除后症状消失。(熊世江)第四章第四章 龋病治疗龋病治疗一、学习重点学习重点1掌握龋病非手术治疗适应症、药物治疗法的适应症及治疗方法、龋病再矿化疗法及窝沟封闭、2掌握牙体修复
26、学的生物学基础、窝洞的分类及结构、窝洞预备的基本原则、基本步骤、龋病修复性治疗的修复原则、充填材料的性能要求选择及充填治疗的步骤。3掌握复合树脂修复术和玻璃离子粘固剂修复术的适应证、窝洞预备要求及修复过程。掌握复合树脂修复失败的原因。4掌握深龋治疗的原则和方法。掌握龋病病发症处理5熟悉釉质粘结的概念、原理、方法，牙本质粘结的概念、原理、方法。6了解充填材料的性能、玻璃离子粘固剂的调制方法。了解玻璃离子和复合树脂联合修复的原理及操作步骤。7了解双层垫底充填，安抚治疗，间接盖髓术的定义、适应证、方法。8了解固位钉牙体修复术、嵌体修复、复合树脂嵌体修复的适应证及操作步骤。二、学习提纲二、学习提纲（一
27、）（一）龋病是一种进行性疾病，其治疗目的是终止病变的发展，保护牙髓的正常活力，恢复牙的形态和功能。龋病的治疗需根据龋坏的部位、程度、年龄等采取不同的治疗方法。（二）（二）1 非手术治疗（1）适应症：早期牙釉质龋，尚未形成龋洞者早期牙釉质龋，形成的龋洞较浅，损害处不承受咀嚼力且不在邻面接触点内者。静止龋致龋环境已经消失如合面点隙的龋损，由于合面磨耗，已将点隙磨掉；邻面龋又与邻牙拔除，由于龋损面易清洁，不再有菌斑堆积。虽然龋病已经造成实质性损害，且已破坏牙体形态的完整，但此种牙在口腔内保留的时间不长，如将在一年内被恒牙替换的乳牙。龋病破坏明显的无功能牙，如正畸需要拔除的牙，无咬合功能的第三磨牙（2
28、）方法：药物治疗适应症 恒牙早期釉质龋，尚未形成龋洞者；乳前牙邻面浅龋及乳牙广泛性浅龋，1 年内将被恒牙替换者；静止龋方法 暴露病变部位；清洁牙面；隔湿，吹干牙面；涂布药物概念用人工的方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法称再矿化治疗。适应症 光滑面早期釉质龋，白垩斑或褐斑龋易感者可作预防用再矿化治疗再矿化液组成：不同比例的钙、磷、氟方法配制成漱口液局部应用适应症主要用于窝沟可疑龋牙合面与充填窝沟相邻的无龋深沟裂封闭剂树脂、稀释剂、引发剂及辅助成分窝沟封闭方法清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂2 窝洞制备牙髓牙本质复合体（pulpodentinal c
29、omplex）牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切，对外界刺激的应答有互联效应，它们是一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体。牙本质受到外界的任何刺激，无论是生理的或病理的，都能产生感觉，并引起牙髓的相应反应（通过牙本质小管）。越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强，更容易造成对牙髓的损伤。备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺。（1）窝洞分类 G.VBlack类洞：为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备的洞。类洞：为发生于后牙邻面的龋坏所备的洞。类洞：为前牙邻面未累及切角的龋损所备的洞。类洞：为前牙邻面累及切角的龋损所备的洞。类洞：所有牙的颊（唇）舌面颈1/3 处的龋损所备的洞
