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1、慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表适用于城市社区和农村乡镇适用于城市社区和农村乡镇4040岁以上人群整群抽样筛查岁以上人群整群抽样筛查一、档案信息一、档案信息1.11.1 基本信息基本信息医疗机构名称医疗机构名称：建档日期建档日期：年月日社区社区：城市 农村筛查员筛查员：联系：质控员质控员：联系：1.21.2 人口学信息人口学信息：性别性别：男 女 年龄年龄：民族民族：族血型血型：型身份证号身份证号：婚姻状况婚姻状况：未婚已婚丧偶离婚其他受教育程度受教育程度：小学及以下初中中专/高中大专/大本硕士及以上职业职业退休前职业：国家公务员专业技术人员职员企业
2、管理人员工人农民学生现役军人自由职业者个体经营者无业人员其他，请详述个人月均医疗费用支出个人月均医疗费用支出不含不含医保支出费用：500元以下500-1000元1001-3000元3001-5000元5001-10000元10000元以上不详主主要要医医 疗疗付付费费方方式式：城镇职工基本医疗保险新城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他社会保险其他1.31.3 通讯及联系方式通讯及联系方式户籍地址户籍地址：省市区/县街道/村：现居住地址现居住地址：省市区/县街道/村：电子邮箱电子邮箱可选项：主要联系人主要联系人：与本人关系：与本人关系：父母子女 兄弟姐妹配偶其
3、他联系人联系人：二、初筛信息二、初筛信息1.1.高血压高血压血压140/90mmHg或正在服用降压药：无有药名：高血压家族史：高血压家族史：有无与本人关系与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属现测血压现测血压左侧：收缩压收缩压SBPSBP (mmHg)/舒张压舒张压DBPDBP (mmHg)右侧：收缩压收缩压SBPSBP (mmHg)/舒张压舒张压DBPDBP (mmHg)2 2 脑卒中家族史脑卒中家族史：无有与本人关系与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属3.3.血脂异常：血脂异常：有无未知 甘油三脂2.26mmol/l,或总胆固醇，或低密度脂蛋白胆固醇LDL，或高密度脂蛋白胆固醇HDL
4、4.4.糖尿病糖尿病：无 有口服药物口服药物磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：糖尿病家族史：有无与本人关系与本人关系 父亲母亲双亲兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女5.5.心房颤抖心房颤抖房颤：无有药物冠心病家族史：冠心病家族史：有无与本人关系与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属6.6.吸烟史吸烟史：无已戒有日均吸烟支烟龄年7.7.明显超重或肥胖明显超重或肥胖BMIBMI26kg/26kg/：否是身高身高：cm体重体重：kg腹围：腹围：cm8.8.运动缺乏或轻体
5、力劳动者：运动缺乏或轻体力劳动者：是否运动次数3次/周且30分钟/次;参与工农业劳动视为有运动9.9.既往脑卒中既往脑卒中：无有 既往短暂性脑缺血发作既往短暂性脑缺血发作TIATIA:无有初筛结果系统生成：初筛结果系统生成：风险分级：风险分级：脑卒中TIA3高危中危低危危险标识：危险标识：管理分级：管理分级：强化管理标准化管理健康管理备注：有无其他病史备注：有无其他病史无有饮饮 酒酒情情 况况无偶尔经常每天酒龄年饮饮 食食习习 惯惯荤素荤素结合嗜盐嗜油嗜糖A A型型性性 格格是否语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等三公共信息检查时间：检查时间：当前日期机构类型：机构类型：基地医院社区或乡镇医
6、院1.1.血脂异常：血脂异常：有无未知 甘油三脂2.26mmol/l,或总胆固醇，或低密度脂蛋白胆固醇LDL4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL确诊年数确诊年数：半年以内1年左右(6-12月)大约年按整数计异常类型可多项选择：异常类型可多项选择：总胆固醇高甘油三酯高低密度脂蛋白胆固醇高高密度脂蛋白胆固醇高2.2.吸烟史吸烟史：有无已戒日均吸烟支烟龄年假设已戒烟，戒烟史年按整数计,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖明显超重或肥胖BMIBMI26kg/26kg/：否是4、身高身高：cm体重体重：kg BMI 1818-2424-2828-30 30腹围：腹围：cm腰围腰围:_
7、cmcm臀围臀围:_cmcm5、运动缺乏或轻体力劳动者：运动缺乏或轻体力劳动者：是否运动次数3 次/周且30 分钟/次;参与工农业劳动视为有运动6 6、慢性肾病：、慢性肾病：无有 确诊年数确诊年数：半年以内1年左右(6-12月)大约年按整数计7.7.饮酒：饮酒：无有饮酒史：大约年按整数计偶尔饮经常大量饮酒 高度白酒50度,3次/周，2两/次8 8、膳食习惯、膳食习惯:口味偏咸口味偏油吃蔬菜：吃蔬菜：5天/周2天/周9 9、吃水果：吃水果：3天/周很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：喝牛奶或酸奶：200ml/天且5天周很少或偶尔喝10、脉搏脉搏:_(次次/分分)收缩压收缩压:_(mmHg)(mmHg)舒张
