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1、ACS讲课,Timing is everything 时间就是心肌，时间就是生命！,80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高（acs）,ACS的由来,是以冠状动脉中样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，引起急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征（ACS）。 临床上根据心电图和心肌标志物分为三种类型： 不稳定型心绞痛（UA） Non-QMI（非ST段抬高MI） QMI（ST段抬高MI）,急性冠脉综合症的定义,NSTEACS NTSEMI UI STEACS STEMI,ACS临床分型,血栓学说 不稳定斑块破裂 血小板激活、聚集
2、凝血酶激活与纤维蛋白结合 红细胞尾巴,ACS发病机制,斑块破裂即可激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主白色血栓。 形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。,ACS发病机制,ACS发病机制,高血压病 糖尿病 高脂血症 肥胖 抽烟,斑块破裂的有关因素,共同的病理生理改变，即斑块破裂导致血栓形成 UA斑块破裂不广泛，堵塞性血栓形成为短暂性的，
3、而以血管痉挛为主 Non-QMI斑块破裂较广泛，较长时间的堵塞性血栓形成 QMI完全的、更持续的血栓形成,ACS病理生理特点,最重要的是快速识别需要立即进行再灌注治疗的AMI病人，一旦诊断AMI，应按照AMI治疗指南进行治疗。 快速识别其他潜在的可能导致猝死的原因,ACS病人的早期识别,临床表现 既往史 发作时ECG 运动试验 超声心动图 生化检查（CK、CK-MB、TnI）,ACS病人的早期识别,1、典型缺血性心脏疼痛： 静息性AP（大于20min） 新近发生严重AP（发病时间2月以内） 恶化性AP 2、不典型： 静息性疼痛 上腹痛 初发的消化不良 胸部刺痛（22%） 逐渐加重呼吸困难 胸部
4、触痛（7%）,ACS临床表现,目的：排除非心源性胸痛，非缺血性心脏病（心包炎、瓣膜疾病），心外原因（气胸） 可无阳性表现 奔马律、肺底湿罗音表示左室功能不良，为高危病人 低血压、短暂的二尖瓣返流均预示预后不良,ACS临床表现-体检,静息ECG诊断ACS关键 如何做ECG 发作/症状时做ECG 症状消失时再做ECG 与过去ECG作对照 从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等,ACS的ECG表现,如何分析ECG： ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST抬高大于1mm（胸导大于2mm）提示CA闭塞导致透壁性缺血 持续ST抬高 MI进展标志 短暂ST抬高 变异性AP特征 ECG
5、正常，但症状可疑不能排除ACS（5%） T波改变：胸前导联“冠状T”,ACS的ECG表现,ST动态压低 可导致MI ST段压低的幅度越明显，预后越差 广泛ST改变，如前壁+下壁的ST段压低，则提示三支病变或左主干病变 前壁冠状T波提示LAD高度狭窄 LBBB或OMI伴左心功能不全，不管有无多支病变，均预示预后不良,ACS的ECG表现,适应症：AP发作停止24-48H 静息ECG稳定 要求：运动后HR达100-120次/分负荷量 意义：低运动负荷试验耐受良好者，预后好；很轻运动即诱发严重缺血，有深、广泛而持续的ST段压低的病人预示将来心脏事件发生的高危险，今早进行血运重建,ACS病人的运动试验,
6、阳性者有助于诊断，正常者不能排除诊断 LVEF小于40%、明显的二尖瓣返流、节段性室壁运动异常均提示预后不良,ACS病人的超声心动图,在UA中约有30-50%的病人TnT或TnI升高 AMI发病3-4h后cTnT/cTnI升高持续1-2W UCAD发病后3-4h cTnT/cTnI升高峰值12-24h持续增高4-5d cTnI特异性大于cTnT,肌钙蛋白,评估有助于： 1、选择治疗场所（CCU、病房、门诊） 2、治疗方法（抗血小板、血运重建） 3、评估病人预后,ACS危险分层,治疗原则： 1、诊断ACS，收入CCU，2-3天，经危险分层和积极内科治疗后，把患者分类： 高危者早期积极作CAG和P
7、TCA，不主张所有ACS患者一律做PTCA 低危者转入普通病房 稳定后出院，门诊随访 2、严格适用溶栓药物,ACS的治疗,治疗原则： 尽快、充分、持续开通“罪犯”血管(一般6小时内) 挽救心肌、挽救生命 时间就是心肌，时间就是生命,STEMI的治疗,一般处理： 吸氧，持续心电、血压监测 建立静脉通路，除颤仪床旁备用 卧位休息 充分镇静：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分钟追加1次，吗啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg静注，必要时重复 保持大便通畅 饮食少量多餐，清淡为主,STEMI的治疗,抗血小板： 1、迅速开始血小板治疗，阿司匹林、氯吡格雷 2、静脉适用血小板Gpb/a受体拮抗剂,ST
8、EMI的治疗,抗心肌缺血治疗： 1、硝酸酯类：扩张外周血管、降低室壁张力减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用。如硝酸甘油、爱倍、异舒吉 2、B-受体阻滞剂：减慢心率、降低心肌收缩力减少心肌耗氧，降低交感神经兴奋。如倍他乐克、比索洛尔 3、钙离子拮抗剂：少用，只有B受体阻滞剂禁忌而治疗后仍有顽固缺血者,STEMI的治疗,ACEI的应用： 适用于ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF小于40%）时 EF小于40%者长期应用，EF大于50%，无心衰表现，4-6周后可停用,STEMI的治疗,调脂药物 全面降脂 改善内皮功能 减少炎症反应 稳定斑块 抑制脂质氧化 改善糖耐量 减少血小板聚集,STEM
9、I的治疗,再灌注治疗 溶栓治疗 PTCA CABG,STEMI的治疗,溶栓治疗： 适应症 类： ST段在两个或两个以上相邻导联抬高0.1mv以上，时间小于12小时，年龄小于75岁 伴有束支传导阻滞或既往有MI病史 a类： ST段抬高，年龄大于等于75岁,STEMI的治疗-再灌注治疗,转运时间及发作时间决定再灌注方式 转运时间60分钟: 溶栓 转运时间3060分钟: 若发作时间3小时:PCI 就诊时间至球囊时间90分钟者: PCI优势尽失,溶栓疗法方案 尿激酶 Rt-PA,STEMI的治疗-再灌注治疗,ST段2小时内或其间每半小时下降50 胸痛2小时缓解70以上 2小时内出现再灌注心律失常伴低血压 酶峰提前：CKMB14小时；CK16小时,溶栓再通临床标准,PTCA 在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生小于等于12小时，或症状持续存在大于12小时，有症状仍急诊PCI 溶栓未成功者，可急诊行补救PCI,STEMI的治疗-再灌注治疗,CABG 严重左主干病变 三支病变 双支病变伴有左前降支近段病变,STEMI的治疗-再灌注治疗,