30、。窝洞的结构、命名窝洞由洞壁、洞角和洞缘组成。洞壁：分侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名；髓壁与洞侧壁垂直，位于洞底覆盖牙髓。洞角：洞壁相交形成洞角。分线角和点角。两壁相交成线角，三壁相交成点角。洞缘：洞侧壁与牙面相交形成的线角。窝洞以其所在牙面命名。（2）窝洞预备的基本原则及步骤窝洞预备基本原则去净龋坏组织保护牙髓组织 a.间断操作，使用锋利器械，并用水冷却 b.不向髓腔方向加压，特别是在深龋时 c.对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须有清楚了解，以防意外穿髓。尽量保留健康牙体组织a.窝洞作最小程度扩展 b.窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的牙合方。c.尽量不作预防性扩展
31、。窝洞预备的基本步骤：预备洞型a.开扩洞口及进入病变区。b.设计和预备洞的外形、原则：以病变为基础设计外形，洞缘必须扩展到健康的牙体组织，外形线尽量避开，牙尖和嵴等承受咬合力的部位，外形线呈圆缓曲线，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm 宽的间隙，不必扩展到龈下。c.预备抗力形和固位形抗力形（resistance form）抗力形式是修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的形状。影响窝洞抗力形的主要有：洞深，应使修复体能承受平常咀嚼压力，洞底必须建立在牙本质上，洞深要求在釉质牙本质界下 0.20.5mm；盒装洞形，底平，壁直，点线角圆钝
32、。阶梯结构，双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯；窝洞外形，圆缓曲线，避开承受咬合力的尖嵴；无机釉，去除无机釉；薄壁弱尖的处理，去除薄壁弱尖。固位形（retention form）：固位形是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的基本固位形有：侧壁固位各类洞最基本的固位形，要求窝洞有足够的深度。倒凹固位侧壁固位不足时可在洞底线角处作圆弧形倒凹。应作在牙体组织较坚硬的部位。鸠尾固位一种机械固位，用于复面洞。形似斑鸠尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助于峡部的扣锁作用防止充填体从与洞底呈水平方向的脱位梯形固位用于复面洞。邻牙合洞的邻面预备成龈方大于合方的梯形，防止修复体从
33、梯形底边呈垂直方向的脱位。d.制备洞缘术区隔离窝洞消毒窝洞封闭、衬洞及垫底垫底是窝洞预备时在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度的材料，隔绝外届和修复材料的温度、化学、电流及机械刺激称垫底，同时有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用。临床上，根据余留牙本质的厚度和修复材料的种类选用不同的垫底材料和方法。浅的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5-2mm，不需垫底。中等深度的窝洞：洞底距髓腔的牙本质厚度大于 1mm，单层垫底（磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂）。深窝洞：需双层垫底。第一层垫氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙，第二层垫磷酸锌粘固剂、聚羧酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。
34、近髓处垫氢氧化钙以促进修复性牙本质形成，上面再垫玻璃离子粘固剂或其他垫底材料。垫底部位只限于牙合面髓壁和临面轴壁，要求底平壁净，留出足够的深度（1.5-2mm），使修复体有足够的抗力和固位。充填3.修复性治疗（1）修复原则去净腐质和感染牙本质组织充分保护牙髓牙本质复合体按机械力学和生物力学的原理预备抗力形和固位形用适当的修复材料（2）牙体修复的步骤包括：进入病变区，查清病变的范围和程度。设计和预备洞的外形建立固位形和抗力形去净龋坏组织预备辅助固位形和抗力形洞缘的完成。清理窝洞隔湿护髓充填材料、雕刻外形、调牙合、打磨及抛光。（3）银汞合金修复术适应症a.、类洞b.后牙类洞，特别是可摘义齿的基牙修
