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1、-20212021 年家庭医生签约效劳实施案年家庭医生签约效劳实施案家庭医生模式对一般疾病患者的好处是显而易见的，踏出家门就有社区医院，甚至拨个给自己所属的家庭医生就能得到相应的根底诊治，可以说是省时省力。为在全乡进一步推进家庭医生签约效劳，探索“双签约、双守门 模式，结合我乡实际，特制定本实施案。一、指导思想按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约效劳为重点，逐步完善以家庭医生为根底的分级诊疗模式，建立以保障群众身体安康为核心、以家庭医生签约效劳为根底、全科效劳团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生效劳体系，为全乡居民提供平安、有
2、效、连续、便捷、价廉的根本医疗和根本公共卫生效劳。二、工作目标截止到 2021 年年底，全乡农村家庭医生签效劳率要到达 60%以上三、工作任务(一)明确签约效劳对象家庭医生签约效劳面向全乡常住 6 个月以上户籍或非户籍居民，效劳人群可分为三类：1.重点人群，主要指65 岁以上老年人、0-6 岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、优抚对象等。3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。(二)统筹建立签约医生团队.z.-签约医生团队由我院注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约效劳能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约效劳。签约效劳以
3、老年人、慢性病和重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。(三)合理划分签约效劳责任区域各村卫生室要根据辖区效劳半径和效劳人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群效劳模式，负责提供约定的根本医疗、公共卫生和安康管理效劳。(四)统一签约效劳模式在居民自觉自愿的根底上，我院将采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约等式与居民签约。1、统一签约时间。居民签约以签订签约协议书为标志，在每年第四季度签订次年的家庭医生签约效劳，办妥相关手续。2、统一签约式。效劳团队以签约医生为代表，与居民签订效劳协议。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表户主的家庭
4、成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约效劳人数与签约家庭医生配比原则上不超过 1000:1。签约有效期为 1 年。3、统一效劳约定。签约有效期，居民可根据实际情况，向签约我院提出解约或变更签约家庭医生或医疗机构申请。签约有效期满后，如居民不提出变更或解约要求，视为自动续约。签约双确定应承当的责任、权利、义务及其他有关事项等。(五)完善签约效劳容.z.-包括根本医疗效劳、根本公共卫生效劳、个性化安康管理效劳。1、根本医疗效劳(1)加强对签约效劳对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约效劳制度，便签约居民就医。(2)及时处置签约效劳对象发生的安康救助事宜。(3)帮助签约效劳对象选择适宜的就
5、医路径。根据病情需要，为签约效劳对象提供转诊效劳，帮助预约上级医院专家诊疗和专科检查。(4)提供一对一的安康问题咨询。2、根本公共卫生效劳效劳团队要按照根本公共卫生效劳规要求，免费为签约居民提供相应的根本公共卫生效劳工程。按照责任分工由医疗机构公共卫生人员承当相应的根本公共卫生效劳，签约医生有义务提醒和催促本团队人员及时为签约家庭提供相关效劳。根据居民对安康效劳的实际需求提供不同的安康管理效劳，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规化管理;对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进安康为目标进展安康管理及咨询指导;对于安康人群，以促进安康为目标，加强安康教育
6、。(1)安康管理效劳。按照根本公共卫生效劳工程要求，家庭医生及其团队为签约对象提供根本公共卫生效劳，建立规的电子安康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居民安康档案，为效劳对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约效劳。(2)安康教育与安康促进。.z.-采取安康知识讲座、安康咨询、发放安康教育资料、建立签约对象短信群发系统或 QQ 群、微信群等网络效劳平台等式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的安康素养。(3)安康监测和安康评估效劳。家庭医生及其团队为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、安康监测管理、安康指导效劳;对二级医疗机构下转的签约效劳
7、对象做好巡诊及后续安康管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作;对签约对象的安康状况进展体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施安康监测并制定针对性的管理案，按照病种类型建立 QQ 医患沟通群、微信医患沟通群等网络效劳平台，定期进展跟踪评价。(4)基层医疗和双向转诊效劳。积极引导签约效劳对象选择我院就医。签约对象可通过预约式优先获得家庭医生门诊或出诊效劳。因病情需转诊的签约患者，可通过乡级医院签约医生优先转诊至乡级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等。对经家庭医生评估符合条件或由二级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床效劳。(5)个性化安康管理效劳。