8、压舒张压_(mmHg)(mmHg)1111、心脏听诊、心脏听诊:心率心率整齐不齐无12、辅助检查：空腹血糖空腹血糖GLUGLU mmol/L 标识：标识：正常血糖测量频率：血糖测量频率：3次/周1-2次/周1-2次/月不规律测量未测糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1c(HbA1c(糖尿病人必做糖尿病人必做)：%标识：标识：正常餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 mmol/L标识：标识：正常血钾血钾 mmol/L标识：标识：正常尿酸尿酸 umol/L/h标识：标识：正常甘油三酯甘油三酯TGTG mmol/L 标识：标识：正常总胆固醇总胆固醇TCHOTCHO mmol/L标识：标识：正常低密度脂蛋白胆固
9、醇低密度脂蛋白胆固醇LDL-CLDL-C mmol/L标识：标识：正常高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C mmol/L标识：标识：正常同型半胱氨酸同型半胱氨酸HCYHCY有条件地区开展有条件地区开展 mmol/L标识：标识：正常1313、心电图心脏听诊有心律不齐者必做项目心电图心脏听诊有心律不齐者必做项目检查时间：检查时间：当前日期检查机构检查机构:基地医院社区或乡镇医院检查结果：检查结果：未见异常房颤缺血性改变左心室肥厚其他诊断,请详述_4 4、抗凝、抗凝:维生素K拮抗剂华法林增加抗凝血酶活性普通肝素水蛭低分子肝素凝血因子抑制剂达比加群其他5 5、抗血小板、抗血小板:环
10、氧化酶1抑制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂氯吡格雷抑制血小板磷酸二酯酶双嘧达莫西洛他唑其他6 6、降同型半胱氨酸降同型半胱氨酸:叶酸VitB12VitB617、降脂降脂:降脂降脂:他汀类 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 血脂康贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他18、中药治疗中药治疗:中成药汤药19、其他药物：其他药物：其他药物患者生存状态患者生存状态生存状态：生存状态：死亡存活死亡时间：死亡时间：年月日死亡原因：死亡原因：脑卒中心血管病恶性肿瘤呼吸系统疾病损伤和中毒其他死亡原因四专科信息四专科信息一高血压一高血压1.11.1 高血压高血压血压140/90mmHg或正在服用降压药：无有确诊年数
11、确诊年数：半年以内1年左右(6-12月)大约年按整数计是否服用降压药是否服用降压药：无有1.2 高血压家族史：高血压家族史：有无与本人关系与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属1.3是否存在继发性高血压提示症状：是否存在继发性高血压提示症状：肾炎史贫血史肌无力发作性软瘫阵发性头痛心悸多汗1.41.4历史血压最高水平：收缩压历史血压最高水平：收缩压SBPmmHg/舒张压舒张压DBPmmHg平常血压：平常血压：左侧右侧收缩压收缩压SBPmmHg/舒张压舒张压DBPmmHg平常血压测量频率：平常血压测量频率：1次/周1-3次/周不规律测量未测现测血压现测血压左侧：收缩压收缩压SBPSBP (mmH
12、g)/舒张压舒张压DBPDBP (mmHg)右侧：收缩压收缩压SBPSBP (mmHg)/舒张压舒张压DBPDBP (mmHg)1.51.5 检查：肾素活性检查：肾素活性 ug/L标识：标识：正常血管紧张素血管紧张素 ug/L标识：标识：正常血管紧张素血管紧张素 ug/L标识：标识：正常醛固酮醛固酮 ng/ml标识：标识：正常甲功甲功 FT4 FT4 pmol/l pmol/l正常正常 FT3 FT3 pmol/L pmol/L正常正常 TSH TSH uIU/ml正常正常离子离子 K K mmol/L mmol/L正常正常 NA NA mmol/L mmol/L正常正常 CL CL mmol
13、/L mmol/L正常正常肾上腺肾上腺CTCT无异常无异常有异常有异常肾动脉狭窄肾动脉狭窄无异常无异常有异常有异常1.61.6 低盐饮食低盐饮食 无无有有1.71.7降压：降压：利尿药:吲达帕胺氢氯噻嗪螺内酯呋塞米其他钙拮抗剂：苯磺酸氨氯地平片(络活喜)马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁)苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)国产氨氯地平维拉帕米拜新同国产硝苯地平普通片国产硝苯地平缓释片国产硝苯地平控释片波依定国产非洛地平其他 受体阻滞剂：特拉唑嗪其他受体阻滞剂：阿替洛尔酒石酸美托洛尔倍他乐克拉贝洛尔琥珀酸美托洛尔倍他乐克缓释片普萘洛尔比索洛尔其他ARB:坎地沙坦厄贝沙坦替米沙坦缬沙坦其他ACEI:依那普利卡