35、复。c.对美观要求不高的患者，尖牙远中邻面，龋损未累及唇面者。偶尔也可用于下前牙邻面洞d.大面积龋损时配合附加固位钉的修复e.冠修复前的牙体充填。窝洞预备洞形要求复合备洞总原则a.窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位b.窝洞为典型的盒状洞形，必要时应增加辅助固位形c.洞面角应成直角，不在釉质侧壁形成无机釉和短斜面银汞合金的充填步骤a.护髓b.放置成形片和楔子c.充填材料d.雕刻成形e.调整咬合f.打磨抛光（4）复合树脂修复术釉质粘结主要采用酸蚀技术，酸蚀可以去除表层玷污釉质起到清洁作用，增加釉质表面自由能，从而使优质表面可湿性增大。釉质粘结剂作为修复树脂与蚀刻釉质间的中间层，通过粘
36、结剂在釉质微孔中聚合形成的微机械固位和修复树脂基质的共聚作用增强修复树脂和釉质的粘结强度。牙本质粘结主要机制是粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘结。牙本质粘结一般先用处理剂处理牙本质表面，去处涂层，并使管间牙本质脱矿，胶原纤维的微孔支架暴露，同时是牙本质小管开放。然后涂布底胶，最后涂布粘结剂，递交和粘结剂固位后与牙本质胶原纤维形成相互扣锁的混合层，内含许多树枝突。适应证 a.前牙 I、III、IV 类洞的修复 b.前牙 V 类洞的修复c.I、II、IV 类洞，承受较小咬合力的修复 d.形态和色泽异常牙的美容修复 e.冠修复前的牙体充填 f.大面积龋损的充填，必
37、要时可增加附加固位钉或（和）沟槽固位由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增强余留牙的强度。窝洞预备 a.复合树脂固化前有一定的粘稠度，故点线角影圆钝，倒凹成圆弧形，以利于材料的填入和洞壁的密合。b.复合树脂可借助于粘结剂与经特殊处理的牙面结合，故洞型预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无机釉。c.复合树脂耐磨性差，I、II 类洞应尽量避免将洞缘至于咬合接触处 d.洞缘釉质壁应制成短斜面，增加酸蚀面积，且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀，形成根深的微凹，从而产生更强的釉质-树脂结合，增加修复体固位，减少洞缘的微渗漏和变色，是复合树脂由厚变薄，逐渐过渡到正常牙面，以
38、获得根好的美观的效果，减少树脂聚合收缩产生的釉质裂纹。修复步骤 a.色度选择根据邻牙的颜色选用合适色度的复合树脂。注意比色应在自然光下进行。b.窝洞预备复合树脂残存的单体可刺激牙髓，故中等深度的以上的窝洞应衬洞或垫底以隔绝来自修复树脂的化学刺激。窝洞深，接近牙髓，则应近髓处盖髓。c.牙面处理酸蚀时酸液不能太多，勿涂于牙龈或牙本质上。避免处理后的牙面与唾液处理后的牙面与唾液接触。吹干牙面，此时可见酸蚀后的牙面呈白垩色，否则应在酸蚀一次。d.放置成形片和楔子前牙一般用聚酯薄膜成形片，将其置于两牙间，用楔子 加以固定。后牙用不锈钢成形片，用成形片夹固定于牙上。e.充填材料一次取足调制好的材料从窝洞一
39、侧送入窝洞，已排出空气，防止气泡形成。可见光波一般深入复合树脂深度 2-3mm，故超过此深度的窝洞因分层固化。f.修整外形树脂固化后，特别注意去除邻面悬突。同时要调整好咬合，并抛光表面。修复失败原因a.牙面为彻底清洁，牙面沉积物妨碍了处理剂和粘结剂与牙面紧密接触酸蚀作用不充分，降低了树脂与牙面的机械嵌合力b.牙面处理不当，牙本质过度脱矿导致胶原变性，结构破坏牙面处理后冲洗、干燥不彻底已处理牙面再污染c.洞壁护髓材料未去尽，是粘结面积减小d.未作护髓处理，导致修复后发生牙髓病变e.粘结剂涂布不均或过厚f.复合树脂充填不足与洞壁间有空隙或气泡，为紧密接触产生边缘微渗漏，进而引起继发龋。g.树脂未固