8、包括家庭病床效劳和居家医疗、护理等效劳。家庭医生可根据签约效劳对象的需要和申请，在符合家庭诊疗效劳相关规定和确保医疗平安的前提下，提供非约定的安康管理效劳，开展个性化安康管理效劳：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等效劳;为年老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理效劳，并按规定收取费用。.z.-(6)便民效劳。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等效劳。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，由签约医生根据实际情况，提供转往上级医院等其他适宜机构的路径或建议。(六)完善签约对象的优惠待遇居民在签约后可享有签约就诊各项优惠倾斜
9、政策。鼓励居民优先到基层医疗卫生机构签约家庭医生处就诊，发挥家庭医生合理诊疗、疾病评估、优先转诊、安康管理的优势，引导签约对象主动利用家庭医生诊疗效劳。1、门诊实行预约效劳。建立签约对象预约就诊的机制，签约对象在定点医疗机构享受优先就诊的便捷。2、优先预约转诊及检查。建立我院与上级医院畅通的转诊渠道，我院签约医生应采取预约诊疗等措施优先满足家庭医生所需的专科门诊、专家门诊、影像检验检查、住院病床等资源，签约对象通过家庭医生转诊可以在上级医疗机构优先就诊或入院。康复期下转回我院进展康复治疗。三、签约效劳规1、家庭医生为效劳团队的第一责任人，团队其他人员配合家庭医生完成签约效劳容。2、效劳团队要向
10、签约居民公示效劳的具体时间段(如每天 8:00-18:00)和相关信息(包括家庭医生等效劳团队成员的、职称、效劳容、效劳专长等)。.z.-3、效劳团队必须向签约居民发放签约效劳协议书，标明本效劳团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的，以便签约居民进展安康咨询等。4、效劳团队要为签约居民提供符合规的安康管理效劳。5、效劳团队同时接到多个签约居民家庭预约效劳时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，保证签约居民就医需求，防止引发纠纷。6、效劳团队优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。7、签约居民通过等预约时间来我院完成签约效劳容，如需上门效劳患者，需提前和全科医生团队预约。8、对
11、有暴力倾向的重性精神病患者，上门效劳不得少于两人同行，必要时可在村委和派出所协助下上门效劳。9、签约居民对签约效劳团队提供的签约效劳不满意时，有权向我院提出终止效劳协议;签约居民提出效劳协议容以外的要求或有侵犯全科医生团队成员人身平安等行为的，我院有权终止效劳协议，并保存诉讼权。10、签约居民和效劳团队发生纠纷时，由我院负责解释，对解释不满意的，双可申请第三予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。四、保障措施(一)健全纵向协作机制。各二级医疗机构均应设立公共卫生科，负责与基层医疗卫生机构的协同对接，要在预约转诊、技术共享、业务培训和指导帮扶等面全面支持签约效劳工作。专家门诊、仪器
12、设备检查及住院床位等优质资源，应优先向我院的家庭医生开放，落实优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利措施，确保转诊通道顺畅。.z.-发挥区域影像、心电、检验、病理等诊断中心作用，为家庭医生效劳提供技术支撑，保障签约效劳对象就近得到优质便捷的医疗卫生效劳。(二)建立考评鼓励机制。完善家庭医生签约效劳薪酬鼓励机制，建立家庭医生效劳综合评价体系。家庭医生签约效劳考核鼓励机制，重点考评签约对象数量、门诊工作量、效劳质量、首诊转诊控制率、签约对象需求反响、重要安康指标改善、居民满意度等情况，考核结果与村医经费挂钩。(四)加强信息化支撑。加快建立以居民电子安康档案为根底，家庭医生为核心的基层卫生效劳
13、信息化工作平台，逐步实现效劳对象就医、安康管理等主要安康信息的自动收集与更新，发挥信息化技术在家庭医生安康管理、效劳管理中的重要支撑作用，让居民与家庭医生实现签约、咨询及诊疗等便捷效劳，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理。五、工作要求(一)加强组织领导，责任到人。建立家庭医生签约效劳模式，是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生效劳模式，落实根本医疗卫生效劳任务的重要手段，也是提升基层卫生效劳效率，提高卫生投入产出效益的有效路径。要高度重视，切实加强组织领导，研究制定政策措施，把家庭医生制度作为基层卫生综合改革的重要容，纳入年度重点工作考核容，要将工作任务落实到人，及时制定实施方案，明确时间表
14、，立足实际，逐步完善工作容，确保家庭医生签约效劳工作的顺利开展。(二)加强培训，提高能力。.z.-我院要对效劳团队进展多层面、多角度、全位的业务技术、效劳理念等容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学效劳理念的培训，进一步转变效劳理念和效劳模式，规诊疗行为，赢得辖区居民的信任。(三)营造宣传气氛。各单位要广泛开展宣传发动，利用各种媒体和式大力宣传家庭医生效劳，宣传家庭医生签约效劳的相关政策、签约式、效劳容等，引导居民积极参与，推进家庭医生效劳的开展，切实提高城乡居民对家庭医生签约效劳的认知度和承受度。(四)发挥优势，注重涵。我院要以“家庭医生效劳团队为依托，充分发挥签约家庭医生的优势，进一步落实根本公共卫生效劳工程，健全根底数据，加强老年人、高血压、糖尿病等重点人群的规管理，提高工程管理质量。(五)定期督查，创新考核。卫生院将进一步加强对全乡家庭医生签约效劳工作的研究和指导，通过开会形式，实时了解掌握各村家庭医生效劳工作动态和相关信息，及时解决工作中的困难和问题，不断总结经历，完善案，统筹推进，提高“有效签约 效劳率和居民满意率，增强群众感受。将家庭医生签约效劳工作纳入根本公共卫生效劳工程绩效考核标准，作为根本公共卫生效劳绩效考核的重点容。.z.