14、托普利贝那普利 其他复合制剂其他1.81.8 药物不良反应：药物不良反应：无有(如有不良反应请选择):低血钾高尿酸血症高钙血症高血糖高脂血症面部潮红头痛心率增快踝部水肿牙龈增生支气管哮喘干咳、咽痒高血钾白细胞减少低血糖体位性低血糖其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：本次随访周期内因高血压住院或急诊：是否发病时间发病时间1 1：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式高血压相关检查：高血压相关检查：外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征发病时间发病时间2 2：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其
15、他诊疗方式高血压相关检查：高血压相关检查：外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常 睡眠呼吸暂停综合征发病时间发病时间3 3：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式高血压相关检查：高血压相关检查：外周血管病痛风支气管哮喘性功能异常睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增以下疾病诊断：本次随访周期内是否新增以下疾病诊断：房颤：房颤：有无糖尿病：糖尿病：无有 接受降糖治疗未接受降糖治疗二脑卒中二脑卒中脑卒中家族史脑卒中家族史：无有与本人关系与本人关系 父母子女 兄弟姐妹 其他亲属既往脑卒中既往脑卒中：无有既往短暂性脑缺血发作既往短暂性脑缺血发作TIATIA:无
16、有初筛结果系统生成：初筛结果系统生成：风险分级：风险分级：脑卒中TIAn3高危中危低危危险标识：危险标识：管理分级：管理分级：强化管理标准化管理健康管理2.2 颈部血管超声颈部血管超声检查时间检查时间:执行时间检查机构检查机构:基地医院社区或乡镇医院检查结果检查结果:全部正常任一部位有异常(可多项选择可多项选择)异常类型异常类型异常项目异常项目责任病灶部位责任病灶部位内膜内膜IMTIMT增厚增厚(IMT(IMT1.0mm)1.0mm)左侧颈总右侧颈总斑块斑块数量数量无(n=0)单发(n=1)多发(n=2)形态规则否形态规则否左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内溃溃疡疡左侧颈总左侧窦
17、部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内回回声声 1=1=强回声强回声左侧颈总:12342=2=中等回声中等回声左侧窦部:12343=3=低回声低回声左侧颈内:12344=4=混合回声混合回声)右侧颈总:1234右侧窦部:1234右侧颈内:1234狭窄或闭塞狭窄或闭塞狭窄率狭窄率 0=0=无狭无狭;左侧颈总:012341=1%-49%1=1%-49%左侧窦部:012342=50%-69%2=50%-69%左侧颈内:012343=70%-99%3=70%-99%右侧颈总:012344=4=闭塞闭塞)右侧窦部:01234右侧颈内:01234支架术支架术(CAS)(CAS)术后术后:年年月月日日 左侧颈总
18、左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内支架术支架术狭窄率狭窄率(0=(0=无狭无狭;左侧颈总:01234后再狭窄后再狭窄1=1%-49%1=1%-49%左侧窦部:012342=50%-69%2=50%-69%左侧颈内:012343=70%-99%3=70%-99%右侧颈总:012344=4=闭塞闭塞)右侧窦部:01234右侧颈内:01234内膜剥脱术内膜剥脱术(CEA)(CEA)术后术后:年年月月日日左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内 CEA CEA术后再狭窄术后再狭窄狭窄率狭窄率(0=(0=无狭无狭;左侧颈总:012341=1%-49%1=1%-49%左侧窦部:012342=
19、50%-69%2=50%-69%左侧颈内:012343=70%-99%3=70%-99%右侧颈总:012344=4=闭塞闭塞)右侧窦部:01234右侧颈内:012342.3mRS2.3mRS评分改进评分改进RanKinRanKin量表，仅脑卒中患者需要填写量表，仅脑卒中患者需要填写评估时间：评估时间：当前日期第第评分评分评估机构评估机构:基地医院社区或乡镇医院选项选项评分值评分值完全无症状 0尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活 1轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活 2中度残疾,需部分帮助,但能独立行走 3重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足
