机关事业单位工作人员病退鉴定表_范本.doc

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机关事业单位工作人员病退鉴定表姓 名出生年月贴小二寸照片性 别身份证号 码单位名称单位类别单位联系人及电话被鉴定人联系电话申请鉴定伤病名称1. 2. 3. 用人单位意 见 （公章） 年 月 日主管部门意 见 （公章） 年 月 日市劳动能力鉴定机构 受理意见 （公章） 年 月 日注：1、无主管部门的可不签署意见；2、如申报以下疾病者，在内打“”并填写医疗机构名称和病历号，癌症；尿毒症；精神疾病； 医疗机构名称： 病历号： 查体所见及辅助检查结果：鉴定专家意 见劳动能力丧失程度为： （专家印鉴） 年 月 日市劳动能力鉴定委员会鉴定结论 （公章） 年 月 日注：用A4纸双面打印。