40、化前移动树粘结修复体，使粘结界面的强度降低隔湿不严密，完全固化前与水和唾液接触h.树脂固化不全含酚类垫底材料、洞漆或压缩空气中油、水的污染光敏固化树脂的光照时间太短、光源强度不足等i.充填体过高导致咬合应力集中、粘结修复体承受的咬合力过大或瞬间的过大合力导致修复体折断或断裂（5）玻璃离子粘固剂修复术适应证 a.牙体缺损的修复，主要用于 III、V 类洞和后牙邻面单面洞等不承咀嚼压力的洞形及乳牙各类洞的修复 b.根面龋的修复 c.其他如外伤牙折后暴露牙本质的覆盖，松动牙的固定及暂时性充填 d.也可用于衬洞或垫底、窝沟封闭以及粘结固定修复体等窝洞预备特点 a.由于玻璃离子粘固剂与牙体组织有化学粘结
41、性，对固位形的要求可放宽，不必作倒凹、鸠尾灯固位形，只需去除龋坏牙本质，不做扩展。仅在必要时，作附加固位形以增进固位 b.窝洞的点、线角应圆钝，以利于填入材料 c.由于玻璃离子粘固剂脆性大，故不作短斜面操作步骤 a.牙体预备。b.牙面处理 出洞底距牙髓不足 0.5mm 的深洞需氢氧化钙盖髓外，一般不需垫底 c.涂底胶或粘结剂 d.充填材料 e.涂隔水剂 化学固化玻璃离子粘固剂虽在几分钟内可达到临床固化，但完全固化需 24小时，故充填后表面应涂一层隔水剂，以防止固化反应受唾液干扰和固化过程中脱水而产生龟裂。f.修整外形及打磨（6）玻璃离子粘固剂与复合树脂联合修复基本原理：玻璃离子粘固剂与牙体硬组
42、织有化学粘结性，对牙髓刺激性小，而能释放氟。酸蚀的表面形成微孔层，与树脂形成微机械结合但其机械性能、耐磨性及美观性不如复合树脂。而复合树脂正好相反，对牙髓刺激大，但机械性能和美观性好。所以两种材料联合使用既能改善复合树脂与洞壁的密和性，阻断树脂对牙髓的刺激，又可避免玻璃离子粘固剂单独修复的缺点。操作步骤：牙体预备玻璃离子垫底酸蚀涂布粘结剂或底胶复合树脂充填窝洞4深龋的治疗（1）深龋的治疗原则：停止龋病发展，促进牙髓的防御反应 去除龋坏组织，消除感染源是停止龋病发展的关键步骤。原则上应去尽龋坏组织，而尽量不穿通牙髓。由于深龋接近牙髓，去除龋坏组织是应特别小心，必须根据不同年龄的髓腔解剖特点，结合
43、 洞底的颜色、硬度和病人反应等具体情况而作处理。保护牙髓术中必须保护牙髓，减少对牙髓的刺激。为此，在治疗深龋时应防止对牙髓机械、温度的刺激。去除软龋时，用挖器从软龋边缘开始平行与洞底用力，或用较大的球钻简短、慢速磨除，且勿向髓腔方向加压。一般需双层垫底，以隔绝充填材料和外界的刺激。正确判断牙髓状况正确的判断牙髓的状况是深龋治疗成功的基础。深龋时牙髓受外界刺激。而发生病变的可能性比较大，故深龋治疗时首先要对牙髓状况做出准确地判断，才能制定出准确的方案。牙本质厚度小于 0.3mm 者牙髓可有明显的牙反应，小于 0.2mm，牙髓中可发现细菌。同时细菌的数量和种类及致病性、牙本质钙化程度、牙髓细胞和为
44、微循环状态、患者年龄等因素有关。因此临床上应详细询问病史，并结合临床检查来判断牙髓的状况（2）深龋的治疗方法垫底充填安抚治疗间接盖髓术深龋时，一般先去除洞缘的无基釉和龋坏组织暴楼龋损窝洞预备特点龋洞较深的时候深层的龋坏组织须用挖器或球钻仔细去除预备窝洞时，只能按备洞原则将侧壁磨平，切忌将洞底磨平深龋造成的牙体组织破坏大，应适当降低咬合，磨低牙尖（3）治疗方法选择：根据牙髓状况及软龋能否去尽选择最佳治疗方案龋病型类急性龋、慢性龋急性龋、慢性龋急性龋软龋能否去尽能能不能牙髓状况正常充血正常治疗方案垫底充填安抚垫底充填垫底充间技盖髓填不能慢性龋不能充血正常安抚间接盖髓垫底充填间接盖髓去尽软龋、间接盖