20、自身日常生活需要 4严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5mRSmRS得分得分:本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：是否发病时间发病时间1 1：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式出院诊断：出院诊断：脑梗死心源性非心源性 TIA(短暂性脑缺血发作)脑出血蛛网膜下腔出血发病时间发病时间2 2：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式出院诊断：出院诊断：脑梗死心源性非心源性 TIA(短暂性脑缺血发作)脑出血蛛网膜下腔出血发病时间发病时间3 3：
21、年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗他诊疗方式出院诊断：出院诊断：脑梗死心源性非心源性 TIA(短暂性脑缺血发作)脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：是否接受康复治疗的地点：接受康复治疗的地点：三级医院二级医院社区医院家里其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：本次随访周期内因心脏病住院或急诊：是否发病时间发病时间1 1：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式2.2.5颈动脉超声颈动脉超声3 3月、月、6 6月不用随访月不用随访本次随访或最近一次测量：检查时间本次
22、随访或最近一次测量：检查时间:执行时间检查结果检查结果:全部正常任一部位有异常(可多项选择)异常类型异常类型异常项目异常项目责任病灶部位责任病灶部位内膜内膜IMTIMT增厚增厚(IMT(IMT1.0mm)1.0mm)左侧颈总右侧颈总斑块斑块数量数量无(n=0)单发(n=1)多发(n=2)形态规则否形态规则否左侧颈总左侧窦部左侧颈内溃疡溃疡回声回声(1=(1=强回声强回声2=2=中等回声中等回声3=3=低回声低回声4=4=混合回声混合回声)狭窄或闭塞狭窄或闭塞狭窄率狭窄率(0=(0=无狭无狭;1=1%-49%1=1%-49%2=50%-69%2=50%-69%3=70%-99%3=70%-99%
23、4=4=闭塞闭塞)支架术支架术(CAS)(CAS)术后术后:年年月月日日支架术后再狭窄支架术后再狭窄狭窄率狭窄率(0=(0=无狭无狭;1=1%-49%1=1%-49%2=50%-69%2=50%-69%3=70%-99%3=70%-99%右侧颈总右侧窦部右侧颈内左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内左侧颈总:1234左侧窦部:1234左侧颈内:1234右侧颈总:1234右侧窦部:1234右侧颈内:1234左侧颈总:01234左侧窦部:01234左侧颈内:01234右侧颈总:01234右侧窦部:01234右侧颈内:01234左侧颈总左侧窦部左侧颈内右侧颈总右侧窦部右侧颈内左侧颈总:01
24、234左侧窦部:01234左侧颈内:01234右侧颈总:012344=4=闭塞闭塞)右侧窦部:01234右侧颈内:01234内膜剥脱术内膜剥脱术(CEA)(CEA)术后术后:年年月月日日左侧颈总左侧窦部左侧右侧颈总右侧窦部右侧颈内CEACEA术后再狭窄术后再狭窄狭窄率狭窄率(0=(0=无狭无狭;左侧颈总:012341=1%-49%1=1%-49%左侧窦部:012342=50%-69%2=50%-69%左侧颈内:012343=70%-99%3=70%-99%右侧颈总:012344=4=闭塞闭塞)右侧窦部:01234右侧颈内:01234三糖尿病三糖尿病3.1.3.1.糖尿病糖尿病：有无患病时间月年
25、；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数确诊年数：半年以内1年左右(6-12月)大约年按整数计 3.2糖尿病家族史：糖尿病家族史：有无与本人关系：与本人关系：父亲母亲双亲兄弟、姐妹姨、舅外祖父、外祖母叔、伯、姑祖父、祖母子女3.3糖尿病类型糖尿病类型1 型糖尿病2 行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.43.4 饮食量饮食量 主食碳水化合物主食碳水化合物两/日 蔬菜斤/日肉除去鱼肉 两/日水果两/日3.53.5 医院复诊医院复诊次/月次/季次/年血糖仪血糖仪有无3.73.7 血糖监测血糖监测次/日次/周次/月3.83.8近期血糖近期血糖空腹血糖mmol/l非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白
26、近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间糖化血红蛋白检测时间3 个月6 个月1 年1 年以上眼底检查时间眼底检查时间6 个月1 年1 年以上3.93.9是否服用降糖药是否服用降糖药：无有降糖降糖:磺脲类格列奈类-糖苷酶抑制剂类双胍类格列酮类胰岛素其他是-胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症并发症大血管心血管-冠心病高血压脑血管病-脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖是否经常出现低血糖否是-次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症目前是否存在急性并发症否是四四冠心病冠心病心房颤抖心房
27、颤抖房颤：有无其他心脏病可多项选择：其他心脏病可多项选择：无有冠心病风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变)心肌病其他类型心脏病冠心病可多项选择：冠心病可多项选择：无有 与本人关系：与本人关系：父母 子女 兄弟姐妹 其他亲属心脏病类型：心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛心力衰竭心律失常,类型其他发病时间发病时间2 2：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式心脏病类型：心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛心力衰竭心律失常,类型其他发病时间发病时间3 3：年月入院方式：入院方式：急诊住院门诊住院其
28、他医疗机构转诊入院门急诊治疗其他诊疗方式心脏病类型：心脏病类型：ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不稳定性心绞痛心力衰竭心律失常,类型其他诊疗方式患者编号患者编号：随访时间随访时间：年月日随访方式随访方式：1=面对面2=冠心病管理类型冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)；4=4=陈旧性心梗(OMI)OMI)；5=其他类型1.体力活动水平是否下降？0=无下降1=下降2.对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3.是否出现新的伴随疾病？0=否1=是4.心绞痛发作的频率或严重程度是
29、否加重？0=没有加重1=加重5.阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6.氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7.华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8.阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9.调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10.ACE抑制剂或 ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药
30、3=自行停药4=无医嘱4.84.8 冠脉造影后的病变：冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2 支或 2 支以上的病变血管病变：左主干，前降支，盘旋支，右冠脉病变类型：A 型 B1 型 B2 型 C 型信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；.您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟.最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1=变淡.最近您饮食中的油和脂肪与以
31、前相比：1=减少2=没有变化3=增加.最近您体力活动的状况与以前相比1=减少2=没有变化3=增加.最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱2=部分按照医嘱3=没按照医嘱4=自行停药.体重公斤.血压：SBPmmHgDBPmmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1=达标.脉搏：次/分钟.浮肿0=无1=有.最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上.血脂血脂最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上检查结果TCTGLDL-CHDL-C5.35.3 血糖血糖最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上血糖值5.33 最
32、近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上糖化血红蛋白值5.4.5.4.肾功能肾功能最近一次测肾功能时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比5.55.5 肝功能肝功能最近一次测肝功能时间1=三个月内2=半年内3=1 年内4=1 年以上检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.65.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验平板运动3=核素心肌负荷显像4=CT 冠脉造影5=冠状动脉造影最近 1 年是否出现以下情况：急性冠脉综合征0=否1=是年月5.7.2PCI0=否1=是年月5.7.3ABG0=否1=是年月对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析