45、髓垫底充填安抚间接盖髓去尽软龋、间接盖髓垫底充填不能充血5牙体严重缺损的修复（1）固位钉的牙体修复术适应症a.牙体严重缺损承受较大咬合力的牙，如前牙近远中径大于切嵴宽度1/2和切龈径大于牙冠长度2/3的切角缺损及大于牙冠长度的1/2 的切嵴缺损，前磨牙缺一个牙尖，磨牙缺一个或几个牙尖。b.龋损范围大，难以预备固位形。如后牙邻面龋侧壁超过轴角，V 类洞的近、远中壁超过轴角。c.全冠修复的银汞合金或树脂核。后牙大面积缺损需做全冠修复者，先将牙作固位钉银-汞合金修复，形成核，再在核上作全冠。固位钉的作用a.对牙体组织作用脆弱牙尖可通过横向固位钉与修复提连为一体，从而防止受力所致的劈裂。但是钉道的预备
46、需磨除一定的牙体组织，是牙体组织的抗力降低。b.对修复体的作用增加修复体的固位是钉的主要作用。钉的一端固定在牙本质内，另一端包埋在修复材料中。修复材料通过钉与牙体组织紧密相连，防止松动脱落。但是钉的数目不能太多，钉周围要有足够体积的材料包绕。粘固钉固位钉类型磨擦固位钉自攻螺纹钉粘固钉的设计a.固位钉的直径临床上一般根据牙体的大小和所承受咬合力的情况来决定，后牙多选用直径大的，前牙选用直径小的。b.固位钉的数目在一定限度内，增加固位钉的数目会增加其固位作用，但钉的数目的增加会使牙本质发生裂纹的可能性增加、钉间牙本质的量减少及修复体的强度降低。故原则上用尽可能少的钉获得最佳固位。c.固位钉在修复体
47、和牙本质中的长度钉在修复体和牙本质中的长度以2mm 为宜。钉道的设计a.钉道的位置钉道的位置以保护牙髓为前提在牙体最坚实的部位预备。与髓腔关系而言，位于釉牙本质界内至少 0.5-1mm，如在牙骨质界的根方制作钉道，则钉道距牙表面的距离不小于1mm。最好在轴角处制作，注意避免牙尖下的髓角和正对根分叉的薄弱区。钉道距洞侧壁至少 0.5mm。钉道间的距离是钉的直径而定，大的钉不少于5mm，小的钉不少 3mm。b.钉道的方向钉道的方向应与牙表面平行，以防止侧壁穿通；3 个以上的钉道，最好在牙的不同的平面制作以防止同一平面钉所产生的应力。操作步骤a.牙体预备遵循窝洞预备原则。将制作钉道的部位磨成一平面，
48、使钉道在平整的牙面制作，以确保钉道的深度，并用小球钻磨一小凹，便于钉道的制作。b.钉道的预备 根据龋损范围、部位及承受咬合力的大小，确定固位钉的数目、直径及钉道位置后，用于钉配套的麻花钻制作钉道。c.固位钉就位根据固位钉类型采用相应的方法d.近髓部分应作相应的垫底e.充填后牙一般选用银汞合金或复合树脂充填，前牙一般选用复合树脂。修复失败的原因预备钉道的麻花钻与固位钉不匹配预备钉道所用的手机振幅大a.固位钉松动支点不稳，钻针滑动，致钉道预备过大病变牙本质未去尽，钉道位于松动无弹性的病变牙本质上钉道位置太靠近釉牙本质界，导致钉道预备极不规则b.髓腔穿通，预备钉道不熟悉髓腔解剖，钉道位置选择不当等所
49、致，视穿髓孔大小作不同的牙髓治疗c.侧壁穿通预备钉道时方向不对。d.固位钉折断常见原因，钉插入牙本质中后才开动手机。e.牙本质微裂摩擦固位钉和自攻螺纹钉最易产生牙本质微裂（2）嵌体修复术适应症a.恢复邻面去接触关系，消除食物嵌塞b.恢复牙冠高度，以产生合适的咬合功能c.牙体严重缺损需要修复以承受大的咀嚼压力牙体预备：a.洞型无倒凹；b.洞缘有斜面；c.邻面可做片切形；d.利用辅助固位形。嵌体的制作：a.牙体预备；b.制备蜡型；c.铸造；d.修整抛光恰嵌体得粗制品；e.试戴和粘固。（3）复合树脂嵌体修复术复合树脂嵌体的特点：a.复合树脂嵌体固化不受光照影响，聚合均匀、安全。b.树脂固化收缩转移到
50、窝洞外，消除了收缩应力对修复体-牙界面的影响，提高了修复体的边缘密闭性，减少了微渗漏。c.二期处理提高了单体转化率，增进了树脂的物理机械性能，使其抗弯强度、抗张强度、抗压强度、抗折裂强度增强，耐磨性和表面硬度增加。适应证：主要用于I、II、V 类洞的修复，特别适用于对美观要求高的患者。要求患牙有足够的健康牙体组织，以确保粘结效果。操作步骤：a.预备洞型：与嵌体的洞型预备相同，但洞壁更敞开，一般洞壁与牙长轴的夹角为6-9，洞角圆钝，无洞缘斜面。b.制作嵌体：近髓处先用氢氧化钙盖髓，其上垫玻璃离子，洞壁涂步分离剂，充填复合树脂，光固化取出，再放回窝洞，检查边缘和邻接面。取出嵌体，用分离剂包埋，以避